症状性颈动脉狭窄伴发远端颅内动脉瘤的同期血管内治疗

刘加春 祁鹏 陆军 王利军 王俊杰 胡深 王大明

症状性颈动脉狭窄伴发远端颅内动脉瘤的同期血管内治疗

刘加春 祁鹏 陆军 王利军 王俊杰 胡深 王大明

目的 探讨同期血管内治疗症状性颈动脉狭窄伴发远端颅内动脉瘤的技术可行性和安全性。方法 收集2008-01-2014-12作者单位收治的症状性颈动脉狭窄伴发狭窄远端未破裂颅内动脉瘤患者共11例，均同期实施颈动脉狭窄支架成形术和颅内动脉瘤栓塞(或动脉瘤开口单纯支架置入术)，并对患者的临床、影像和血管内治疗情况进行回顾分析。结果 11例患者中，颈动脉狭窄部位均在颈内动脉起始部，狭窄率65%～95%，平均(80.9±10.2)%,均成功置入支架(残留狭窄0～20%，平均4.1%)；合并11个狭窄远端未破裂颅内动脉瘤，大小2.0～6.5 mm，平均(4.1±1.7) mm，9个行弹簧圈栓塞，其中6个即刻达到次全栓塞，3个完全栓塞，2个行动脉瘤开口单纯支架置入术。围手术期无手术相关并发症。临床随访5～79个月，中位数为20个月，未发生颅内出血，或治疗动脉相关的脑梗死、短暂性脑缺血发作。结论 同期行症状性颈动脉狭窄支架成形术和其远端伴发的颅内未破裂动脉瘤介入治疗具有技术可行性，相对安全。

颈动脉狭窄；颅内动脉瘤；支架；血管成形术；栓塞，治疗性

目前针对颈内动脉狭窄合并远端颅内动脉瘤的治疗存在一些困惑：如果先行处理颈动脉狭窄，可能会因下游灌注压增加而诱发动脉瘤破裂；如先行处理动脉瘤，则可能受全身麻醉等的影响而导致下游低灌注性脑卒中的发生。本研究对11例颈内动脉狭窄合并远端颅内动脉瘤患者同时进行颈动脉狭窄支架成形术和动脉瘤栓塞(或载瘤动脉单纯支架置入)治疗，旨在评价该技术的可行性和安全性。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2008-01-2014-12作者单位收治的经数字减影血管造影(DSA)证实颈动脉狭窄≥50%的患者642例，其中合并颅内动脉瘤142例(22.1%)。142例中11例为症状性颈动脉狭窄合并狭窄下游未破裂颅内动脉瘤(均为单发动脉瘤)，所有患者治疗前行DSA、CTA或MRA检查确诊。其中男5例，女6例，年龄46～81岁，平均(66.1±10.1岁)岁。颈动脉狭窄程度按照NASCET标准测量，颅内动脉瘤大小用DSA三维成像系统内置的测量软件进行测量。该组患者均为症状性颈内动脉起始部狭窄且DSA确认动脉狭窄程度≥50%；DSA证实伴发狭窄动脉远端颅内动脉瘤；患者无蛛网膜下腔出血(SAH)或脑出血病史。主要临床表现为头晕(4例)、单侧肢体麻木无力(8例)、言语不利(3例)、左眼黑朦(2例)、口角歪斜(1例)。合并糖尿病4例，血脂异常4例，高血压9例，冠心病3例，房颤1例，吸烟者2例。

1.2 方法 采用同期进行颈动脉狭窄支架成形术和颅内动脉瘤血管内治疗方法(包括9个栓塞，2个载瘤动脉单纯支架置入)。治疗方法均与患者及家属讨论后决定。狭窄治疗的指征包括：(1)为责任血管；(2)狭窄率≥50%。对动脉瘤的治疗，结合动脉瘤的部位、大小、治疗的难易程度以及患者的年龄、身体基础条件等因素向患者做出治疗建议，一般需具备以下指征：(1)动脉瘤≥5 mm；(2)如动脉瘤小于5 mm，其参考因素包括：动脉瘤上泡状凸起或伴仔瘤，家族成员中有SAH病史，有影像证据显示动脉瘤生长或形态变化，高血压患者，患者高度顾虑。

血管内治疗前至少3 d开始口服抗血小板聚集药物：阿司匹林100 mg，1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d。全部经股动脉途径介入治疗，其中9例在全麻下完成颈动脉支架和颅内动脉瘤栓塞，2例在局麻下完成颈动脉支架和载瘤动脉单纯支架置入。术中全身肝素化，维持活化凝血时间(ACT)≥250 s。颈动脉支架置入时常规应用滤网导丝实施栓子保护，置入开环支架10个，闭环支架1个。2例颈动脉狭窄70%且狭窄部管腔规整的患者先用5F导引导管通过狭窄后实施后交通动脉瘤栓塞，然后行颈动脉支架置入。1例颈动脉溃疡性狭窄75%的患者先置入颈动脉支架，然后将8F导引导管放置在支架近端，用微导管插入后交通动脉瘤完成栓塞后，再实施颈动脉支架内后扩张。其余8例均在完成颈动脉支架后，撤回8F导引导管，将6F导引导管插至颈动脉支架远端，然后实施动脉瘤栓塞或动脉瘤开口支架置入。在置入颈动脉支架后，常规进行正侧位成像，仔细观察支架的展开和贴壁情况，该8例患者中，6例实施支架内后扩张，以利于支架贴壁，为6F导引导管通过支架创造条件。

4个动脉瘤采取单纯弹簧圈栓塞(其中1例因瘤颈部有分支，采用微导管保护)；4个在支架辅助下弹簧圈栓塞；1例在支架内球囊辅助下栓塞；2个微小动脉瘤因患者顾虑栓塞风险，仅在动脉瘤开口部行单纯支架置入。动脉瘤栓塞程度按照国际蛛网膜下腔动脉瘤试验(ISAT)标准[1]分为3级：完全栓塞：动脉瘤完全不显影；次全栓塞：动脉瘤颈部残留或囊内少许造影剂充盈；部分栓塞：动脉瘤颈部残留明显或囊内明显有造影剂充盈。单纯支架置入的动脉瘤，不计栓塞程度。术后6 h常规行头部CT检查以排除颅内出血等异常改变。术后继续口服氯吡格雷75 mg，1次/d，至少3个月；阿司匹林100 mg，1次/d，长期服用。

1.3 随访 临床随访方法包括门诊和电话随访；影像随访包括术后3个月第1次行颈动脉超声和经颅多普勒(TCD)检查，此后每6个月重复颈动脉超声和TCD检查；6～12个月行DSA或CTA复查。

2 结果

2.1 影像学特点及疗效 11例患者共有11处严重颈动脉起始部(C1段)狭窄，狭窄率65%～95%，平均(80.9±10.2)%。合并11个狭窄下游未破裂颅内动脉瘤，大小2.0～6.5 mm，平均(4.1±1.7)mm，其中5个位于颈内动脉眼段(C6段)，5个位于交通段(C7段)，1个位于大脑中动脉M1段末端。11处C1狭窄均在滤网导丝保护下成功完成颈动脉支架置入，除病例2、5和7在支架置入后仍有少许狭窄残留(分别为10%、15%和20%)外，余8例狭窄完全打开，术后平均狭窄率降为4.1%。11个动脉瘤中，5个行支架辅助弹簧圈栓塞，4个行弹簧圈栓塞,2个行开口部单纯支架置入。其中6个即刻达到次全栓塞，3个完全栓塞(图1)。结果见表1。全部病例围术期未发生血管内治疗相关并发症。

2.2 随访 临床或电话随访5～79个月，中位数为20个月，无失访病例。随访期内无治疗血管支配区相关的短暂性脑缺血发作(TIA)或脑梗死发生，无颅内出血发生。病例11术后2个月出现脑干梗死，经内科治疗后稳定。所有患者在术后3个月和6个月时均得到颈动脉超声和TCD检查，其中5例患者有术后12个月以上颈动脉超声和TCD随访结果，均未显示支架内再狭窄或其下游主要血管流速异常。病例3、5和9分别在术后55、13和8个月得到DSA随访，病例3和10分别于术后36个月和2个月得到CTA随访；病例9采用动脉瘤口单纯支架置入，动脉瘤稳定，其余动脉瘤均不显影，颈动脉支架无再狭窄发生。

图1 某例右侧颈内动脉严重狭窄合并床突段动脉瘤患者(女性，69岁)行DSA检查结果显示，术前患者颈内动脉起始部严重狭窄(箭头所示，A)，床突段动脉瘤且动脉瘤顶部呈泡状凸起(箭头所示，B)，术后狭窄消失(箭头所示，C)，动脉瘤不显影(箭头所示，D)

表 1 11例症状性颈动脉狭窄合并狭窄下游未破裂颅内动脉瘤患者影像特点及血管内治疗情况

注：L：左侧；R：右侧；C1：颈内动脉颈段；C5：颈内动脉床突段；C6：颈内动脉眼段；C7：颈内动脉交通段；-：为仅在动脉瘤开口部行单纯支架置入的患者，无法评价栓塞程度

3 讨论

动脉粥样硬化性狭窄与动脉瘤的形成具有一些相同的危险因素，如高血压、吸烟等，所以在动脉粥样硬化性狭窄患者人群中合并颅内动脉瘤的比率很可能高于普通人群。NASCET研究[2]在2885例颈动脉狭窄患者中发现90例(3.1%)患者合并颅内动脉瘤；一项共纳入4251例患者的荟萃研究[3]发现颈动脉狭窄患者并发颅内动脉瘤的发生率为3.2%。国内梁永平等[4]研究结果显示颈动脉狭窄合并颅内未破裂动脉瘤的检出率为6.3%。本文资料显示其检出率远远高于既往的文献报道，达22.1%。其可能的原因包括：(1)成像技术的提高，特别是旋转造影、三维重建成像的应用，使颅内动脉瘤漏诊的几率明显降低。(2)对该种现象的重视，使检查者高度警惕动脉瘤的存在，几乎对所有可疑的血管均进行旋转造影或多角度投照。(3)该患者群年龄偏高，动脉粥样硬化程度严重，本身具备动脉瘤的更多危险因素。(4)已经确诊的病例转入作者单位继续治疗，造成了较大的数据选择偏倚。

对颈动脉狭窄与颅内动脉瘤并存的患者，目前尚无统一的处理原则。当动脉瘤位于狭窄动脉对侧时，从血流动力学的角度分析，对狭窄的处理不会给动脉瘤带来不利影响[5]。当动脉瘤位于狭窄远端时，术者则无法回避对动脉瘤的担忧。由于很难权衡操作本身的危险度和动脉瘤自然破裂的几率，使得对该类患者的治疗进退两难。NASCET研究[2]中，对2885例症状性颈动脉狭窄患者中90例99个未破裂动脉瘤随访5年显示，其中1例颈动脉内膜剥脱术(CEA)后6 d发生SAH，但尸检结果并没有肯定为动脉瘤出血，Kappelle等认为，CEA不应受动脉瘤限制，特别是狭窄程度70%～99%合并10 mm以下动脉瘤的患者。这种观点也被其他一些医生所认同[3，6-9]。但也有人认为狭窄打开以后，增加了颅内的血流灌注，从而增加了动脉瘤破裂的几率，而且这种观点也有临床或实验观察结果佐证[10-13]。Pappadà等[14]报道了1例左侧颈内动脉严重狭窄伴右侧大脑中动脉瘤的患者，经左侧颈动脉狭窄介入治疗后，造影显示左侧颈内动脉分叉部也有动脉瘤，提示狭窄引起的严重血流降低可能对动脉瘤破裂具有“保护”作用。Iwata等[15]报道了1例颈内动脉严重狭窄合并远端动脉瘤患者，先栓塞动脉瘤，1个月后行支架成形处理颈内动脉狭窄，患者恢复良好。Gallego等[16]和Park等[17]分别对这种患者进行同期颈动脉狭窄支架置入和动脉瘤栓塞治疗，结果认为此技术具有可行性和较好的安全性。

同期治疗最大的优点是在最短的时间内化解狭窄和动脉瘤治疗中关于血流动力学改变而存在的潜在矛盾与风险。当然，对于该类病变是否应该进行同期处理，仍存在争议。相对于分期治疗，一次性治疗可能会发生更多栓子性并发症的几率。但随介入医学发展的进步，已经为同期治疗创造了条件。首先，血管内治疗相对微创，利于患者耐受同期手术；其微创特点使术中麻醉不需过深，血流动力学改变容易控制在安全范围。其次，在进行介入治疗动脉狭窄前，患者需常规口服抗血小板药物，且在实施介入手术时常规采用肝素抗凝，降低了全麻时血压降低可能诱发的动脉血栓几率；术中仅少量失血，不会打击血容量。第三，血管内治疗具有同一入路多靶点治疗的优势。最后，一般同时完成动脉瘤栓塞和颈动脉支架，手术时间多不会超过120 min，其造影剂用量和放射剂量在安全范围。本文作者认为，同期治疗的关键问题在于技术可行性和安全性评估，所以需要根据患者狭窄病变特点进行周密的技术设计。对于溃疡性斑块或高度狭窄，应先放置支架，置入支架后进行支架的多角度投照，了解其展开和贴壁情况，如果不理想应该行后扩张。本组中6例在支架后扩张，保证了6F导引导管安全通过支架。如果狭窄局部管腔光滑，而且允许导引导管通过，也可以先进行动脉瘤栓塞。选用较细的5F导引导管更加安全，但当需要同时采用球囊或支架辅助栓塞时，5F导管则不合适。对于微导管插管容易的动脉瘤，导引导管不必插至过远位置，有时在狭窄近侧即可，如本组例5为窄颈的后交通动脉瘤，路径血管不迂曲，微导管到位容易，即不需要将导引导管穿过狭窄，减少栓子脱落几率。本组11例患者，包括11处颈动脉狭窄和11个动脉瘤均一期处理，技术成功率100%，无并发症发生，提示这种治疗策略具备一定的技术可行性和安全性。

同期血管内治疗颈动脉狭窄合并动脉瘤，强调适应证的把握至关重要。目前尚未形成统一的专家共识或指南，需重视高度个体化分析：(1)首先强调症状性严重狭窄治疗的必要性，不应过多受未破裂动脉瘤的干扰。(2)对于颅内偶然检出的未破裂动脉瘤，充分参考目前的专家共识[18]，从其大小、形态、部位、患者状况等因素进行充分评估。(3)根据血流动力学分布特点，具体分析动脉瘤处理的必要性或时机：如果动脉瘤位于狭窄对侧，对其治疗相对保守，包括严密观察、二期治疗等；如果位于狭窄下游，则更倾向于同期处理或短期内二次处理。(4)结合医疗经验和病变特点，充分评估技术可行性。(5)对于复杂情况，一般在造影明确后再择期治疗，让患者和家属充分了解病情，其意见应得到充分尊重。本组11条狭窄的颈动脉均为责任血管，且10例狭窄率≥70%，1例为65%(溃疡性斑块)，具备治疗的必要性。合并的11个动脉瘤，3个≥5 mm，对其均实施了弹簧圈栓塞；8个5 mm以下的动脉瘤中，5个动脉瘤顶部伴泡状凸起，另外3个形态较规则，分别为病例1、2、7，此3例均有高血压史，且对动脉瘤有高度顾虑，强烈要求治疗。

本研究中有4个微小动脉瘤(≤3 mm)，按照目前相关的研究和专家共识[18]，≤5 mm的未破裂动脉瘤并不推荐积极治疗。但鉴于目前针对小型动脉瘤的破裂几率是否一定低尚有争议，甚至有研究显示微小动脉瘤破裂后出血量更大[19-20]，另外这两个病变同时存在的风险和治疗的矛盾给患者带来的心理压力或许更大，顾虑更高，因此经与患者及家属共同商议决定给予治疗。随着介入材料和技术的发展，已经使微小动脉瘤的安全治疗成为可能[21-23]。

综上所述，本研究结果提示，对于颈动脉狭窄合并其远端颅内未破裂动脉瘤的患者，同期血管内治疗两种病变，技术上具有可行性，且具有较高的安全性。但需注意的是应该严格把握适应证，充分分析影像特点，细化技术方法，确认治疗的可行性。由于本研究为小样本的回顾分析，病例选择具有明显倾向性，其确切结论尚需扩大样本进一步研究。

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(本文编辑：时秋宽)

Simultaneously endovascular treatment of both symptomatic carotid artery stenosis and coexistent unruptured intracranial aneurysm distal to the stenosis

LIUJiachun,QIPeng,LUJun,WANGLijun,WANGJunjie,HUShen,WANGDaming*.

*DepartmentofNeurosurgery,BeijingHospital,Beijing100730,China

WANG Daming, Email: daming2000@263.net

Objective To evaluate the technical feasibility and safety of simultaneously endovascular treatment for symptomatic carotid artery stenosis with coexistent unruptured intracranial aneurysm (AN) distal to the stenosis. Methods From January 2008 to December 2014, 11 patients with symptomatic carotid artery stenoses and concurrent downstream unruptured intracranial ANs underwent single-stage carotid artery stenting (CAS) and AN management by coiling or sole-stenting technique. The clinical manifestations, imaging characteristics, interventional management results were retrospectively analyzed. Results In these 11 cases, all the 11 C1 stenoses (rang:65%-95%, mean:80.9%±10.20%) located at segmeng of internal carotid artery were corrected with CAS successfully(0-20% residual stenosis, mean 5.5%). Meanwhile, 11 unruptured intracranial ANs (range 2-6.5 mm, mean 4.1 mm±1.7 mm) underwent endovascular treatment: 9 were coiled exhibited immediate satisfactory outcomes with 3 totally, 6 subtotally occluded, and the other 2 managed by deploying stent in the parent artery to cover the AN orifice. No procedure-related complications occurred. During a median follow-up period of 20 months (range, 5-79 months), no intracranial hemorrhage or the treated artery-related cerebral infarction, transient ischemia attach (TIA) occurred. Conclusions Our results suggest that interventional treatment for symptomatic carotid artery stenosis and accompanying ipsilateral intracranial AN at the same time is technically feasible and relatively safe.

carotid artery stenosis；intracranial aneurysm；stents；angioplasty；embolization，therapeutic

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.03.010

100730 北京医院神经外科

王大明，Email: daming2000@263.net

R651.1+2；R743.4

A

1006-2963 (2015)03-00-05

2014-11-20)