静脉药物调配中心832张全肠外营养处方的综合评价

韩吉，梁宇，姜明燕

(中国医科大学附属第一医院药学部、第一临床药学教研室，沈阳 110001)

静脉药物调配中心832张全肠外营养处方的综合评价

韩吉，梁宇，姜明燕

(中国医科大学附属第一医院药学部、第一临床药学教研室，沈阳 110001)

目的 对全肠外营养(TPN)处方的合理性进行综合性评价，为临床合理用药提供参考。方法 随机抽查2013年4—12月中国医科大学附属第一医院住院药房静脉药物调配中心审核的TPN处方，总计832张，对患者进行营养风险评估，考察肠外营养支持的适应证、组方营养素配比合理性、配伍合理性、给药途径合理性、经济适用性等问题，并对数据进行汇总分析。结果 大部分应用TPN的患者具备肠外营养支持指征，处方设计合理，但仍存在营养不足或过度，热氮比、糖脂比欠妥，给药途径不适宜等问题。结论 开展TPN处方综合点评能够及时发现临床用药问题，对提高营养支持治疗水平有较大助益。

营养，全肠外；静脉药物调配中心；合理用药

全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)是指所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式，用于无法经胃肠道摄取或摄取的营养物质不能满足自身代谢需要的患者[1]。恰当的肠外营养支持有利于维持人体生理机能，改善患者预后；而营养支持不当亦能引发诸多问题，如营养素不均衡、营养剂稳定性差、配伍禁忌、胰岛素用量不适宜等。处方审核及点评可获得的信息量较小，对患者体质量、疾病情况、营养状态、给药途径等方面无从了解。因此笔者拟通过病例点评及面对面营养风险评估综合评价肠外营养支持方案的合理性。

1 资料与方法

1.1 资料 根据2012年我院住院药房静脉药物调配中心TPN处方科室分布情况，对处方量及不合理处方比例居于前7名的科室TPN使用情况进行全面的评价，包括肿瘤外科、胰腺外科、胃肠外科、重症监护科、肝胆外科、血管外科和肛肠外科。2013年4—12月，每个月分别将系统中上述科室的TPN处方导出并按自然顺序排序，采用随机数字表法随机抽取TPN处方各15张，不足15张则全部抽取。

1.2 方法 对相应的病例进行全面点评，包括是否具备肠外营养适应证、组方营养素配比合理性、配伍合理性、给药途径合理性及经济适用性等，并对肠外营养剂使用情况进行统计。评价标准参照《临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(2008版)》(以下简称指南)、《临床技术操作规范肠外肠内营养学分册(2008版)》(以下简称规范)和相关的专家共识等。应用Excel软件对每个月数据进行汇总分析。

2 结果

2.1 TPN应用的基本情况 2013年4—12月，共抽取TPN处方906张，去除同一患者的重复处方，共点评病例832例，其中男56.9%，女43.1%，年龄>70岁者占51.1%，见表1；疾病分布情况见表2。

表1 832例患者性别与年龄分布情况 例

表2 832例患者疾病分布情况

2.2 TPN应用指征考察 采用成年住院患者的营养风险筛查表(Nutritional Risk Screen，NRS 2002)对全部病例进行评分，评分≥3分的病例762例，占91.6%，其中疾病情况评分≥3分者占16.0%，营养状态评分≥3分者占87.1%，见表3。结果表明绝大部分患者存在营养风险，应该给予营养支持，具备肠外营养支持适应证的病例645例，占77.5%，急性重症胰腺炎应优先考虑肠内营养支持，只有在患者不能耐受肠内营养支持或肠内营养摄入不足时考虑肠外营养支持；部分肿瘤手术后患者预计禁食时间不超过14 d，亦没必要启动肠外营养支持。可见TPN的应用指征还有待严格把握。

2.3 TPN处方营养素配比情况 对TPN处方中各营养素应用情况进行考察，详见表4。全部处方中没有无糖处方、无氨基酸处方及无脂肪乳处方，氨基酸配比适宜的处方占55.9%，热氮比适宜的处方占58.8%，糖脂比适宜的处方占44.6%。维生素、微量元素、磷酸盐、胰岛素的应用较合理。因部分病例存在氨基酸补充不足，导致谷氨酰胺用量相对偏小。

2.4 TPN处方配伍合理性考察 为832例患者开具的TPN处方中没有添加治疗药物的处方，116例存在离子浓度超限，占13.9%，其中63例单价离子的总浓度>150 mmol·L-1，53例二价离子总浓度>8 mmol·L-1，按审方药师建议调整后均合格，无钙磷乘积超限的处方。

2.5 给药途径合理性考察 在832例患者中，应用外周静脉导管(peripheral venous catheter，PVC)给药者339例，应用中心静脉导管(central venous catheter，CVC)给药者493例。应用CVC途径者，采用经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)给药352例，锁骨下静脉穿刺置管给药141例。计算全部TPN处方的渗透压并记录TPN使用时间，见表5。给药途径不适宜判断标准：①TPN应用时间<10 d且渗透压不超过900 mOsm·L-1应用CVC给药者；②TPN应用时间>14 d或渗透压>900 mOsm·L-1应用PVC给药者。给药途径合理率为63.8%。

表3 营养筛查结果

表4 营养素构成情况

表5 不同TPN应用时间和渗透压的给药途径分布情况 例

2.6 TPN处方经济适用性情况 906张TPN处方日平均费用(544.5±305.3)元，分布情况见表6。

表6 TPN处方日均费用分布情况

3 讨论

3.1 开展营养风险筛查，把握TPN适应证 美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)、欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ESPEN)均建议对住院患者在入院24 h内进行营养风险筛查，对存在营养风险及营养不良的患者应制定营养干预计划，并选择合适的时机和途径进行营养支持[2]。2002年，ESPEN发表一种营养评定工具，即NRS2002，并有循证医学依据证实该工具在预测营养风险方面具有其他工具不可比拟的优势[3]，因此中华医学会肠外肠内营养分会建议应用该工具对每例入院患者进行营养风险筛查，对评分≥3分的患者可予以营养支持。然而，从目前国内现状看，绝大多数医院没有开展此项工作，医护人员对营养筛查必要性、营养支持原则等存在认识不足的情况[4]。最近，多地区对住院患者营养风险筛查的多中心研究均证实应用NRS2002进行营养风险筛查的可行性，调查结果还显示多数营养治疗存在不恰当干预及肠外营养过度使用等问题，本研究统计无营养风险者营养支持率与山东省相当，但低于广州地区平均水平[5-6]，可能与抽查的科室不同有关。此外，本研究在进行营养风险筛查过程中，发现除ICU及肿瘤外科外，其余科室的病历记载中对营养状态的描述不够详细，如仅记录患者体质量，没有身高或BMI记载、对进食情况、体质量变化描述不细致，导致营养风险评估及营养方案评价困难。为解决此问题，本研究尝试在胰腺外科开展面对面营养风险评估及营养支持指导，除个别患者交流障碍外，均获得准确评分，评分结果略高于按病例评分结果，但无营养风险者营养支持率基本一致。因此，虽然药师与患者面对面开展营养筛查的效果较好，但耗时长，显著降低了服务患者的覆盖率，如在静脉药物调配中心配备营养专科临床药师与TPN审方药师配合，对医嘱审核存在问题较多的科室和人群进行综合点评及指导，对保证TPN的合理应用有很大帮助。

3.2 确保TPN营养素配比合理化 肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳、糖类、维生素、电解质、微量元素和水。其中氨基酸的常用剂量为0.8～1.2 g·kg-1·d-1，疾病恢复阶段可达1～2 g·kg-1·d-1，而热氮比一般控制在(150～200)：1，高应激状态或高蛋白质需求时可达100：1，氨基酸应尽可能选择平衡型[7]。本研究中患者存在氨基酸剂量不足的情况，不能满足蛋白质需求。有些患者处方的热氮比超过200：1，而多数患者糖脂比低于1：1，可见脂肪是主要的供能方式。对于严重应激的危重患者或糖尿病患者可给予较多的脂肪供给，但一般不超过50%[8]，否则会增加肝脏负担，尤其对于存在脂代谢异常的患者，应限制脂肪乳的用量。轻度高脂血症的患者，脂肪乳供能应控制在下限约25%，中重度高三酰甘油血症者应权衡利弊。维生素、微量元素应用较为合理，集中在ICU的危重患者及禁食时间较长的患者。本研究中有的患者应用了谷氨酰胺，主要集中在ICU、胰腺外科和胃肠外科。静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎、外科大手术后感染性并发症的发生率，重症患者应早期补充谷氨酰胺，可以保护胃肠黏膜，强化的肠外营养能增强胃癌患者免疫功能[9]。上述患者均存在用药指征，但谷氨酰胺的用量及占总氨基酸的比例存在不合理现象。说明书建议谷氨酰胺的用量为0.3～0.4 g·kg-1·d-1，患者体质量一般45 ～75 kg，20 g用量较为适宜，本研究中少数患者给予了谷氨酰胺10 g，明显低于说明书建议的用量。从另外一方面考虑，谷氨酰胺提供的氨基酸一般不超过氨基酸总量20%～30%，本研究中谷氨酰胺用量为20 g的处方有119张，其占氨基酸总量的40%～50%，因此建议适当增加氨基酸用量。

3.3 给药途径合理化，经济适用性最优化 本研究结果显示给药途径不合理现象普遍存在。一般情况下，当预计TPN应用时间不超过14 d时，经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，这些患者采用外周静脉给药可以大幅度降低患者的经济负担。本研究中少数患者应用TPN时间超过14 d，渗透压>900 mOsm·L-1，却应用外周静脉给药。这些患者中有11例是经济条件制约要求外周静脉输注，其中7例患者，药师将处方中价格较高的氨基酸葡萄糖(商品名：克林麦)、18种氨基酸(商品名：天泉乐欣)、结构脂肪乳等用复方氨基酸18AA-Ⅱ(商品名：乐凡命)、中长链脂肪乳(商品名：英脱利匹特)、10%葡萄糖等替代，将日均费用降低，患者同意经锁骨下静脉穿刺置管给药；4例通过适当增加脂肪乳剂量、应用等渗氨基酸等方法使得渗透压<900 mOsm·L-1。此外，在考察经济适用性时发现，在144例日均费用较高的处方中均应用了氨基酸葡萄糖(商品名：克林麦)、脂肪乳氨基酸葡萄糖(商品名：卡文)、18种氨基酸(商品名：天泉乐欣)、结构脂肪乳(商品名：力文)、注射用多种维生素(商品名：施尼维他)、门冬氨酸钾注射液等，建议对经济条件较差的患者尽量减少使用上述药物。仅2例病情危重的患者(肝癌手术后、胃癌手术后)应用了ω3鱼油脂肪乳，其余患者均未使用该药。

随着我院静脉药物调配中心对TPN支持规范化管理的深入，审方药师在保证肠外营养液的组方合理性、稳定性、配伍相容性等合理化的基础上，开展了对TPN患者的综合点评，增加影响风险筛查、TPN支持适应证考察、给药途径合理性考察及经济适用性考察，发现许多问题。通过对问题的汇总、分析及反馈，逐步提高我院TPN支持的合理性。本研究抽查的科室是之前研究中TPN使用率及不合理率较高的科室，有一定代表性，但科室数量较少，拟在今后工作中与营养专科临床药师联合，继续拓展肠外营养处方点评的深度及广度，并进行有效干预，提高临床合理用药水平。

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DOI 10.3870/yydb.2015.05.031

2014-02-07

2014-05-22

韩吉(1984-)，男，辽宁沈阳人，药师，学士，研究方向：医院药学。电话：(0)13842059640，E-mail：wshanji@126.com。

R977；R969.3

B

1004-0781(2015)05-0681-04