纤维支气管镜下“三明治”疗法治疗肺手术后支气管胸膜瘘(BPF)

卢春来 袁云锋 葛 棣 古 杰 胥丰恺

(复旦大学附属中山医院胸外科 上海 200032)

纤维支气管镜下“三明治”疗法治疗肺手术后支气管胸膜瘘(BPF)

卢春来 袁云锋 葛 棣△古 杰 胥丰恺

(复旦大学附属中山医院胸外科 上海 200032)

目的 探索纤维支气管镜下“三明治”法治疗肺手术后支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula,BPF)的可行性。方法 根据BPF的分类标准,选取肺切除术后中晚期瘘的患者,瘘口<5 mm且胸腔感染较轻者接受“三明治”法治疗。“三明治”法操作的具体步骤为:(1)在气管镜直视引导下将注射器针头插入瘘口周围黏膜下,注射1%乙氧硬化醇;(2)利用内镜注射器在瘘口表面滴注1%硝酸银,烧灼黏膜使其变灰白;(3)经内镜注射器于瘘口表面滴注1%硝酸银和20%白蛋白等比例混合的混悬液,封闭瘘口。结果 2010年10月至2014年11月,复旦大学附属中山医院胸外科共有11例肺切除术后BPF患者接受“三明治”法治疗,治愈9例,平均治疗次数1.8次,2例患者治疗失败,带管出院。经过随访,治愈的患者瘘口无复发,也没有出现远期不良反应。结论 纤维支气管镜下“三明治”法是一种安全有效的治疗方法,相比单纯的纤维支气管镜下硬化剂注射,注射次数少,成功率高。

支气管胸膜瘘(BPF); 纤维支气管镜; 硬化剂; 硝酸银

支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula,BPF)定义为胸膜腔与支气管树相通,是胸外科肺手术后的一种严重并发症。根据文献报道,肺切除术后BPF的发病率约为1%～4%[1],死亡率高达25%～67%[2]。BPF的治疗非常棘手,对胸外科医师极具挑战性,治疗的关键在于封堵瘘口以及消灭胸腔残腔。纤维支气管镜下对瘘口进行治疗被认为是一种安全、经济、创伤小的治疗方法。目前纤支镜下治疗BPF的方法主要分为直接封堵瘘口以及黏膜下注射药物,刺激瘘口周围肉芽生长,从而封堵瘘口[3]。通过多年的不断探索,2010年我们开始尝试在内镜下利用乙氧硬化醇、硝酸银及白蛋白三者相结合的“三明治”疗法治疗BPF,目前尚无相关报道。本文总结了11例接受“三明治”疗法治疗的BPF患者的临床资料,探讨该方法对BPF的治疗效果。

资 料 和 方 法

研究对象 患者入院后进行全面评估,根据气管镜检查评估瘘口大小,同时根据胸部CT及胸腔引流液评估患者胸腔感染状况。Varoli等[4]提出的BPF分类标准为:早期瘘(术后1～7天);中期瘘(术后8～30天);晚期瘘(术后30天以后)。本研究入选病例为中晚期瘘的患者,瘘口<5 mm,且胸腔感染较轻(培养无耐药细菌)。

“三明治”疗法 “三明治”疗法是在黏膜下注射硬化剂治疗的基础上增加两个步骤,具体方法为:(1)全麻下气管插管置入纤维支气管镜,经气管镜操作孔置入内镜注射器(日本Olympus 公司),在气管镜直视引导下将注射器针头插入瘘口周围黏膜下,注入0.5 mL硬化剂(1%乙氧硬化醇),每个瘘口周围注射6～8个点;(2)注射硬化剂后,利用内镜注射器在瘘口表面滴注1%硝酸银,烧灼黏膜使其变灰白;(3)经内镜注射器于瘘口表面滴注1%硝酸银和20%白蛋白等比例混合的混悬液,封闭瘘口(图1)。2周为一个治疗周期,每例患者至多进行5个疗程。

结 果

病例资料 按照研究入选标准,2010年10月至2014年11月,复旦大学附属中山医院共收治肺切除术后BPF患者11例,其中男性7例,女性4例;年龄22～76岁,平均年龄54岁;全肺切除术后患者4例,肺叶切除术后患者7例(其中1例为中下肺叶切除);右侧7例,左侧4例;11例患者中有9例原发疾病为恶性肿瘤,2例为感染性病变(病例1和病例8)。BPF发生时间与原始手术相隔时间为1～156个月。11例患者瘘口大小为1～4 mm,平均大小为2 mm(表1)。

图1 “三明治”疗法治疗步骤Fig 1 The operating steps of “sandwich” therapy

表1 支气管胸膜瘘患者临床相关资料以及预后Tab 1 Clinical characteristics and prognosis of patients with BPF

M:Male;F:Female;R:Right;L:Left.

治疗经过 本次研究中纤维支气管下“三明治”疗法治疗次数为1～5次,平均注射次数为2次,治疗过程中未出现不良反应。11例患者经过治疗,9例治愈,治愈患者平均治疗次数1.8次,2例患者治疗失败,带管出院。经过随访,治愈患者瘘口未复发,也未出现远期不良反应(表1)。

讨 论

BPF是胸外科肺手术后一种严重的并发症,死亡率较高。外科医师的术中操作经验是影响手术后BPF的关键因素。肺手术后发生BPF的其他因素还包括:围手术期发热、激素使用、辅助与新辅助放化疗、术中支气管残端保留过长、支气管旁淋巴结清扫、术后气管切开、机械通气、支气管镜吸痰以及糖尿病等[5]。 对于肺手术后BPF的发生,比较一致的认识是:全肺术后BPF发生率大于肺叶手术;右侧大于左侧,肺叶切除中尤以右下肺叶切除术后BPF发生机率最高。另外,全肺切除术后BPF的严重程度远大于肺叶切除[6]。

根据患者术后发生BPF的时间,我们将其分为早期瘘(术后7天以内)和中晚期瘘(术后7天以后)[4]。术后早期BPF病情危重,患者伴有明显的呼吸困难、皮下气肿,可以咳出胸水,胸管明显漏气、严重者可伴有气管和纵隔的明显偏移。其发生原因主要为支气管残端裂开,和手术缝合因素密切相关。如患者一般情况良好,通常建议再次开胸,缝合支气管残端。中晚期BPF主要表现为发热、白细胞升高、咳嗽伴脓痰、胸管持续漏气,严重者伴有咯血、脓胸及液气胸。其发生原因主要为各种因素导致的残端感染、愈合不良。

目前中晚期BPF的治疗主要包括保守治疗、手术治疗及支气管镜下微创治疗。保守治疗主要是指全身抗感染治疗、胸腔闭式引流,必要时给予胸腔冲洗。该治疗方法治疗时间长,且治愈率较低。手术治疗包括胸腔开窗引流、胸廓成型术,必要时给予肌皮瓣转移填塞空腔。手术治疗主要针对BPF伴有难治性脓胸的患者,该方法创伤较大,且严重影响外观。支气管镜下微创治疗BPF具有安全、经济、创伤小的优点,可以应用于胸腔感染较轻、瘘口较小(<5 mm)的患者;同时对于一般情况较差、不能耐受手术治疗的患者,也是一种治疗选择[3]。

早在1977年,Hartmann等[7]和Rausch等[8]就分别报道了利用组织胶和铅粒在内镜下成功治疗BPF。之后,BPF的内镜下治疗得到了迅速的发展,目前根据文献报道,纤维支气管镜下有许多种方法治疗BPF,主要分为两大类:直接封堵瘘口以及在瘘口周围黏膜下注射药物,刺激瘘口周围肉芽生长,从而封堵瘘口。直接封堵的药物包括铅粒、各种胶水、血块、抗生素、手术海绵等;黏膜下注射药物包括无水乙醇、聚乙二醇、 乙氧硬化醇等[1]。

2001年开始,参考国外学者的经验,我们在纤维支气管镜下对瘘口周围黏膜下进行硬化剂注射治疗BPF。截至2010年,21例患者单纯接受硬化剂(乙氧硬化醇)注射治疗,14例痊愈,治愈率达67%[9],和Varoli等[4]报道相似。纤维支气管镜下硬化剂注射是一种安全、有效的治疗方法。为了进一步提高治愈率,我们结合文献又进行了内镜下治疗BPF的新探索,发现内镜下使用硝酸银局部刺激瘘口,也能达到闭合瘘口的效果。

1984年,Høier-Madsen等[10]首次尝试在硬质气管镜下利用硝酸银烧灼瘘口周围黏膜,刺激局部炎性反应,促进正常黏膜的修复及瘢痕形成,从而达到闭合瘘口的目的,通过这种方法成功治愈了10例患者。2008年,Stratakos等[11]在纤维支气管镜利用内镜下细胞活检刷对瘘口进行硝酸银治疗,11例患者治愈9例,治疗1～10次,入组患者瘘口均<5 mm。2013年,Boudaya等[12]利用硝酸银内镜下治疗BPF,17例患者治愈16例,治愈率达94.1%,治疗次数为3～15次。2010年,Andreetti等[13]采用纤维支气管镜下于瘘口周围黏膜下注射1%硝酸银和20%白蛋白复合物刺激肉芽组织生长,11例患者治疗后9例治愈,治愈患者平均接受纤维支气管镜治疗4.1次。

结合以往的治疗经验,参考上述相关研究,我们首次结合硬化剂、硝酸银及白蛋白,创立纤维支气管镜下“三明治”疗法。本次研究中,入组的BPF患者瘘口均<5 mm,且胸腔感染较轻。首先在瘘口周围黏膜下注射硬化剂,接着利用内镜下注射针在瘘口表面滴注1%硝酸银烧灼黏膜至灰白,最后再次利用内镜下注射针在瘘口表面滴注硝酸银和白蛋白的混合物。“三明治”疗法中,黏膜下注射硬化剂起到刺激肉芽增生的作用,硝酸银主要作用为腐蚀瘘口周围坏死的支气管上皮,促进黏膜表面新鲜肉芽组织增生,而最后于瘘口表面覆盖白蛋白和硝酸银的悬浊液则是起到封闭瘘口的作用。结果表明,11例患者治愈9例,治疗1～5次,平均1.8次。我们发现“三明治”疗法较之前的单纯硬化剂注射效果更为显著,治疗次数减少,治疗过程中未发现硝酸银对患者造成严重不良反应。

尽管目前纤维支气管镜已经可以对瘘口较小、胸腔感染较轻的患者进行微创、有效且安全的治疗,但是对于瘘口较大、胸腔感染较为严重的患者内镜治疗效果甚微,仍需进行手术治疗。因此,我们依然强调手术后BPF以预防为主,一旦出现应早期诊断、早期治疗,选择合适的治疗方法是提高治愈率的关键。

[1] Nagahiro I,Aoe M,Sano Y,etal.Bronchopleural fistula after lobectomy for lung cancer [J].AsianCardiovascThoracAnn,2007,15(1):45-48.

[2] Stratakos G,Zuccatosta L,Porfyridis I,etal.Silver nitrate through flexible bronchoscope in the treatment of bronchopleural fistulae [J].JThoracCardiovascSurg,2009,138(3):603-607.

[3] Lois M,Noppen M.Bronchopleural fistulas:an overview of the problem with special focus on endoscopic management [J].Chest,2005,128(6):3955-3965.

[4] Varoli F,Roviaro G,Grignani F,etal.Endoscopic treatment of bronchopleural fistulas [J].AnnThoracSurg,1998,65(3):807-809.

[5] Hu XF,Duan L,Jiang GN,etal.A clinical risk model for the evaluation of bronchopleural fistula in non-small cell lung cancer after pneumonectomy [J].AnnThoracSurg,2013,96(2):419-424.

[6] RB P.Complications of pulmonary resection∥General thoracic surgery Philadelphia[M].6th Ed.,Lippincott:Willams&Wilkins,2005,33.

[7] Hartmann W,Rausch V.New therapeutic application of the fiberoptic bronchoscope [J].Chest,1977,71(2):237.

[8] Ratliff JL,Hill JD,Tucker H,etal.Endobronchial control of bronchopleural fistulae [J].Chest,1977,71(1):98-99.

[9] 葛棣,卢春来,冯自豪,等.肺切除术后支气管胸膜的治疗 [J].中华结核和呼吸病杂志,2011,34(3):225-227.

[10] Høier-Madsen K,Schulze S,Møller Pedersen V,etal.Management of bronchopleural fistula following pneumonectomy[J].ScandJThoracCardiovascSurg,1984,18(3):263-266.

[11] Stratakos G,Zuccatosta L,Porfyridis I,etal.Silver nitrate through flexible bronchoscope in the treatment of bronchopleural fistulae[J].JThoracCardiovascSurg,2009,138(3):603-607.

[12] Boudaya MS,Smadhi H,Zribi H,etal.Conservative management of postoperative bronchopleural fistulas [J].JThoracCardiovascSurg,2013,146(3):575-579.

[13] Andreetti C,D′Andrilli A,Ibrahim M,etal.Submucosal injection of the silver-human albumin complex for the treatment of bronchopleural fistula [J].EurJCardiothoracSurg,2010,37(1):40-43.

Bronchoscopic “sandwich” therapy for bronchopleural fistula(BPF) following lung surgery

LU Chun-lai, YUAN Yun-feng, GE Di△, GU Jie, XU Feng-kai

(DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To explore the feasibility of bronchoscopic “sandwich” therapy for bronchopleural fistula (BPF) following lung surgery. Methods According to the classification of BPF,patients with intermediate and terminal fistula after the pneumonectomy were enrolled in this study.In addition,for these patients,the size of fistula was less than 5 mm and the contamination of thoracic cavity was mild.The “sandwich” therapy consisted of 3 steps:(1) under direct vision we advance an endoscopic needle through the bronchoscope′s operating channel and then administer several submucosal injections of 1% polidocanol around the fistula;(2) 1% silver nitrate dripped on the surface of the fistula using ecndoscopic needle; (3) the suspension of 1% silver nitrate and 20% human albumin with equal proportion dripped on the surface of the fistula using ecndoscopic needle. ResultsFrom Oct.2010 to Nov.2014,11 patients were accepted with the “sandwicn” therapy,and 9 cases were cured and the mean treatment sections were 1.8 time.The therapy was failed in 2 patients,which were discharged with tube drainage.In the follow-up,there was no complication and no recurrence of BPF in these patients. Conclusions Bronchoscopic “sandwich” therapy is a safe and effective treatment for BPF.Compared with the submucosal injections polidocanol alone,the advantages of the “sandwich therapy” were less treatment sections and higher cure rate.

bronchopleural fistula (BPF); fiber bronchoscope; polidocanol; silver nitrate

R 619.3

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.02.007

2014-11-23;编辑:王蔚)

上海市科委临床引导类项目(134119a1600)

△Corresponding author E-mail:ge.di@zs-hospital.sh.cn

*This work was supported by Clinical Introduction Foundation of Shanghai Science and Technology Committee (134119a1600).