LARS人工韧带一期重建前后交叉韧带的疗效分析

潘勇泉 尚平 江永发才忠民

论著·经验交流

LARS人工韧带一期重建前后交叉韧带的疗效分析

潘勇泉 尚平 江永发才忠民

目的探讨应用LARS人工韧带重建前交叉韧带 (ACL)和后交叉韧带 (PCL)同时断裂患者的疗效。方法回顾分析我院30例膝关节镜下LARS人工韧带一期重建ACL和PCL的疗效情况。观察手术前后免疫学指标的变化和膝关节局部反应。采用 Lysholm膝关节评分、国际膝关节文献编制委员会分级评估标准 (IKDC)评价疗效。结果所有患者均未见排斥反应与感染。2例患膝前区疼痛，其余未诉不良反应。IKDC评分术后与术前的差异有统计学意义 (<0.05)。术后Lysholm膝关节评分（90.3±6.7）分，与术前 (35.4±7.2)分比较，差异有统计学意义(<0.05)。结论LARS人工韧带关节镜下联合一期重建ACL、PCL有良好的手术疗效，可避免自体移植物取材后造成的并发症。

前后交叉韧带；LARS人工韧带；关节镜；重建

膝关节是人体最重要的关节之一，其中前交叉韧带(anterior crucitat ligament,ACL)与后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)是膝关节重要的稳定结构，ACL和PCL同时损伤断裂常见于高能量损伤，且伴有膝关节半月板、软骨等结构损伤，导致严重膝关节不稳与功能障碍，因此对膝关节ACL和PCL同时损伤应积极手术治疗[1.2]。但对于前后交叉韧带的多韧带损伤，自体骨-髌腱-骨受限于取材有限和有增加供区并发症的危险[3]，LARS人工韧带重建前后交叉韧带疗效肯定。因此，作者自2005年6月起应用LARS人工韧带对30例膝关节ACL和PCL同时断裂的患者进行重建修复手术，随访显示效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，其中男20例，女10例；年龄19～57岁；均为单侧损伤，左膝18例，右膝12例。本组病人均为严重创伤，其中交通伤21例，高处坠落伤5例，重物砸伤4例。半月板损伤10例，内侧副韧带损伤11例，外侧副韧带损伤5例，后外侧结构损伤2例，关节脱位、皮肤撕脱及血管损伤2例。关节镜下所见：所有患者前后交叉韧带均损伤，6例表现为交叉韧带部分或全部被吸收，24例表现韧带撕裂，去除滑膜后可见韧带股骨附着处撕裂，原位或异位不牢固的再附着，用探勾即可拉断。

手术前后采用Lysholm膝关节评分和IKDC分级评估标准评定膝关节功能。术前Lysholm评分 (35.4±7.2)，IKDC分级D级30例。数据采用SPSS13.0软件进行检验的统计学分析

1.2 手术方法

1.2.1 合并损伤的处理

关节镜下常规检查后，先行半月板及内或外副韧带的修复，探查明确ACL和PCL损伤后，切除残余的韧带及增生的滑膜，使韧带重建入口处暴露清晰。两例严重的膝关节复合伤进行带蒂皮瓣转移、血管修复一月后进行前后交叉韧带重建。如发现关节囊或后外侧结构等关节外结构损伤，先行修复。

1.2.2 移植物准备

两条LARS人工韧带分别用于ACL和PCL重建。

1.2.3 ACL和PCL重建

骨隧道的建立和移植物的放入：先重建PCL，用PCL胫骨定位器，于屈膝90°，关节外自胫骨结节内侧缘2cm、胫骨平台斜坡下1.5cm钻取直径8mm的胫骨隧道：再用PCL股骨定位器自股骨髁内上方至髁间窝内侧壁PCL附着点前缘中点钻取直径为8mm的股骨隧道。把直径0.8mm，长约30mm软钢丝对折，由胫骨隧道外口穿入，股骨隧道外口穿出，将移植物近端牵引线穿入钢丝套圈，拉回钢丝，将重建韧带的近端牵引出隧道口。其后再重建ACL，用ACL胫骨定位器从前内侧入路进，钻直径为8mm胫骨隧道。隧道内口位于外侧半月板前角延长线上，胫骨髁间棘之间，后交叉韧带前7mm，隧道外口位于胫骨隆起的内侧2cm，隧道与胫骨轴成45°。通过胫骨隧道进股骨定位器，钻直径为8mm股骨隧道，隧道内口位 (右膝9点，左膝3点)，导针从大腿前外穿出，用可吸收线绑在股骨隧道导针上，胫骨隧道拉入关节腔，再拉进股骨隧道。经前内侧入路进小骨刀、髓核钳、骨性刨刀，将髁间窝内侧面扩大2mm，再气化电极电凝骨刨面。

移植物的固定：分别用金属挤压螺丝钉固定ACL及PCL股骨端骨块，于屈膝60°位并胫骨前移拉紧PCL移植物，屈膝30°位拉紧ACL移植物并行初步固定，检查前、后抽屉试验及Lachman征阴性，且关节屈伸活动正常后用金属挤压螺丝钉分别固定两移植物的两端。典型病例见图1-6。

1.3 术后处理

术后常规应用地塞米松3天，10mg/d，以减少组织水肿。观察血沉、C反应蛋白，免疫学指标(总活化淋巴细胞、中期活化淋巴细胞)和膝关节局部反应 (排斥反应)。

1.4 术后康复

术后给予常规抗感染及抗排斥治疗 (地塞米松 10mg，静滴3天；消炎痛50mg，口服，3/d)等治疗。术后患肢全长均匀加压包扎2天，第3天开始行CPM锻炼，术后戴膝关节角度锁定支具，3周开始下地行走锻炼，初始角度为0～30°，2周后每周均增加15°，支具穿戴时间为12周；早期练习膝关节肌力与关节屈伸活动、术后2月内以关节屈伸活动到正常为主同时进行肌肉力量训练、3～6月内以肌肉力量训练为主，6月后逐渐一般性运动、1年后恢复体育运动。

2 结果

随访时间8～42个月。所有患者均未出现明显膝关节感染与排斥反应。20例血沉与C反应蛋白在术后1～2天升高后降至正常，所有患者的总活化淋巴细胞、中期活化淋巴细胞均未出现明显升高。所有患肢膝关节屈伸活动度正常，无明显膝前痛。4例体检患者有弱阳性或阳性体征：后抽屈试验弱阳性3例，前抽屈试验弱阳性2例，而前后Lachman征阳性3例，弱阳性1例。2例术后半年和1年因痛风性关节炎膝关节肿胀再次进行关节镜探查，韧带张力良好，未见松弛及磨损。全组复查X线片未见关节间隙变狭窄，胫骨及股骨隧道均未见扩大。术后膝关节评分(90.3±6.7)分，与术前(35.4±7.2)分比较，差异有统计学意义 (<0.05)。IDKC评分与术前相比，差异有统计学意义 (<0.05)，见表1。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图1、2患者57岁男性，重物砸伤，术前X线片正侧位提示左膝关节脱位；图3、4为左膝关节MR示ACL、PCL信号紊乱、连续性中断提示ACL、PCL断裂；图5、6经一期ACL、PCL同时重建后X线片正侧位示左膝关节脱位完全复位、稳定性重建

表1 术前与术后IKDC分级

3 讨论

双交叉韧带损伤多见于严重创伤，常是暴力所致膝关节脱位或一过性脱位的结果，多伴有其它重要结构的损伤。如半月板、关节囊、内外侧副韧带损伤及后外侧结构等。近年来，随着对膝关节韧带解剖和生物力学的深入认识，关节镜设备与技术的进步，关节镜下ACL、PCL重建成为主流的治疗方法[4,5]。

双交叉韧带损伤的手术治疗方案与时机需要多方面的考虑。首先，对于损伤急性期的病人，腘血管损伤是局部最严重的问题，危及肢体存活，需紧急处理。有学者报道，腘血管损伤发生率可达11%～50%[6,7]。因此，对严重外伤导致膝关节损伤者应高度注意肢体血运情况，及时发现、治疗腘血管损伤。本组中有6例受伤1～2个月后关节镜下探查关节囊仍有撕裂，追问病史得知伤后均未行坚强外固定；Fanelli GC等[8]主张ACL、PCL及后外侧角 (PLC)联合损伤者，在伤后2～3周后，破损的关节囊封闭后，再行关节镜下ACL、PCL和PLC重建；同时在关节镜术中操作应轻柔、避免过于粗暴及手术时间过长，引起二次损伤，甚至骨筋膜室综合征的发生。患者处于损伤急性期，因急性创伤疼痛而不能行某些特殊的物理检查，往往会遗漏一些重要结构损伤的诊断，如后外侧结构，副韧带等。外固定3～4周急性创伤出血、炎症反应消失后，才能更全面地进行膝关节稳定性的检查。另外，双交叉韧带常伴随多种结构的损伤，如半月板、副韧带、关节囊，后外侧结构 (包括后外侧角 (PLC)、腘斜韧带、腘肌腱、外侧副韧带等)。本组中半月板损伤10例，发生率为33.3%，半月板损伤可能是由于致伤原因多为直接严重暴力，其吸收了大部分暴力能量，从而使半月板损伤[15,16]。后外侧结构的损伤常常被遗漏，本组2例早期效果良好，负重活动后出现关节松驰，需行后外侧结构重建。因此，对于后外侧结构损伤，要做到不漏诊，争取I期重建。

重建移植物大体分为自体、异体和人工韧带。对于ACL、PCL同时甚至加上内或外侧副韧带重建，自体肌腱 (骨-髌腱-骨或腘绳肌)不但来源有限并可能会加大供区的创伤，增加其并发症[9-11]，而异体韧带存在传播疾病的风险。LARS人工韧带是1985年法国laboureau教授设计，材料是高韧性的聚酯纤维 (聚对苯二甲酸乙二醇酯)，属支架型人工韧带，不被降解，不易变性，组织相容性非常好。相关研究显示，2周纤维母细胞和成骨样细胞长入人工韧带纤维，并形成包膜，韧带没有损害和降解，没有白细胞浸润或排斥反应。术后6个月体内组织活检发现有纤维母细胞形成被膜，有胶原纤维长人韧带，胶原纤维排列平行有序，并发现血管内皮细胞长入。最近的临床结果均未见急性滑膜炎发生的报道，显示LARS人工韧带是一种理想的韧带重建选择材料，国内外文献报道LARS人工韧带与自体骨-髌腱-骨重建或腘绳肌腱重建ACL的疗效相近。它可以按需随意取材，创伤小，无供区并发症，可任意取其移植物的长度[12]，缩短手术时间，之前对于膝关节前后交叉韧带同时断裂的患者选取自体肌腱重建创伤大，自体肌腱往往难以足够进行双韧带同时重建，一旦重建失败或重建韧带断裂失效，就会造成没有自体肌腱可用的局面，这在PCL重建中十分重要。因为PCL胫骨隧道比ACL长20～25cm，故在切取PCL移植物时，应尽量将PCL胫骨端取长一些，至少50mm以上，如果胫骨骨端过短，当挤入界面螺钉时容易将骨瓣推向隧道深部而难以挤压固定，自体肌腱的长度往往难以满足PCL重建的需要，即使勉强满足其重建，因自体肌腱或同种异体肌腱需要经过坏死、重塑的过程，早期移植肌腱的强度不够，容易断裂吸收，而固定时间过长又容易造成膝关节粘连、僵硬等并发症的出现，选择LARS人工韧带可以避免坏死的过程，早期也有足够的强度，并能减少了关节外周组织损伤，术后患膝关节活动恢复迅速，有利于进行早期的下肢肌力与关节活动度训炼。不过，LARS人工韧带也存在疲劳反应、排斥反应及远期的骨隧道的扩大、界面螺钉松动的可能，费用较高等缺点 [13,14]。

双交叉韧带重建术后存在易发性关节粘连，关节活动受限术后康复与手术同等重要，应根据不同情况制定康复计划，坚持佩戴膝关节限制性支具，确保手术疗效[17,18]。由于人工移植物再血管化及组织化较自体移植物缓慢，术后前3个月的患肢锻炼以非负重力量训练为主。本组病人的8～42个月的随访证明，关节镜下LARS人工韧带重建前后交叉韧带并妥善处理合并损伤，结合积极的康复训练，可以有效地恢复严重损伤的膝关节功能。

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Before and after the LARS artificial ligament reconstruction of cruciate ligament curative effect analysis

Pan Yongquan,Shang Ping,Jiang Yongfa,et al.Department of Joint Surgery,the People's Hospital of Huadu,Shenzhen Guangdong,510800,China

Objective To explore the application of LARS artificial ligament reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL)and posterior cruciate ligament(PCLS)curative effect.Methods Retrospective analysis of 30 cases of knee joint microscopically LARS artificial ligament reconstruction ACL and the curative effect of photo.Observe the change of immunological indexes before and after surgery and knee joint local reactions.The Lysholm knee score,grading evaluation standards of the international commission on knee joint documents compiled(IKDC)curative effect evaluation.Results All patients were not seen rejection and infection.The area before the 2 cases of knee pain,and the rest did not cause adverse reactions.IKDC scores of postoperative and preoperative difference was statistically significant(<0.05).Postoperative Lysholm knee score(90.3±6.7),compared with preoperative(35.4±7.2),difference was statistically significant (＜0.05).Conclusion LARS artificial ligaments under arthroscopy combined reconstruction of ACL and photo has a good curative effect,operation can avoid complications after auto graft based.

Cruciate ligament;LARS artificial ligament;Arthroscopy;The reconstruction

R684

B

潘勇泉(1982-)男，硕士，主治医师。工作方向:关节外科。

2014-06-19)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.012

swgk2014-06-0115

*计划项目:广州市花都区科技计划项目(14-HDWS-019)

南方医科大学附属广州市花都区人民医院，广东广州510800