经腹腔镜与开腹困难性子宫切除术的比较

潘晓华，凌 静，谭 洁，张晨霞

(江阴市人民医院妇科，江苏 江阴 214400)

经腹腔镜与开腹困难性子宫切除术的比较

潘晓华，凌 静，谭 洁，张晨霞

(江阴市人民医院妇科，江苏 江阴 214400)

目的 探讨困难性子宫切除的临床可行性及效果。方法 回顾性分析172例2012年5月至2014年5月在江阴市人民医院妇科进行的困难性子宫切除患者的临床资料，其中86例腹腔镜下行子宫切除术为观察组，86例开腹行子宫切除术为对照组，比较两组的手术效果。结果 观察组手术时间和术中出血量均显著高于对照组(t值分别为28.435、4.622，均P<0.05)。观察组肛门排气时间、住院时间均显著低于对照组(t值分别为5.091、6.360，均P<0.05)。两组副损伤发生率无统计学差异(χ2=1.854，P>0.05)。观察组腹部切口愈合不良、盆腔感染发生率均显著低于对照组(χ2值分别为4.720、5.150，均P<0.05)，且患者术后满意度显著高于对照组(χ2=5.212，P<0.05)。两组皮下气肿发生率无统计学差异(χ2=2.024，P>0.05)。结论 腹腔镜下行困难性子宫切除，与开腹行困难性子宫切除相比，具有创伤小、恢复快、住院时间短、患者满意度高等优点，可供困难性子宫切除时临床借鉴。

困难性子宫切除；腹腔镜；盆腔粘连；临床效果

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下全子宫切除(total laparoscopic hysterectomy,TLH)在妇科领域应用越来越多，有逐渐取代传统开腹手术的趋势[1]，但仍有部分手术中操作难度较大，风险性较大的手术，如子宫大于孕12周、子宫肌瘤位于阔韧带或者宫颈部位、子宫与周围组织粘连严重，尤其是道格拉斯窝封闭的全子宫切除术[2]。本院妇科自2010年开始开展腹腔镜下全子宫切除术以来，随着手术技术的成熟及手术技巧的掌握，逐步开展了腹腔镜下困难性子宫切除术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年5月至2014年5月在江阴市人民医院妇科进行的困难性子宫切除172例患者为研究对象。根据手术方法分为观察组和对照组。观察组86例，患者年龄46～65岁，平均年龄(50.02±4.10)岁，其中子宫大于孕16周而小于孕12周者25例，子宫特殊部位肌瘤10例(其中阔韧带肌瘤7例，宫颈肌瘤3例)，绝经后的宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)Ⅲ级，既往行宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)者20例，子宫与周围脏器严重粘连者31例(其中有剖宫产史25例)。盆腔粘连分级依据北京协和医院的盆腔粘连分级标准，各项评分在10分以上[3]。对照组86例，患者年龄43～68岁，平均年龄(49.85±5.72)岁，其中孕12周<子宫大小<孕16周者28例，子宫特殊部位肌瘤13例(其中阔韧带肌瘤8例，宫颈肌瘤5例)，绝经后的CINⅢ级LEEP术后15例，子宫与周围脏器严重粘连者30例(其中剖宫产史27例)。所有患者均有子宫切除指征，无再生育要求。术前常规行宫颈液基细胞学检查，有异常子宫出血者常规行诊断性刮宫术或宫颈活检排除宫颈、子宫内膜病变。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜下困难性子宫切除术方法

观察组86例患者采用腹腔镜手术(德国Stoze高清腹腔镜，气腹压力14mmHg)。患者麻醉成功后取膀胱截石位，阴道放置举宫器。第1穿刺孔位于脐窝上缘或以上(较大子宫可上移1～3cm)，置入腹腔镜镜头，下腹部取3个穿刺点，置入器械。取头低足高位，术中用双极电凝后剪断或者ligasure凝断双侧圆韧带，输卵管峡部和卵巢固有韧带(如需切除附件则切断漏斗韧带)。打开阔韧带前后叶及膀胱腹膜返折，下推膀胱至举宫杯下1.5cm，分别电凝剪断双侧子宫动静脉，术中充分暴露是手术成功的关键环节。各种困难性子宫切除具体方法如下：①宫颈肌瘤或较大的子宫峡部肌瘤：先经阴道宫颈注射6IU垂体后叶素后剥除肌瘤，再切除子宫，或者先凝断子宫动静脉后再剥除肌瘤，以减少子宫出血；②阔韧带肌瘤：先打开阔韧带前后叶，切除瘤体使宫体变小后再切除子宫；③盆腔重度粘连者：有剖宫产史膀胱与子宫粘连者，仔细分离粘连以暴露膀胱腹膜返折，单极电凝切开或剪开膀胱返折腹膜处的粘连，进入膀胱宫颈间隙后下推膀胱。子宫腺肌症患者子宫后壁与肠管致密粘连者，上举子宫，锐性分离肠管，如粘连致密时，可用超声刀或者电钩逐渐削出粘连肠管的子宫浆肌层，确保肠管完好无损。合并卵巢巧克力囊肿时，卵巢与盆侧壁、肠管粘连时，先用吸引器吸净卵巢巧克力液体，上提卵巢，用吸引器边吸引边分离卵巢与子宫及盆腔粘连；④宫颈萎缩无法放置举宫器者：可以置入简易举宫器，用纱布条置入阴了道穹窿部，围绕一圈， 尽量上推子宫，推开膀胱子宫返折腹膜；⑤子宫>12孕周者，存在子宫峡部暴露差，大子宫经阴道取出困难的问题。根据实际情况提高第一穿刺孔的位置，一般高于宫底3～4cm，可以充分显露手术视野便于操作。离断子宫血管后用子宫粉粹器直接旋切大部分子宫体，目测基本能够一次性从阴道取出，再按照常规处理主韧带、骶韧带后，环切阴道壁取出子宫。

1.2.2 开腹行困难性子宫切除术方法

对照组86例患者行开腹行困难性子宫切除术。麻醉成功后取平卧位，按传统子宫切除方法切除子宫，术中仔细分离粘连。若为宫颈肌瘤或比较大的子宫峡部肌瘤，可先经宫颈注射6IU垂体后叶素后剥除肌瘤，再切除子宫，或者先凝断子宫动静脉后再剥除肌瘤，以减少子宫出血。若为阔韧带肌瘤，可先打开阔韧带前后叶，切除瘤体使宫体变小后再切除子宫。

1.3 统计学方法

统计数据用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料用独立样本t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、大子宫、子宫特殊部位肌瘤、盆腔严重粘连、绝经后的CINⅢ级LEEP术后均无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：★指孕12周<子宫<孕16周大小。

2.2 两组手术时间及术中出血量比较

观察组手术时间和术中出血量均显著高于对照组(均P<0.05)，见表2。

Table 2 Comparison of operation duration and bleeding amount during operation between two groups

2.3 两组肛门排气时间、住院时间、副损伤发生率比较

观察组肛门排气时间、住院时间均显著低于对照组(均P<0.05)。观察组中有2例发生输尿管电灼伤，2例出现膀胱损伤，副损伤发生率为4.65%，而对照组仅1例发生输尿管损伤，副损伤发生率为1.16%，两组无统计学差异(P>0.05)，见表3。

组别例数(n)肛门排气时间(h)住院时间(d)副损伤发生观察组8623.72±6.675.57±1.174(4.65)对照组8636.65±7.788.14±1.641(1.16)t/χ25.0916.3601.854P0.0250.0130.173

2.4 两组术后并发症发生情况及术后患者满意度比较

观察组腹部切口愈合不良、盆腔感染发生率均显著低于对照组(均P<0.05)，且患者术后满意度显著高于对照组(P<0.05)。两组皮下气肿发生率无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生情况及术后患者满意度比较[n(%)]

Table 4 Comparison of postoperative complications and patient satisfaction degree after surgery between two groups [n(%)]

组别例数(n)腹部切口愈合不良盆腔感染皮下气肿术后患者满意度观察组861(1.16)02(2.33)80(93.02)对照组867(8.14)5(5.81)070(81.40)χ24.7205.1502.0245.212P0.0300.0230.1550.022

3 讨论

3.1 腹腔镜下困难性子宫切除术

近年来，腹腔镜下全子宫切除术在妇科临床已广泛开展，自2007年开展腹腔镜下全子宫切除以来，腹腔镜下全子宫切除术已成为我科的常规术式，但仍有部分手术难度较大，如子宫体积较大，影响术野暴露，宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤使膀胱、血管及输尿管的位置发生改变，盆腔重度粘连，直肠与子宫后壁致密粘连，宫旁组织增厚、水肿容易出血，有剖宫产史、宫颈萎缩患者导致分离膀胱宫颈或膀胱阴道间隙困难者，这些因素均使手术难度增大。但随着医师的腹腔镜手术技巧不断提高，以及腹腔镜手术器械的成熟，使86例腹腔镜下困难性子宫切除术均获得成功。

3.2 腹腔镜下与开腹困难性子宫切除术比较

自1989年Reich首次行腹腔镜子宫切除以来，各种术式逐渐推广并广泛应用于临床。近年来，随着微创技术的发展，国内亦有很多医院开展腹腔镜下困难性子宫切除术[4-7]。本研究结果显示，与开腹困难性子宫切除术相比，腹腔镜下困难性子宫切除术术后肛门排气时间、平均住院时间均显著低于开腹手术(均P<0.05)。此外，腹腔镜下困难性子宫切除术组腹部切口愈合不良、盆腔感染发生率均显著低于对照组(均P<0.05)，而患者术后满意度显著高于对照组(P<0.05)，但手术时间和术中出血量均显著高于开腹组(均P<0.05)，提示腹腔镜手术具有创伤小、盆腔干扰小、术后恢复快、术后切口创伤小等优点[8-9]。

3.3 腹腔镜下困难性子宫切除的手术技巧及注意事项

3.3.1 大子宫患者腹腔镜下手术技巧

大子宫患者因子宫体积大，子宫与盆腔间隙小，手术操作困难，术中出血及副损伤增加。手术时第一个穿刺点位置一般高于宫底3～4cm[10]，便于暴露视野，术中尽量上举子宫离开盆腔，增加子宫与盆壁间的间隙，有研究表明采用先游离阻断宫旁血管，再处理宫旁组织，可减少出血及副损伤[11-12]。在离断子宫血管后用子宫粉粹器直接旋切大部分子宫体，目测基本能够一次性从阴道取出，再按照常规处理主韧带、骶韧带后，环切阴道壁取出子宫。避免了直接经阴道取子宫，耗时长，容易出现阴道裂伤，感染机率增加的缺点。本研究中25例患者中，均未出现严重的出血。有1例患者出现输尿管电灼伤，行开腹修复损伤输尿管，痊愈出院。

3.3.2 特殊部位子宫肌瘤腹腔镜下手术技巧

特殊部位子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤常使输尿管、膀胱、子宫血管的结构发生改变，如何避免这些脏器的损伤及出血是手术的关键。对于阔韧带肌瘤，打开阔韧带前后叶，在包膜内剥除肌瘤，仔细辨认血管、输尿管，防止血管及输尿管损伤。对于宫颈肌瘤或比较大的子宫峡部肌瘤，在离断圆韧带、附件、阔韧带后，先打开腹膜反折下推膀胱和直肠，经阴道宫颈注射6IU垂体后叶素后，于肌瘤突出处打开肌瘤包膜，在包膜内分离剥出肌瘤，仔细辨别输尿管位置后，再进一步手术。本研究中3例宫颈肌瘤均手术成功，无明显并发症，7例阔韧带肌瘤中，6例手术成功，1例患者出现输尿管电灼伤，经积极治疗后痊愈出院。

3.3.3 盆腔重度粘连腹腔镜下手术技巧

盆腔重度粘连患者应仔细分离粘连，看清解剖结构。本研究中有25例剖宫产患者，膀胱与子宫致密粘连，要找准间隙，从旁边的间隙向中间分离，粘连难以分开时，尽量向前举子宫，剪开膀胱腹膜返折，膀胱会相对下移，切忌用力牵拉造成膀胱撕裂和血管断裂[13]，本研究中的25例患者有2例为初始患者，出现膀胱损伤，行及时修补后痊愈。有4例腺肌症患者，直肠与子宫致密粘连时，难以分离，尽量上举子宫，下压直肠，可以用超声刀剔除粘连部位的子宫浆膜[14]。本研究中有2例患者为老年患者，宫腔积脓伴穿孔，子宫与肠管包裹粘连，小心仔细分离粘连，因组织充血水肿，质地较脆，操作时动作要轻柔，紧贴子宫操作，2例患者均未出现严重副损伤。最后，对于宫颈萎缩患者，术中无法放置举宫器，无法推开膀胱和宫旁组织，容易损伤血管、膀胱及输尿管，采用置入简易举宫器，用纱布条置入阴道穹窿部，围绕一圈，尽量上推子宫，推开膀胱子宫返折腹膜；若宫颈管粘连无法放置简易举宫器患者，可采用放置注射器，上顶子宫，暴露视野，本研究中有20例绝经后的CINⅢ级、LEEP术后患者，采用此两种方法暴露视野，均手术成功，无严重并发症发生。

3.4 副损伤的检查及处理

腹腔镜下困难性子宫切除中应观察有无副损伤，包括：①膀胱损伤：术中予膀胱灌注亚甲蓝，观察有无蓝色液体溢出，若出现膀胱损伤，术中予及时修补，术后留置尿管7～14天，本研究中2例膀胱损伤均痊愈出院；②输尿管损伤：术中分离出输尿管，观察蠕动情况，手术时应充分游离输尿管，电凝时尽量远离输尿管，防止电灼伤，本研究出现2例输尿管电灼伤，1例经膀胱镜下置入双G管后，尿漏停止，3个月后拔除输尿管，痊愈；1例行开腹修复损伤输尿管，痊愈出院；③肠管损伤：予肛门灌注亚甲蓝，观察有无蓝色液体溢出，术中发现及时修补，必要时肠管造瘘术。本研究中未出现肠管损伤。

综上所述，腹腔镜下困难子宫切除是可行的，与开腹行困难性子宫切除相比，具有创伤小、恢复快、住院时间短、患者满意度高等优点，但是要在腹腔镜手术医师具有熟练的手术技巧以及腹腔镜手术器械先进的前提下进行，如何减少手术时间及术中出血量，减少手术并发症，仍需我们不断探索，总结手术经验。

[1]李光仪.腹腔镜手术与观念转变[J].中国微创外科杂志,2011,11(1):20-21.

[2]Shin J W, Lee H H, Lee S P,etal, Total laparoscopic hysterectomy and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy[J].JSLS,2011,15(2):218-221.

[3]林秀华.盆腔粘连细化评分在粘连性不孕患者中的临床应用意义[J].中国当代医药,2013,20(14):35-36.

[4] 李平军,罗亚平,李霞,等.520 例腹腔镜困难子宫全切术[J].中国微创外科杂志,2013,13(10):948-949.

[5]甘精华,阮和云,农文政,等.腹腔镜下困难及复杂全子宫切除术129 例临床体会[J].中国临床新医学,2013,6(7):669-671.

[6]王云,李秀荣,梁晓玲,等.腹腔镜下困难子宫切除术98 例分析[J].解放军医药杂志,2012,24(2):12-15.

[7]张庆,石继红.困难性腹腔镜全子宫切除73例[J].中国微创外科杂志,2012,12(11):1015-1016,1025.

[8]Jacoby V L, Autry A,Jacobson G,etal.Nationwide use of laparoscopic hysterectomy compared with abdominal and vaginal approaches[J].Obstet Gynecol, 2009,114(5):1041-1048.

[9]Twijnstra A R, Kianmanesh Rad N A,Smeets M J,etal. Twenty-first century laparoscopic hysterectomy:Should we not leave the vaginal step out [J].Gynecol Surg ,2009,6(4):311-316.

[10]王海波,李秀娟,高丽彩,等.改良腹腔镜下大子宫全切除160例报告[J].中国微创外科杂志,2011,11(3):200-201.

[11]廖春红.腹腔镜改良术式行巨大子宫全切除术与传统子宫全切除术式对比分析[J].现代医药卫生,2010,26(10):1479-1480.

[12]於军,施晓.子宫动脉阻断后行子宫肌瘤剥除治疗效果分析[J].中国妇幼健康研究,2014,25(2):299-300,316.

[13]黄宜志,安玫,刘开江,等.盆腔手术史对腹腔镜全子宫切除术短期疗效的影响[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(10):733-736.

[14]曾莉,陈洪琴,石钢.妇科腹腔镜手术并发症及其防治[J].实用妇产科杂志,2009, 25(10):590-593.

[专业责任编辑：杨文方]

Comparison of laparoscopic hysterectomy and complicated laparotomy hysterectomy

PAN Xiao-hua, LING Jing, TAN Jie, ZHANG Chen-xia

(DepartmentofGynecology,JiangyinPeople’sHospital,JiangsuJiangyin214400,China)

Objective To explore the feasibility and clinical effect of complicated hysterectomy. Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 172 cases of complicated hysterectomy performed during the period of May 2012 to May 2014 in Jiangyin People’s Hospital, including 86 cases undergoing laparoscopic hysterectomy in observation group and 86 cases of laparotomy hysterectomy in control group. Surgery effect was compared between two groups. Results Compared with the control group, the operation length and bleeding amount during operation of the observation group were significantly more (tvalue was 28.435 and 4.622, respectively, bothP<0.05), but the anal exhaust time and hospitalization length were significantly shorter (tvalue was 5.091 and 6.360, respectively, bothP<0.05). There was no significant difference in side injury between two groups (χ2=1.854,P>0.05). The incidence of poor wound healing and pelvic infection of the observation group were significantly lower than those of the control group (χ2value was 4.720 and 5.150, respectively, bothP<0.05), and the patient satisfaction degree was statistically higher than the control group (χ2=5.212,P<0.05). The difference in incidence of aerodermectasia was not significant between two groups (χ2=2.024,P>0.05).Conclusion Compared with laparotomy hysterectomy, laparoscopic hysterectomy has the advantages of milder trauma, quicker recovery, shorter hospital stay and higher patient satisfaction degree, so it is an option for complicated hysterectomy.

complicated hysterectomy; laparoscopic; pelvic adhesion; clinical effect

2014-08-16

潘晓华(1971-)，女，副主任医师，主要从事妇科肿瘤诊治工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.045

R713.4

A

1673-5293(2015)03-0528-04