对子宫肌瘤两种微创剔除术比较的Meta分析

薛 娟，袁秀红，李红霞，王延明，张 弘

(1.陕西省延安大学附属医院，陕西 延安716000；2.陕西省神木县医院，陕西 神木719300)

对子宫肌瘤两种微创剔除术比较的Meta分析

薛 娟1，袁秀红1，李红霞1，王延明1，张 弘2

(1.陕西省延安大学附属医院，陕西 延安716000；2.陕西省神木县医院，陕西 神木719300)

目的 比较子宫肌瘤剔除手术经阴道术式与腹腔镜术式在术中和术后的临床结果，探讨子宫肌瘤剔除术微创手术方式的选择方法。方法 检索PubMed、EMbase、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献总库(CBM)、维普数据库(VIP)及万方数据库公开发表的阴式子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术比较的研究，采用RevMan 5.3软件进行数据分析。结果 有11篇文献共1 796例患者纳入研究，其中阴式子宫肌瘤剔除术组869例，腹腔镜子宫肌瘤剔除术组927例。Meta分析结果显示，与腹腔镜子宫肌瘤剔除术组比较，阴式子宫肌瘤剔除术组手术时间明显较短(MD=-13.90，95%CI：-23.44～-4.37，P=0.004)；手术出血量较少，但无显著性差异(MD=-19.04，95%CI：-39.93～1.85，P=0.07)；肛门排气时间较早，也无显著性差异(MD=-1.57，95%CI：-3.90～0.77，P=0.19)；两组在术后病率(OR=0.95，95%CI：0.64～1.39，P=0.78)及术后住院时间(MD=-0.20，95%CI：-0.66～0.27，P=0.41)差异均无统计学意义。结论 阴式或腹腔镜子宫肌瘤剔除术均为微创术式，两者均具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。阴式子宫肌瘤剔除术是一种既高效又经济的手术方法，适用于大部分子宫肌瘤剔除手术；但由于纳入研究的质量较低以及缺乏类似复发和怀孕情况的远期疗效，因此该篇Meta分析还不足以得出一个准确的结论。

子宫肌瘤；经阴道子宫肌瘤剔除术；腹腔镜子宫肌瘤剔除术；Meta分析

子宫肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结蹄组织组成，常见于30～50岁妇女，据统计，至少有20%～30%的育龄妇女有子宫肌瘤[1]。药物治疗效果不甚理想，多数患者最终需要手术治疗[2]。传统的子宫肌瘤切除术是一种开腹手术，对于患者而言，创伤较大，术后留有较大疤痕。近年来，随着医学技术的进步和微创理念的普及，子宫肌瘤的手术也不再需要开腹手术，以阴式和腹腔镜手术为代表的微创手术日益受到妇产科学同行们的重视，但两者各自亦有优缺点，临床应用时应有所选择。本研究通过文献检索，对国内11个有关阴式子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术比较研究的结果进行Meta分析，探讨两种手术方式的临床效果，以期为妇科医生选择子宫肌瘤剔除手术方式提供临床证据。

桑烟是突然散去的，向着四周，如轰然坍塌的水塔，很快便消散在了山风中。青辰望向塔内，铜盘内的桑料已然熄灭，白玉骸骨一如先前那般跪坐着。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

使用Barthel指数评价表和Fugl-Meyer评分,分别比较两组患者在护理前后的患肢活动能力和日常生活能力,评分越高说明患者的恢复情况越好[3],和患者的生活质量、护理服务满意度。

纳入经阴道和腹腔镜手术对比治疗子宫肌瘤的临床对照试验，无论是否随机，是否采用盲法，不限语种，研究对象基线可比，测量指标包括手术操作时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后病率及住院天数。

1.2 检索范围及检索策略

检索范围包括：EMBASE，PubMed，Web of science(SCI)，中国生物医学文献数据库(CBM)，维普期刊全文数据库(VIP)，万方数字化期刊全文数据库，中国学术期刊全文数据库(CNKI)。所用中文检索词为“子宫肌瘤剔除术”“经阴道”“阴式”“腹腔镜术”“子宫肌瘤”，英文检索词为“vaginal myomectomy”“laparoscopy”“myomectomy”，检索词根据具体数据库调整。检索时间为2004至2014年。

1.3 资料筛选与质量评价

元代黄公望又有了关于“远”的第三种看法：“山论三远，从下相连不断谓之平远；从近隔开相对谓之阔远；从山外远景谓之高远”[2]302。黄公望更注重各物象在画纸上的位置在三远中有何不同。“三远”论看起来与现代透视学原理相近，这也正是现代人会以科学的透视法对它附和解释的缘故，但实际上它与现代透视学原理有着根本性的区别。现代透视学原理是说视觉效果随着观察者的改变而变化，两者息息相关。景物是客观存在的，而眼睛的位置变化会影响景物在视网膜上的呈现，进而影响景物在观察者大脑中的样子。

由两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否符合纳入标准；而后交叉核对，如有分歧则通过讨论解决或由第3位研究者决定其是否纳入。

按照入选文献报道的数据绘制漏斗图，见图7～图11。结果显示：手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后病率、住院时间的漏斗图对称性均较差，呈现一定的偏倚性，说明这些指标纳入的文献均存在一定的发表性偏移，但因为术后病率入选的文献数量较少，只有6篇，所以据此做出的判断并不十分准确。

比较阴式和腹腔镜手术的操作时间，各研究间有统计学异质性(P<0.00001，I2=96%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，阴式子宫肌瘤剔除术的手术时间明显短于腹腔镜手术，差异有统计学意义(MD=-13.90，95%CI：-23.44～-4.37，P=0.004)，可知腹腔镜手术的术中出血量合并均值比阴式术组多19.04mL，见图2。

采用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均数差(MD)，计数资料采用比值比(OR)为统计量；各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性时(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性(P<0.1，I2>50%)，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若两个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。当异质性源于低质量研究时，进行敏感性分析。如两组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。潜在的发表偏倚采用倒漏斗图形进行分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况及质量评价

再次，我国刑法第285条第二款规定的非法控制计算机信息系统罪与《公约》规定的非法干扰计算机系统罪相比，“干扰”所涵盖的行为种类又多于“控制”。

本研究共检索到相关文献2 869篇，通过阅读文章题目和摘要，根据纳入标准最后筛选出文献11篇[5-15]，其中英文0篇，中文11篇[5-15]，文献筛选流程图见图1。本次共1 796例患者，腹腔镜组927例，经阴道组869例。纳入文献的基本情况及质量评价结果见表1。

在工程设计中不仅要进行工程规划投资，同时还要专门为后期维护建立预算。水利工程在实际运行过程中经常会有一些问题发生，如果等到问题出现之后再组织人力、物力进行抢修，可能会造成非常大的损失，因此，应该在项目规划之前即为后期养护做好预算，深入了解当地环境、气候等因素可能会对工程造成的不利影响，并预计到可能会出现哪些问题。如果可以在问题发生之前解决好，那么不仅可以为工程正常运行提供保证，同时也能为国家节省大量资源。

表1 纳入文献的一般情况及质量评价

图1 文献筛选流程图

Fig.1 Flow chart of literature filtering

2.2 Meta分析结果

在11个研究[5-15]中比较了手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后病率、住院时间，结果如下。

2.2.1 关于手术时间

1.4 统计学方法

比较了阴式和腹腔镜术的术后病率，各研究间无统计学异质性(P=0.60，I2=0%)，采用固定效应量模型进行Meta分析，结果显示，两组术后病率差异无统计学意义(OR=0.95，95%CI：0.64～1.39，P=0.78)，见图5。

比较阴式和腹腔镜手术的术中出血量，各研究间存在统计学异质性(P<0.00001，I2=96%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，阴式子宫肌瘤剔除术的术中出血量明显少于腹腔镜手术，差异有统计学意义(MD=-19.04，95%CI：-39.93～1.85，P=0.07)，见图3。

多年来，虽然山区群众种植核桃的积极性高，但由于重栽轻管、管理粗放，缺乏科学的管理技术。加之山区社会综合发展水平不高，经济基础薄弱、农村外出务工人员增多，农村劳动力减少，农民文化技术素质低、资金投入严重不足等因素阻碍了核桃产业发展。

2.2.3 关于术后排气时间

比较阴式和腹腔镜手术的术后排气时间，各研究间统计学异质性较大(P<0.00001，I2=92%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，阴式子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术在术后肛门排气时间方面差异不大，差异无统计学意义(MD=-1.57，95%CI：-3.90～0.77，P=0.19)，可知阴式组仅比腹腔镜组平均早1.57h，见图4。

比较阴式和腹腔镜术的术后住院时间，各研究间统计学异质性较大(P<0.00001，I2=96%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，阴式子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术在术后住院时间方面差异不大，差异无统计学意义(MD=-0.20，95%CI：-0.66～-0.27，P=0.41)，可知阴式组出院稍早于腹腔镜组0.2d，见图6。

2.2.2 关于术中出血量

2.2.5 关于住院时间

2.2.4 关于术后病率

图2 两种术式手术时间比较的森林图

Fig.2 Forest plot for comparison of operation duration between two surgical methods

图3 两种术式术中出血量比较的森林图

图4 两种术式术后肛门排气时间比较的森林图

图5 两种术式术后病率比较的森林图

图6 两种术式术后住院时间比较的森林图

2.3 发表偏倚评估

除了海内外展商静态和动态的全方位展示之外，主办方将围绕乡村振兴大背景下行业普遍关心的热点话题，三产融合高效推进的成功案例，以及绿色农业、循环经济等核心议题策划多场同期活动。

采用Jadad质量评价标准(JS)[3]对随机对照试验研究文献进行质量评价：评分范围为0～5分，2～5分视为质量合格研究且纳入Meta分析；采用Newcastle Ottawa质量评价标准(NOS)[4]对回顾性研究文献进行质量评价：评分范围为0～10分，≥5分视为高质量研究并且纳入Meta分析。

图7 手术时间漏斗图

Fig.7 Funnel plot of surgical duration

图8 术中出血量漏斗图

Fig.8 Funnel plot of intraoperative blood loss

图9 术后排气时间漏斗图

图10 术后病率漏斗图

Fig.10 Funnel plot of postoperative morbidity

图11 住院时间漏斗图

Fig.11 Funnel plot of hospital stay

3 讨论

3.1 两种术式的Meta结果分析

本文纳入了5篇[5，7-8，13]随机性、6篇回顾性[6，9-12，14]的关于经阴道和腹腔镜子宫肌瘤剔除手术的病例-对照研究，研究结果显示，腹腔镜手术时间明显长于经阴道术式(P=0.004，MD=-13.90)，这主要是由于腹腔镜手术较阴式手术操作较为繁琐，需要多个操作孔穿刺和准备气腹[15]。腹腔镜手术的术中出血量合并均值比阴式术组多19.04mL，但差异无统计学意义(P=0.07)。术后肛门排气时间合并数值比较差异也无统计学意义(P=0.19)，但阴式组比腹腔镜组平均早1.57h，可能与阴式组对腹腔脏器干扰较小有关[16]。术后病率方面两组术式差异不大(P=0.78)，应该是术者在经阴道手术中重视手术消毒及无菌操作规范的结果[17]。在术后住院时间比较中，阴式组出院稍早于腹腔镜组0.2d，同样差异无统计学意义(P=0.41)。

从上所见，相比于腹腔镜手术，阴式子宫肌瘤剔除术手术时间短，术中患者出血少，对腹腔脏器干扰小，术后病率并未明显增加，住院时间短，恢复快。此外，阴式手术利用阴道这一自然腔道进行手术，具有组织创伤小、腹壁无切口、术后疼痛轻、对手术仪器设备及耗材要求不高、医疗费用低等优点。但是，阴式手术也有其劣势的一面，手术视野小、操作困难、易损伤邻近脏器等，特别是伴有严重盆腔粘连时手术难以完成[18]。腹腔镜手术可通过镜头放大及气腹的形成使盆腔视野清晰，操作精确，甚至可发现盆腔病变或盆腔外病变，对有盆腔粘连、附件肿物的患者更适宜，手术效果较好[19]。

（1）菌种活化分别取适量乳杆菌菌株冻干菌粉接种于10 mL灭苗MRS肉汤培养基中，旋涡混匀于37℃在恒温培养箱中培养24 h得到一代菌悬液。按5%的接种量将一代菌悬液接种于MRS肉汤培养基中，37℃恒温培养24 h得二代菌悬液。重复上述步骤37℃恒湿培养18 h，进行第三次活化得到三代活化菌悬液，4℃冰箱储存备用。

3.2 文章的局限性

本系统评价仅纳入11个研究，临床随机对照试验(RCT)研究评分不高，且回顾性病例-对照研究占据多数，尚缺乏高质量的RCT临床试验。在手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及术后住院时间合并比较中出现较大异质性。此外，通过观察漏斗图，各观察指标均存在一定的发表偏移，可能会影响结论。因此，对研究结论应谨慎对待。

以上是对综合性商业体在房产税方面的影响因素及相对应的筹划思路提供参考。各不动产所在地的执行政策可能存在差异，需要根据当地的纳税环境和公司在进行商务谈判时的优越条件综合考虑，选择适合自身特点的筹划方式，实现合法合规的筹划目的。

3.3 结论

综上，阴式或腹腔镜子宫肌瘤剔除术均为微创术式，两者均具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，但同时两者的优缺点又各有不同，所以适应症也有所不同。如果经济条件允许，对有盆腔粘连、复杂性子宫肌瘤、合并附件肿物及未婚未育的患者适合选择腹腔镜子宫肌瘤剔除术；而经济条件差、壁间和较深部位的子宫肌瘤或宫颈前后壁肌瘤患者可选择阴式子宫肌瘤剔除术。阴道是通向腹腔的天然通道，在术者技巧熟练、把握好手术适应证的情况下，阴式子宫肌瘤剔除术是一种既高效又经济的手术方法，适用于大部分子宫肌瘤剔除手术[20]。但是，由于纳入研究的质量较低以及缺乏类似复发和怀孕情况这样的远期疗效，本研究Meta分析还不足以得出一个准确的结论。

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[专业责任编辑：张欣文]

Meta-analysis of the comparison between vaginal and laparoscopic myomectomy

XUE Juan1, YUAN Xiu-hong1, LI Hong-xia1, WANG Yan-ming1, ZHANG Hong2

(1.Yan’anUniversityAffiliatedHospital,ShaanxiYan’an716000,China; 2.ShenmuCountyHospital,ShaanxiShenmu719300,China)

Objective To investigate the best minimally invasive surgery of uterine fibroids by comparing the clinical intraoperative and postoperative results between vaginal myomectomy and laparoscopic myomectomy. Methods The published literatures comparing vaginal myomectomy with laparoscopic myomectomy were searched through PubMed, Embase, the Cochrane Library, CNKI, CBM, VIP, and WanFang Data. RevMan 5.3 software was used for data analysis. Results A total of 1 796 cases in 11 studies were pooled for analysis, including 869 cases accepting vaginal myomectomy and 927 cases undergoing laparoscopic myomectomy. Meta-analysis showed that compared with laparoscopic myomectomy, vaginal myomectomy was significantly shorter in operative duration [(MD=-13.90, 95%CI:(-23.44)-(-4.37),P=0.004)], and there was less bleeding during surgery but the difference was not significant [(MD=-19.04,95%CI:(-39.93)-(1.85),P=0.07)]. Anal exsufflation was earlier [(MD=-1.57,95%CI:(-3.90)-(0.77),P=0.19)] in vaginal myomectomy. The differences in postoperative morbidity (OR=0.95, 95%CI: 0.64-1.39,P=0.78) and hospitalization length [(MD=-0.20,95%CI:(-0.66)-(0.27),P=0.41)] were not significant. Conclusion Both vaginal myomectomy and laparoscopic myomectomy are minimally invasive surgery with characteristics of mild trauma, rapid recovery and short hospitalization length. Being efficient and economic, vaginal myomectomy is suitable for most of myomectomy. But because of low quality of included studies and lack of data on long-term therapeutic efficacy on recurrence and pregnancy, this Meta-analysis is not powerful to form an accurate conclusion.

uterine myoma；vaginal myomectomy；laparoscopic myomectomy；Meta-analysis

2014-12-03

薛 娟(1982-)，女，主治医师，主要从事生殖医学及妇产科常见病诊疗工作。

王延明，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.070

R711.74

A

1673-5293(2015)03-0595-05