急诊内镜介入治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎的临床疗效观察*

苟维杰

(四川省剑阁县中医院，四川剑阁 628300)

急诊内镜介入治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎的临床疗效观察*

苟维杰

(四川省剑阁县中医院，四川剑阁 628300)

目的:观察急诊内镜介入治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)的临床价值与疗效。方法:将普外科收治的72例老年AOSC患者按照不同治疗方法随机分为内镜组(n=36)和开腹组(n=36)。内镜组予内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)和鼻胆管引流术(ENBD)或胆管下内支撑引流术(ERBD)治疗，开腹组予胆囊切除及胆道探查术治疗。观察比较两组患者临床疗效、并发症发生率、血常规、肝功能等生化指标水平及手术相关指标。结果:内镜组总治愈率显著优于开腹组(100%vs 66．7%)，并发症发生率显著低于开腹组(2．8%vs 22．2%)(P＜0．05);内镜组患者术中出血量、肛门排气时间及住院时间均显著低于对照组(P＜0．05);术后一周，内镜组患者血白细胞、直接胆红素、谷丙转氨酶水平较对照组均显著降低，血清白蛋白、胆碱酯酶水平较对照组均显著升高(P＜0．05)，差异有统计学意义。结论:急诊内镜介入治疗老年AOSC具有安全性高、创伤小、并发症少、住院时间短等优点，具有手术治疗无法替代的优势，值得临床推广应用。

老年急性梗阻性化脓性胆管炎;十二指肠乳头括约肌切开术;鼻胆管引流术

1 资料与方法

1．1 一般资料:选取普外科2011年1月至2014年6月收治的72例老年AOSC患者作为研究对象，病因均为胆总管结石，均有梗阻性胆管炎表现(发热/畏寒、腹痛、黄疸)，符合AOSC诊断标准［3］。内镜组，男28例、女8例，年龄71～89岁，平均77．5岁;直径＞2cm者7例，多发者17例，既往有胆道手术史9例;36例患者均伴有至少1种基础疾病，冠心病16例，高血压病22例，脑动脉硬化、脑血管疾病9例，慢支肺气肿8例，糖尿病19例，并发轻度低血压4例、轻度精神症状1例、肾功能不全3例、急性胰腺炎9例。选择同期行开腹胆囊切除及胆道探查术治疗的36例老年AOSC患者作为对照组(开腹组)，两组患者年龄、性别、病因等一般资料比较(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 使用器械:日本Fujinon JF240型电子十二指肠镜，高频电发生器，十二指肠乳头切开刀，网篮型取石器，导丝，造影导管，鼻胆管，取石气囊，柱状扩张气囊，胆道支架等。

1．2．2 治疗方法:两组患者入院后均予禁食、抗炎、护肝、支持及对症处理，加强对伴发基础疾病的治疗。待患者生命体征平稳，患方知情同意后，内镜组行十二指肠镜检查，一般于入院24～48h内进行。术前肌注山莨菪碱10mg、咪唑安定5mg、哌替啶50mg，术中持续吸氧，行血氧饱和度及心电监测。术中进镜至十二指肠降部，调整位置观察十二指肠乳头开口形态，采用导丝辅助插管至胆总管，当导丝插入至肝门部时，及时将乳头切开刀跟进并先抽出脓性胆汁，行胆管内减压后低压注入造影剂显影胆管，需注意防止胰管显影［4］。根据患者一般情况是否稳定、十二指肠乳头条件以及结石大小选择内镜治疗方法:①对于患者一般情况稳定、结石直径＜2cm、乳头无明显水肿者，可选择先行EST，再以柱状气囊扩张胆管下段括约肌，然后用取石网篮或气囊取出结石，最后放置鼻胆引流管;②对于一般情况差、结石直径≥2cm、结石数量较多、乳头位于十二指肠憩室内者，可先予ENBD或ERBD，充分引流胆汁、降低胆管内压力，待全身情况改善后择期行EST取石或转外科手术治疗。对照组予开腹胆囊切除及胆道探查术治疗，术中尽可能将胆道内结石全部取出，术后放置T管引流2～3周。

1．3 观察指标:于术前、术后抽血检测患者血常规、肝功能全项，记录两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间以及住院时间等手术相关指标，观察两组患者发热、腹痛、黄疸等临床体征改善情况及并发症发生率。

1．4 统计学处理:本研究所有数据均应用SPSS18．0软件包于Window7平台操作处理，以均数±标准差(¯x± s)表示计量资料，以数(n)与率(%)表示计数资料，计数资料对比应用t或χ2检验，以P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者临床疗效及手术相关指标比较:内镜组总治愈率和并发症发生率均优于开腹组(P＜0．05);两组患者手术时间比较(P＞0．05);内镜组患者术中出血量、肛门排气时间及住院时间均显著低于对照组(P＜0．05)。详见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(n=36)

2．2 两组患者不同时间点各项生化指标检测结果比较:术前，两组患者的血清白蛋白、直接胆红素、谷丙转氨酶、血白细胞、胆碱酯酶水平比较(P＞0．05);术后一周，内镜组患者血白细胞、直接胆红素、谷丙转氨酶水平较对照组均显著降低(P＜0．05);血清白蛋白、胆碱酯酶水平较对照组均显著升高(P＜0．05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点各项生化指标检测结果比较(n=36，)

表2 两组患者不同时间点各项生化指标检测结果比较(n=36，)

注:与开腹组术后1周比较，aP＜0．05

分组时间直接胆红素(μmoL/L)谷丙转氨酶(μmoL/L)血白细胞(×109L－1)血清白蛋白(g/L)胆碱酯酶(U/L)内镜组术前14．86±3．24 49．35±17．64 10．88±3．58 30．43±6．24 4．28±1．54术后1周6．63±1．82a 23．38±10．47a 6．53±2．13a 40．34±6．53a 7．10±1．82a开腹组术前14．21±3．20 48．62±17．58 10．75±3．52 29．95±4．20 4．35±1．55术后1周11．34±2．8 40．25±16．30 9．65±3．10 33．64±5．21 4．93±1．63

3 讨论

AOSC起病急，进展快，症状重，病死率高。而老年患者由于重要脏器生理功能衰退及代偿能力下降，炎症应激反应迟钝，临床表现常不典型，症状、体征与病理变化不一致，多腹痛不剧烈，腹膜炎体征不显著，但中毒性休克出现早，易继发多器官功能障碍，病死率极高［5］。AOSC治疗的关键是早期解除胆道梗阻，降低胆管内压力，充分引流胆汁。急诊传统手术治疗的术后并发症发生率及病死率较高，而老年患者急诊手术的并发症发生率与死亡率更高，分别为39．3%与5．6%［6］。与传统外科手术相比，内镜治疗AOSC创伤小，不需要麻醉和开腹手术，且能迅速有效解除胆道梗阻，对胆道进行充分引流减压，避免了手术风险［7］。本组72例老年AOSC患者经治疗，临床症状体征均得到缓解。但经急诊内镜介入治疗的36例老年AOSC患者均治疗成功，且临床疗效、并发症发生率、手术相关指标及术后血常规、肝功能改善情况均优于开腹组。

因此，在老年AOSC内镜治疗过程中应注意如下几点:①术前充分准备，包括纠正低血压、维持水电解质平衡、积极抗感染、加强护肝治疗等;②把握最佳时机，老年人常合并心肺功能不全、高血压、糖尿病及肾功能减退，AOSC发生后需要多科协作治疗，故只要生命体征平稳，应尽早行急诊内镜治疗，避免病情进一步恶化出现多器官功能衰竭，错失治疗时机;③术中插管时采用导丝辅助插管技术，待导丝插管至胆管内再跟进乳头切开刀，对胆管内胆汁尽量多回抽，再低压注入造影剂行胆管造影，这样可避免胰管显影和乳头损伤，从而避免术后胰腺炎的发生;④术中根据患者一般情况、乳头条件、结石大小等合理选择内镜治疗方法。对于有乳头切开取石条件者我们采用乳头括约肌切开联合胆管括约肌成形术(即小切开、大扩张)，利于结石取出，减少操作时间，提高取石成功率，减少术后出血、穿孔并发症的发生;对于不具备取石条件者不必一味追求取出结石，应简化操作，先行胆管引流，充分引流脓性胆汁，缓解胆道压力，待病情稳定后再行内镜或外科取石治疗。

总之，急诊内镜介入治疗老年AOSC具有安全性高、创伤小、并发症少、住院时间短等优点，可作为治疗AOSC的首选方案，值得临床推广应用。

［1］许梅．急诊内镜手术治疗老年急性梗阻性化脓性胆管炎65例效果观察［J］．齐鲁护理杂志，2011，17(27):22～23．

［2］陈方志，吴志明，詹雅珍，等．老年急性梗阻性化脓性胆管炎的急诊内镜治疗［J］．浙江医学，2013，(11):1038～1040．

［3］张云峰，高森，李良，等．老年急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)临床治疗分析［J］．肝胆外科杂志，2011，19(6): 427～428．

［4］刘烨．老年急性梗阻性化脓性胆管炎治疗分析［J］．广州医学院学报，2013，41(3):107～109．

［5］程三放，万晓龙，王立明，等．急诊内镜治疗在老年患者急性梗阻性化脓性胆管炎中的应用［J］．中华急诊医学杂志，2013，22(6):638～640．

［6］张毅，宋平辉．老年急性梗阻性化脓性胆管炎120例不同术式治疗及预后分析［J］．陕西医学杂志，2014，(11): 1493～1495．

［7］宋海林．老年急性梗阻性化脓性胆管炎临床诊治分析［J］．医学临床研究，2012，29(12):2377～2379．

Clinical Effect of Emergency Endoscopic Interventional Therapy for Elderly Patients w ith Acute Obstructive Suppurative Cholangitis

GOUWeijie
(The TCM Hospital of Jiange County，Sichuan Jiange 628300，China)

Objective:To observe the clinical effect of emergency endoscopic interventional therapy for elderly patientswith acute obstructive suppurative cholangitis．Method:72 cases of senile AOSC patients in our hospital，according to differentmethods of treatmentwere divided into endoscopic surgery group(n=36) and open surgery group(n=36)．Endoscopic incision group treated with EST and ENBD or ERBD treatment，the open group treated by cholecystectomy and common bile duct exploration．Compared the two groups of blood routine test，liver function and other biochemical indexes level and operation related index．Result:The total cure rate of endoscopic group was significantly better than the open surgery group(100% vs 66．7%)(P＜0．05);complications of endoscopic group were significantly lower than the open arugery group(2．8%vs 22．2%)(P＜0．05);endoscopic group patients bleeding，anal exhaust time and hospital stay were significantly lower than those of the control group(P＜0．05);one week after operation，white blood cell of patients，direct bilirubin，alanine aminotransferase levels of endoscopic group were significantly lower than those in control group，serum albumin，cholinesterase levelswere significantly increased as compared with the control group(P＜0．05)，the differencewas statistically significant．Conclusion:Emergency endoscopic interventional therapy for elderly patientswith AOSC has the advantages of high safety，less trauma，less complications，short hospitalization time，it has irreplaceable advantage of open operation treatment，it isworthy of clinical application．

Elderly patientswith acute obstructive suppurative cholangitis;Endoscopic sphincterotomy;Endoscopic nasobiliary drainage急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是由于胆管结石、肿瘤或胰腺炎继发胆道梗阻，胆管内压力升高，大量细菌和毒素进入血液循环引起的急性严重感染性疾病，亦称为急性重症胆管炎［1］。老年患者由于常合并多种内科疾病，外科治疗风险高，手术并发症发生率高。近年来，随着内镜技术的不断发展，内镜治疗AOSC已成为首选方法［2］。本研究对我院普外科收治的36例老年AOSC患者实施急诊内镜介入治疗，取得显著疗效，现报道如下。

B

10．3969/j．issn．1006－6233．2015．08．028

四川省卫生厅科研计划项目，(编号:040126)

1006－6233(2015)08－1451－04