改良Raj锁骨下入路与经腋路臂丛神经阻滞麻醉效果的比较

李 鹏，蔡 兵，李美亭

(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

改良Raj锁骨下入路与经腋路臂丛神经阻滞麻醉效果的比较

李 鹏，蔡 兵，李美亭

(四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 比较锁骨下入路与腋路入路臂丛神经阻滞的临床麻醉效果。方法 拟行前臂及手外科择期手术患者60例，采用随机数字法分为两组各30例。神经刺激器定位下分别于锁骨中点下入路(A组)和腋路(B组)行臂丛神经阻滞。A组定位上肢远端运动反应，B组定位正中神经和肌皮神经运动反应后注入局麻药。比较两组患者神经阻滞成功率、阻滞起效时间、运动阻滞以及并发症情况。结果 A组患者均在锁骨下入路行阻滞下完成手术，B组5例无法定位出目标运动反应，在超声辅助下继续完成麻醉。B组麻醉起效时间短于A组，5支神经痛觉阻滞率A组高于B组(P< 0.05)。A组有1例、B组有4例误入血管。结论 改良的锁骨下臂丛神经阻滞成功率更高，并发症少，阻滞效果更完善。

臂丛神经阻滞；麻醉；腋路；锁骨下

臂丛神经阻滞操作简便、并发症少，随着超声和神经刺激器的临床广泛应用，使其成为上肢手术常用的麻醉方法。锁骨下臂丛阻滞与腋路臂丛阻滞常被用于前臂及手外科手术麻醉中。本研究探讨改良的Raj锁骨下臂丛神经阻滞及经腋路臂丛神经阻滞在前臂和手外科手术患者中的应用，比较两种方法穿刺成功率、麻醉起效时间、麻醉效果和并发症等情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月至2014年5月在我院拟行前臂及手外科择期手术患者60例，年龄18～60岁，美国麻醉学会评分(ASA)Ⅰ或Ⅱ级。排除凝血功能障碍、精神异常、语言及听力障碍、穿刺部位皮肤破损或感染、患肢锁骨外伤及神经外伤史、外周神经疾患及糖尿病史。按随机数字表法将患者分为A、B两组各30例。两组患者年龄、身高、性别等一般情况差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 患者入手术室后，开放外周静脉，监测心电图(ECG)、血压(BP)及血氧饱和度(SpO2)。给予咪唑安定0.03 mg/kg静脉注射，2 L/min面罩吸氧。穿刺针选用22 g绝缘穿刺针Stimuplex D(B BRAUN 0.71×120 mm)。神经刺激器采用Stimuplex HNS 12型(B BRAUN)。神经刺激器初始电流为1 mA，频率2 Hz，时程0.1 ms。目标运动引出后调整神经刺激器电流至0.3～0.5 mA，如仍有目标运动反应，回抽无回血，注入0.5%罗哌卡因(阿斯利康公司)。A组患者采用Borgeat推荐的改良Raj锁骨下臂丛神经阻滞方法[1]，患者仰卧，头偏向对侧，患侧上肢置于身体一侧，锁骨肩峰端到颈静脉切迹连线中点锁骨下1 cm作为穿刺点。外展患者上肢约90°，抬高约30°，腋窝处标记出腋动脉走形方向，穿刺针在上述穿刺点与皮肤呈45°～60°进针，方向指向腋动脉。调整进针角度或头尾调整进针方向，直至引出远端运动反应(引起手腕或手指屈曲或伸展)注入30 ml局麻药。B组上肢外展90°，触及腋动脉搏动，穿刺点皮肤1%利多卡因局部麻醉，在腋动脉搏动点上方缓慢进针可定位正中神经(引发桡侧屈腕，示、中指屈曲，拇内收动作，前臂旋前动作)，回抽无回血后注入0.5%罗哌卡因20 ml，保持同一进针点退针至皮下向上重新调整进针方向经喙肱肌内缓慢进针，直至出现肱二头肌收缩，注入局麻药10 ml。所有阻滞均有同一麻醉医师实施。

1.3 效果评估 ①穿刺情况：穿刺成功率、局麻药入血、误入动脉、再次麻醉(腋路追加药物和改全麻)例数。②各神经阻滞起效时间及神经阻滞成功率：药物注射后每5 min评估桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经、前臂内侧皮神经支配区域麻醉效果，采用针刺法评估感觉阻滞效果，针刺感觉疼痛为0 分，针刺不痛为1 分，针刺无知觉为2 分，达到2 分为感觉阻滞完善[2]。各神经支配区域如在30 min后仍有痛觉则认为该神经阻滞失败，在腋部用超声及神经刺激器定位该区域支配神经，追加局麻药8 ml。阻滞成功率=感觉阻滞完善例数/穿刺成功例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析处理。计量资料以均数±标准差表示，正态分布数据组间比较采用t检验，非正态分布数据Mann-Whitney 秩和检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher’s 确切概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺情况比较 A组所有患者均定位到目标神经，完成麻醉。B组共有5例患者无法定位到目标神经，其中2例无法定位到正中神经，3例无法定位到肌皮神经判断为失败，经超声引导后追加局麻药。A组有1例，B组有4例误入血管。未见局麻药中毒气胸等并发症。见表2。

表2 两组患者定位穿刺情况 [n(%)]

*与A组比较，P< 0.05

2.2 两组各神经阻滞起效时间及神经阻滞成功率比较 除桡神经外，A组其他各神经阻滞起效时间均慢于B组(P< 0.05)；阻滞后30 min，A组患者上肢5支神经支配区域感觉完全阻滞28例，占所有穿刺成功患者93%，B组为17例(68%)，差异有统计学意义(P< 0.05)。A组桡神经阻滞成功率高于B组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表3 两组患者各神经阻滞起效时间及神经支配区域痛觉阻滞情况

*与A组比较，P< 0.05

3 讨论

经腋路行臂丛阻滞可阻滞桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧臂神经以及肌皮神经。除肌皮神经在腋窝已经离开腋鞘走行于肱二头肌及喙肱肌之间外，其他几支神经均可在腋动脉周围进行阻滞。腋路阻滞常用一点法或多点法阻滞，而多点法能更准确完善地阻滞各神经[3]。本研究尽管采用同一进针点，但在腋鞘内定位到正中神经后改变进针方向将肌皮神经一并阻滞，其实属于两点法阻滞。尽管在腋窝处臂丛神经比较表浅，又有腋动脉作为解剖定位标志，但仍不能避免不能定位到目标神经或反复寻找造成血管损伤。本研究中有5例患者无法定位目标神经，其中有2例为正中神经、3例为肌皮神经定位困难。反复寻找正中神经时容易导致误入血管，而由于肌皮神经在腋窝处已改变走行方向，因此通过神经刺激器定位仍有部分失败病例。在臂丛神经束水平，由于神经较为集中，在锁骨上或锁骨下进行阻滞理论上可以完全阻滞各神经，但锁骨上入路和喙突锁骨下入路存在引起气胸的风险。Borgeat等改良了Raj锁骨下臂丛神经阻滞，通过改变进针方向和角度避免了气胸风险，提高了阻滞成功率。本研究通过采用Borgeat推荐的方法，并将远端肌肉运动确定为目标运动。这是因为在不同入路行锁骨下臂丛阻滞时，引出远端运动反应后注射局麻药的效果最好。Borgeat报道引出近端运动反应时仅有44%成功率，而引出远端运动反应引出后阻滞成功率达到97%[1]。Vikas等在行锁骨下臂丛阻滞时，未将远端肌肉收缩作为目标运动，阻滞成功率仅为73%[4]。本研究中锁骨下阻滞患者5支神经阻滞成功率高于腋路组，而误入血管患者少于腋路组，表明采用该方法进行定位穿刺成功率高、并发症少。尽管有2例肌皮神经阻滞不完全但仍满足手术要求，而腋路组经超声重新定位麻醉病例明显多于锁骨下入路组。尽管两组采用总量相等的局麻药，由于腋路组直接定位到神经支同时该处神经更加表浅且神经周围组织相对疏松，所以在成功病例中各神经阻滞起效时间更短。

由于近年来神经刺激器与超声的临床应用使神经阻滞技术得到更广泛的应用，超声引导具有定位准确及较少局麻药使用的优势[5]。但由于超声仪器昂贵，并对操作者要求更高，使超声引导下神经阻滞的普及应用受到限制。同时研究也表明与神经刺激器引导的神经阻滞相比，超声的使用并未减少血管和神经并发症[6]。因此，掌握多种设备的应用以及熟悉多种神经阻滞的方法均能增加成功率并减少并发症的发生。

综上所述，神经刺激器引导下两种入路臂丛神经阻滞无严重并发症，而改良的锁骨下臂丛神经阻滞穿刺成功率更高，较少误入血管，痛觉阻滞效果更完善。

[1] Borgeat A，Ekatodramis G，Dumont C.An evaluation of the infraclavicular block via a modified approach of the Raj technique[J].Anesth Analg，2001，93(2)：436-441.

[2] 肖庆，朱远江.甲磺酸罗哌卡因在腋路远端臂丛神经阻滞显微手外科中的应用效果观察[J].实用医院临床杂志，2012，9(4)：142-143.

[3] 杨蒙，肖庆.腋路远端臂丛神经阻滞在手外科手术中的应用[J].实用医院临床杂志，2011，8(5)：66-67.

[4] Vikas Trehan，Uma Srivastava，Aditya Kumar，et al.Comparison of two approaches of infraclavicular brachial plexus block for orthopaedic surgery below mid-humerus[J].Indian J Anaesth，2010，54(3)：210-214.

[5] 许晓勤，许旭东，金娴冰，等.超声定位与神经刺激仪定位行全膝关节置换术后镇痛效果的比较[J].临床麻醉学杂志，2014，30(7)：634-636.

[6] Abrahams MS，Aziz MF，Fu RF，et al.Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth，2009，102(3)：408-417.

R614.4

A

1672-6170(2015)05-0100-03

2015-02-25；

2015-05-28)