非药物全产程镇痛与椎管内麻醉镇痛分娩效果分析

孙晓秦，王 伟，陈和琼，王晓红，姚丽萍，胡兴焕，郭仲淼，王 莎

(1.陕西省安康市人民医院，陕西安康725000；2.陕西省安康市汉滨区第一医院，陕西安康 725000)

非药物全产程镇痛与椎管内麻醉镇痛分娩效果分析

孙晓秦1，王 伟2，陈和琼2，王晓红2，姚丽萍2，胡兴焕2，郭仲淼2，王 莎2

(1.陕西省安康市人民医院，陕西安康725000；2.陕西省安康市汉滨区第一医院，陕西安康 725000)

目的 观察非药物镇痛与椎管内麻醉镇痛分娩的效果。方法 采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)对安康市汉滨区第一医院2013年12月至2015年2月经阴道分娩的460例产妇的临床资料进行回顾性分析。结果 采用非药物镇痛的观察组第一产程潜伏期、第二产程的疼痛程度较采用椎管内麻醉镇痛的对照组明显降低，差异均有统计学意义(t值分别为-8.247、-2.201，均P<0.05)；观察组的第一、第二、第三产程时间较对照组均明显缩短，差异均有统计学意义(t值分别为-10.273、-3.476、-6.183，均P<0.05)；观察组较对照组的镇痛费用明显减少，差异有统计学意义(t=-20.288，P<0.05)。结论 非药物镇痛分娩方法能够明显降低患者分娩疼痛，具有费用低廉、操作简单、安全有效等优点，值得进一步应用推广。

非药物镇痛；椎管内麻醉镇痛；阴道分娩；效果

分娩疼痛给产妇及胎儿带来了一系列不良影响，疼痛不仅给孕妇带来焦虑、烦躁、恐惧情绪，还可能造成产力异常及胎儿窘迫等并发症；使产妇因惧怕自然分娩疼痛带来相关并发症而选择剖宫产，从而导致剖宫产率显著上升[1]。2010年世界卫生组织(WHO)对亚洲的母儿健康调查显示，我国的剖宫产率高达46.2%，其中无指征剖宫产占11.7%，成为世界之最[2]。高剖宫产率给母儿带来严重的影响，为解决这一问题，近年来国内外广泛采用椎管内麻醉镇痛分娩，以降低剖宫产率，且已成为主流方式；但是，有研究认为椎管内麻醉镇痛对子宫收缩有抑制作用，可能导致宫缩乏力、产程延长、难产、增加剖宫产率[3]。为此，本文对非药物镇痛分娩进行临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择安康市汉滨区第一医院2013年12月至2015年2月经阴道分娩产妇460例，随机分为采用非药物镇痛经阴道分娩产妇为观察组(A组)，采用椎管内麻醉镇痛经阴道分娩产妇为对照组(B组)；两组各230例。两组同时满足的条件是：足月单胎、初产妇、无妊娠合并症和并发症、无明显头盆不称、胎儿宫内情况良好，无产道异常、经阴道试产。A组还需满足：无癫痫病史、体内无金属物植入。B组还需满足：无椎管内麻醉禁忌症。两组产妇体质量指数(BMI)、身高、年龄、孕周一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别例数(n)体重指数(kg/m2)身高(cm)年龄(岁)孕周(周)A组23024.50±2.98159.78±5.5125.53±3.5539.60±1.20B组23023.76±3.09161.91±4.1226.30±4.0538.50±2.30t1.210-0.993-1.0520.562P0.2290.3530.2950.456

1.2 非药物镇痛分娩组的镇痛操作方法

采用安徽颐诺健科技公司生产的YZT-03型非药物镇痛分娩仪。

孕妇临产后(从第一产程潜伏期开始)，征得孕妇及家属知情同意并签字后，分别在产妇下述4个部位(E、F、G、H)粘贴电极片及导线与主机相连。①部位E：背部脊柱两侧，第10胸椎(T10)棘突下旁开3cm处；②部位F：背部脊柱两侧，第12胸椎至第1腰椎部(T12～L1)旁开3cm处；③部位G：骶部，在髂后上棘内下方正对第2骶骨后孔处骶神经S2；④部位H：在髂后上棘内下方，正对第4骶骨后孔处骶神经S4。连接完成后，根据治疗参数调节电流强度，以引起肌肉细微颤动至产妇能够耐受的强度为宜，约10分钟后产妇能够明显感觉疼痛程度减低，再配合使用分娩球，直至胎儿及胎盘娩出。

1.3 椎管内麻醉镇痛分娩组镇痛操作方法

当产妇宫缩规律并感到明显腹痛时(宫口开大2～3cm)，征得孕妇及家属知情同意并签字后，首先输注晶体液1 000mL，并在持续心电监护下，取左侧卧位，选取L2～L3或L3～L4间隙穿刺成功后，一次性注入小剂量麻醉药液(罗哌卡因2.5mg+舒芬太尼2.5μg)于蛛网膜下腔，同时置管硬膜外腔，确认导管位置无误后，开始经硬膜外导管将麻醉药液(100mL 0.9%氯化钠注射液中溶入盐酸罗哌卡因100mg+舒芬太尼50μg)以每小时5～6mL速率用微量自控镇痛泵连续输注，然后根据镇痛满意程度追加剂量；追加剂量为每次3mL，维持镇痛至宫口开全时停止注药，待胎儿娩出后再重新开放，以增强缝合会阴伤口时的镇痛效果。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛指标

采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)，分为0～10分，其中0分为无痛；3分及以下为轻微疼痛，患者能忍受；4～6分为患者疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～9分为患者疼痛难忍；10分为剧痛。根据评分评价两组产妇镇痛后第一、第二、第三产程疼痛情况。

1.4.2 记录临床资料

记录剖宫产率、阴道分娩率、产程时间、镇痛医疗费用、胎儿窘迫发生率、新生儿窒息率等情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇各产程疼痛程度情况

A组第一产程潜伏期、第二产程的疼痛程度较B组明显降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组第一产程活跃期及第三产程的疼痛程度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明B组在使用椎管内麻醉镇痛药物后与A组镇痛效果无明显差异，见表2。

组别例数(n) 第一产程 潜伏期*活跃期第二产程**第三产程A组2302.56±1.414.13±1.495.34±1.785.28±1.78B组2304.63±1.234.77±2.125.87±2.125.58±1.92t-8.247-1.777-2.201-0.905P0.0000.0770.0290.366

注：*A组潜伏期使用非药物镇痛，B组未使用；**B组在第二产程中关闭微量自控镇痛泵，而A组全程使用非药物镇痛装置。

2.2 两组产妇各产程时间及镇痛费用情况

A组较B组各产程时间均明显缩短，差异均有统计学意义(均P<0.05)；A组较B组镇痛费用明显减少，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

Table 3 Comparison of parturition time and analgesia cost between two groups

2.3 两组分娩方式及剖宫产情况

A组剖宫产数为46例，剖宫产率20.00%；B组剖宫产数为48例，剖宫产率20.87%，两组分娩方式中剖宫产率比较差异无统计学意义(χ2=0.204，P>0.05)。

2.4 两组胎儿窘迫及新生儿Apgar评分情况

A组胎儿窘迫为13例，占5.65%，新生儿Apgar评分4～7分者为7例，≥8分者为223例，占96.96%；B组胎儿窘迫为12例，占5.22%，Apgar评分4～7分者为5例，≥8分者为225例，占97.83%。两组胎儿窘迫发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.073，P>0.05)，两组新生儿Apgar评分≥8分者的发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.098，P>0.05)。

3 讨论

3.1 疼痛对分娩的影响

有文献报道，98%以上的产妇在面对分娩时都会滋生严重的紧张、恐惧、烦躁、焦虑等不良心理[4]，不良的心理情绪使得产妇体内儿茶酚胺的含量水平上升，神经敏感度增强，疼痛感加剧，还会导致产妇血压异常升高，这会对子宫胎盘的供血造成影响，导致血流灌注量减少，引发宫内胎儿缺氧或酸中毒，也容易导致宫缩乏力，引发产后大出血、难产等严重产科并发症[5-7]。

分娩疼痛可导致产妇过度通气，使血液中动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)降低。低碳酸血症可引起短暂的慢通气，从而使产妇动脉血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)降低导致胎儿缺氧，监护时可出现胎心晚期减速；此外，周期性子宫收缩达高峰时，可引起绒毛间隙血流量减少，胎盘气体交换量下降；疼痛导致的产妇过度换气也可使胎盘气体交换在此基础上进一步减少。在产程中，产妇血液中去甲肾上腺素及肾上腺素释放的增加使子宫血流下降加重，胎儿缺血缺氧加重，进而导致剖宫产率升高[8]。

3.2 非药物镇痛分娩仪的镇痛原理

分娩疼痛是一个复杂的疼痛模型，是由于临产后子宫体肌肉收缩、子宫下段和子宫颈的扩张产生的神经冲动，经不同的神经通路传至大脑。第一产程的疼痛主要经第10对胸神经(T10)～T12传入，第二产程疼痛由第2对骶神经(S2)～S4副交感神经传导[8]。YZT-03型分娩镇痛仪是在计算机程序控制下产生一种高精度的脉冲疏密波(L-C-S)，主要阻断(T10、T12、S2、S4)神经的传导、关闭脊髓神经疼痛闸门，使痛感信息向水平方向扩散直至消失，达到镇痛的效果；同时激活自身中枢镇痛物质(内源性阿片肽系统)被不断合成并释放，从大脑至脊髓在不同层次上阻断、舒缓疼痛信息的传入，也抑制了交感神经活动和对疼痛的应急反应，从而达到分娩镇痛的效果。

3.3 非药物镇痛分娩的安全性及优势

椎管内麻醉分娩镇痛技术效果良好，有研究认为椎管内麻醉镇痛对子宫收缩有抑制，可能导致宫缩乏力、产程延长、难产，增加剖宫产率，对母婴可能造成远期风险和损害[3]；且必须由专科的麻醉医生进行椎管内穿刺操作，具有创伤、应用药品及耗材多，且需要麻醉医师全程监护，费用较高。临床资料提示椎管内麻醉镇痛均选择第一产程活跃期(宫口开大2～3cm)实施，而第一产程潜伏期均未实施操作[9-10]；第二产程关闭微量自控镇痛泵而导致镇痛不全，本研究观察结果也证实了这一点。

非药物镇痛分娩仪无需药物干预、无创伤，为纯物理神经肌肉刺激作用达到镇痛效果，对母儿安全，加速产程进展，镇痛效果可靠，费用低廉；且可用于全产程无缝隙镇痛，效果理想。本次研究证明了第一产程潜伏期及第二产程使用非药物镇痛明显减轻产妇疼痛，镇痛效果确切并缩短了相应产程，有学者也证实了这一点[11]。

在非药物镇痛的同时，助产师(导乐师)干预孕妇心理变化，使产妇始终保持轻松、清醒的状态，增强自然分娩的自信心，逐渐消除产妇的焦虑与恐惧心理，减少心理因素导致的母儿相关并发症，从而降低剖宫产率[12]。

综上所述，非药物镇痛分娩能够明显降低患者分娩疼痛感，且可全产程使用，具有操作简单、费用低廉、安全有效等优点，为无痛分娩提供了新的途径；同时能够改善无痛分娩质量，减少了无痛分娩术后并发症，提高了分娩质量，增加了围产期安全性，值得临床上进一步的应用与推广。

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[专业责任编辑：韩 蓁]

蛋白质的过度表达使乳腺癌更具侵袭性

一个国际研究团队的科学家发现了一种新的机制，它使乳腺癌细胞更具侵袭性。如果细胞过度生成某种蛋白质，就会降低存活几率并促进癌细胞转移。这一研究发表在《科学信号》(Science Signalling)上。雷霍沃特(以色列)威兹曼研究所由Nir Ben-Chetrit 带领的团队研究了大约2 000名腺癌患者的基因组数据。在少数参与者中，他们发现负责生成突触伸蛋白2(SYNJ2)酶的基因拷贝数异常增加，这是存活率降低的原因，该酶与EGF受体再循环有关，其中也包括HER2受体。此外，该蛋白质过度表达也会促进癌细胞转移的发展。小鼠试验证实了切断动物体内的SYNJ2时，乳腺肿瘤生长减缓，癌细胞转移受到削弱。目前正在开发和研究能影响这一机制的4种备选活性药物。

Comparative analysis of parturition effect between nonpharmacologic analgesia and intraspinal narcotic analgesia

SUN Xiao-qin1, WANG Wei2, CHEN He-qiong2, WANG Xiao-hong2,YAO Li-ping2, HU Xing-huan2, GUO Zhong-miao2, WANG Sha2

(1.ShaanxiAnkangPeople’sHospital,ShaanxiAnkang725000,China；2.AnkangHanbinFirstHospital,ShaanxiAnkang725000,China)

Objective To observe the parturition effect of nonpharmacologic analgesia and intraspinal narcotic analgesia. Methods Retrospective analysis using visual analog pain score (VAS) was conducted on the data of 460 cases undergoing vaginal delivery in Ankang Hanbin First Hospital during December 2013 to February 2015. Results Compared with the control group with intraspinal narcotic analgesia, the pain intensity during the active period of the first birth process and the second birth process decreased significantly in the observation group with nonpharmacologic analgesia (tvalue was -8.247 and -2.201, respectively, bothP<0.05), and duration of three birth processes was shorter in the observation group (tvalue was -10.273, -3.476 and -6.183, respectively, allP<0.05). Meanwhile, analgesia cost of the observation group was significantly less (t=-20.288,P<0.05).Conclusion Nonpharmacologic analgesia can significantly reduce the pain of parturition, and has the advantages of low cost, simple operation, safety and efficiency. So it is worthy of further application.

nonpharmacologic analgesia；intraspinal narcotic analgesia；vaginal delivery；effect

2015-04-24

孙晓琴(1965-)，女，主治医生，主要从事妇科内镜及产科无痛分娩的研究。

陈和琼，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.044

R714.3；R614

A

1673-5293(2015)03-0525-03