介入治疗和外科开胸手术治疗小儿室间隔缺损的临床效果对比

陈定柱，张 奕，刘进平，林丽华，沈斐敏

·疗效比较研究·

介入治疗和外科开胸手术治疗小儿室间隔缺损的临床效果对比

陈定柱，张 奕，刘进平，林丽华，沈斐敏

目的 比较介入治疗与外科开胸手术治疗小儿室间隔缺损(VSD)的临床效果。方法 选取2012—2014年在福建医科大学附属漳州市医院治疗的VSD患儿63例，根据患儿治疗方式不同分为介入治疗组(n=30)和外科开胸手术组(n=33)。介入治疗组患儿接受经导管室间隔缺损封堵术，外科开胸手术组患儿接受外科开胸手术。两组患儿术后7 d内均行超声心动图及心电图检查，术后随访6个月，比较两组患儿治疗情况(包括手术成功率、手术时间及术后住院时间)、术后残余分流发生情况及术后并发症(心律失常、新发瓣膜返流)发生情况。结果 两组患儿手术成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。介入治疗组患儿手术时间和术后住院时间均短于外科开胸手术组(P<0.05)。外科开胸手术组患儿术后残余分流、心律失常和新发瓣膜返流发生率均低于介入治疗组(P<0.05)。结论 介入治疗与外科开胸手术治疗VSD的临床效果相当，但外科开胸手术术后残余分流发生率低、并发症少，介入治疗操作时间短、创伤小、术后恢复快且术后不留瘢痕。

室间隔缺损；介入治疗；外科手术；疗效比较研究

室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)是常见的小儿先天性心脏病类型之一，约占全部先天性心脏病的20%[1]。外科开胸手术一直以来被认为是治疗VSD的唯一方法，技术较为成熟，且具有效果确切、操作安全、适应证广等优点[2]。近年来，随着介入治疗(即经导管室间隔缺损封堵术)在临床的广泛应用，其已开始成为替代外科开胸手术治疗VSD的有效方式[3]。但由于该技术操作难度较大，病例选择较为严格，且有造成房室传导阻滞的风险，其安全性及有效性受到质疑。本研究比较了介入治疗与外科开胸手术治疗小儿VSD的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012—2014年在福建医科大学附属漳州市医院治疗的VSD患儿63例，均经彩色超声检查确诊。纳入标准：(1)对心脏有血流动力学影响的单纯性膜周部VSD；(2)VSD上缘距主动脉右冠状动脉瓣≥2 mm，无主动脉右冠状动脉瓣脱入VSD及主动脉瓣返流；(3)入院前未接受过任何手术治疗；(4)年龄≥2岁，体质量≥8 kg；(5)患儿家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)活动性心内膜炎，心内膜有赘生物，或引起菌血症等其他感染；(2)重度肺动脉高压伴双向分流；(3)VSD>14 mm或完全缺如；(4)合并其他心脏畸形。根据患儿治疗方式不同分为介入治疗组(n=30)和外科开胸手术组(n=33)，两组患儿年龄、体质量及VSD直径比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 治疗方法 外科开胸手术组患儿采用外科开胸手术，具体如下：开胸建立低温体外循环后，给予冷心停搏液对冠状动脉进行灌注，并降低温度以保护心肌。经右心室壁或右心房壁切口对VSD进行修补，根据VSD位置及大小修剪大小及形状合适的补片，并选择合适的缝线进行修补后开放循环，最后关胸。介入治疗组患儿给予经导管室间隔缺损封堵术，具体如下：患儿在儿科完成介入治疗，患儿全麻状态下经右侧股动脉及静脉进行穿刺，将猪尾导管送入后行左心室及升主动脉造影，以明确VSD的大小、位置、形态及有无主动脉瓣返流等。并建立股静脉→下腔静脉→右心房→右心室→VSD→左心室→升主动脉→降主动脉→股动脉的环形轨道，在X线及超声心动图的引导下将疏松鞘管及封堵器沿股静脉侧送入，并选择合适的封堵器进行封堵。封堵后10 min，再次对患儿左心室及升主动脉进行造影及超声检查，以确定封堵效果是否达到预期标准，封堵满意后可释放封堵器。

1.3 观察指标 两组患儿术后7 d内均行超声心动图及心电图检查，术后随访6个月。比较两组患儿治疗情况，包括手术成功率(介入治疗术后未出现需行外科手术治疗的严重并发症则为手术成功，外科开胸手术术后未死亡则为手术成功)、手术时间及术后住院时间；比较两组患儿术后残余分流发生情况，分为微量(<1 mm)、少量(1～2 mm)、中量(3～4 mm)；并观察两组患儿术后并发症(心律失常、新发瓣膜返流)发生情况。

2 结果

2.1 两组患儿治疗情况比较 介入治疗组患儿手术失败2例，其中1例术后出现心功能不全，彩超提示右房室瓣大量返流，转入外科行手术治疗；另外1例术后12 h出现血尿，经内科保守治疗3 d后无好转，贫血加重，转入外科行手术治疗。外科开胸手术组患儿手术失败2例，均因术后严重肺部感染死亡。两组患儿手术成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。介入治疗组患儿手术时间和术后住院时间均短于外科开胸手术组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患儿治疗情况比较

注：a为χ2值

2.2 两组患儿残余分流情况比较 外科开胸手术组患儿术后残余分流发生率为7.0%，其中微量2例、少量1例；介入治疗组患儿术后残余分流发生率为23.3%，其中微量3例、少量3例、中量1例。外科开胸手术组患儿术后残余分流发生率低于介入治疗组，差异有统计学意义(χ2=4.440，P<0.05)。

2.3 两组患儿术后并发症发生情况 外科开胸手术组患儿术后心律失常和新发瓣膜返流发生率均低于介入治疗组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患儿术后并发症发生情况比较〔n(%)〕

Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

组别例数心律失常新发瓣膜返流介入治疗组306(60.5)4(34.9)外科开胸手术组332(30.2)1(13.9)χ2值7.9295.103P值<0.05<0.05

3 讨论

VSD是指心脏各个室间隔发育不完整或融合欠佳的一类疾病，包括主动脉干间隔、圆锥间隔、窦部间隔等各个交界处发育缺如[4]。由于VSD患儿左右心室之间存在压力差，因此心室的VSD会导致流经心脏的血液发生分流，引发肺脏血液增多及肺血管改变，进而导致充血性心力衰竭、肺动脉高压或艾森曼格综合征等严重并发症，且VSD患儿极易罹患呼吸道感染[5]。Yakoumakis 等[6]研究显示，VSD出现并发症前进行及时治疗可以完全治愈。外科开胸手术一直被认为是治疗VSD的唯一方法[7]，但近年来，介入治疗开始在临床广泛应用，与外科开胸手术相比，介入治疗封堵VSD的技术要求较高、病例选择受限，且有造成右房室瓣损伤的风险，因此并不适合所有患儿[8]。本研究结果显示，两组患儿手术成功率间无差异，但介入治疗组患儿手术时间和术后住院时间均短于外科开胸手术组。外科开胸手术或介入治疗均存在术后心律失常及瓣膜返流等并发症，这是由于外科开胸手术过程中可能由于局部牵拉过度导致传导束水肿或损伤[9]。部分束支传导阻滞患儿无明显临床症状，但双束支传导阻滞患儿则有可能发展成完全性房室传导阻滞。介入治疗后发生传导阻滞的机制与手术操作刺激缺损边缘组织造成水肿，进而影响传导束传导有关，由于反复摩擦缺损边缘导致纤维化瘢痕组织产生进而压迫传导系统或由于封堵器直接压迫传导系统所致[10]。因此，严格掌握介入治疗适应证，并注意膜周部与传导系统之间的空间，在保证完全封堵的情况下尽量选择小型号的封堵器并缩短手术时间[11]。瓣膜返流也是外科开胸手术与介入治疗后的常见并发症，右房室瓣及主动脉瓣返流是其主要类型，其原因主要与术中损伤右房室瓣瓣叶及腱索有关[12]。

本研究结果显示，外科开胸手术组术后心律失常和新发瓣膜返流发生率均低于介入治疗组，提示外科开胸手术与介入治疗相比，能减少传导束、右房室瓣瓣叶及腱索损伤，具有更高的安全性。另外，本研究结果显示两组患儿术后残余分流发生率间有差异。外科开胸手术的操作不当是导致术后残余分流的最主要原因，包括缝针间距过大、位置不佳、深度过深或打结松紧不当等。而介入治疗后产生残余分流主要与封堵器的选择不合适或封堵器移位有关。

综上所述，介入治疗与外科开胸手术治疗VSD效果相当，但外科开胸手术术后并发症少，介入治疗操作时间短、创伤小、术后恢复快且术后不留瘢痕。

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(本文编辑：谢武英)

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Comparative Study for Clinical Effect on Ventricular Septal Defect in Children between Interventional Treatment and Surgical Open Thoracic Operation

CHENDing-zhu，ZHANGYi,LIUJin-ping,etal.

ZhangzhouHospitalAffilicatedtoFujianMedicalUniversity，Zhangzhou363000，China

Objective To compare the clinical effect on ventricular septal defect in children between interventional treatment and surgical open thoracic operation.Methods From 2012 to 2014，a total of 86 children with ventricular septal defect(VSD)were selected in Zhangzhou Hospital Affilicated to Fujian Medical University，and they were divided into A group(n=30)and B group(n=33)according to therapeutic methods.Children of A group were treated by transcatheter ventricular septal defect occlusion，while children of B group were treated by surgical open thoracic operation.Within 7 days after operation，echocardiography and electrocardiogram examinations were carried out，and both groups were followed up for 6 months，therapeutic conditions(including operation successful rate，operation duration and postoperative hospital stays)，incidence of residual shunts and postoperative complications(arrhythmia and new valve regurgitation)were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of operation successful rate was found between the two groups(P>0.05).Operation duration and postoperative hospital stays of A group were statistically significantly shorter than those of B group(P<0.05).The incidence of residual shunts，arrhythmia and new valve regurgitation of B group was statistically significantly lower than that of A group，respectively(P<0.05).Conclusion Interventional treatment has similar clinical effect on ventricular septal defect in children with surgical open thoracic operation，but the incidence of residual shunts and postoperative complications of surgical open thoracic is relatively less，while operation duration of interventional treatment is relatively shorter，the trauma is more milder，the recovery time is shoreer and without scars.

Heart septal defects，ventricular；Interventional treatment；Surgical procedures，operative；Comparative effectiveness research

363000福建医科大学附属漳州市医院

陈定柱，张奕，刘进平，等.介入治疗和外科开胸手术治疗小儿室间隔缺损的临床效果对比[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(8)：54-56.[www.syxnf.net]

R 541.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.016

2015-07-04；

2015-08-14)

Chen DZ,Zhang Y,Liu JP，et al.Comparative study for clinical effect on ventricular septal defect in children between interventional treatment and surgical open thoracic operation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：54-56.