交感型颈椎病的麻醉科介入治疗研究

李小鑫1 孙全义2 贺永雄3

论著·经验交流

交感型颈椎病的麻醉科介入治疗研究

李小鑫1 孙全义2 贺永雄3

目的本研究旨在探讨交感型颈椎病的治疗方法及临床效果。方法 回顾性总结分析2008年～2014年6年间确诊为颈性眩晕的患者210例，其中120例确诊为交感型颈椎病，60例行高位硬膜外阻滞术，60例行枕颌带牵引治疗。结果60例行硬膜外阻滞的患者，症状均有不同程度改善，其中优24例，良30例，差6例，优良率为90%，平均显效时间 (2.2±1.6)小时，60例行颈椎枕颌带牵引的患者，症状改善者10例，良18例，差24例，优良率为46.7%，平均显效时间 (7.7±3.0)天，无效8例，硬膜外阻滞组明显优于枕颌带牵引组；硬膜外阻滞组显效时间明显低于枕颌带牵引组。结论高位硬膜外阻滞是一种见效快，疗效确切的治疗交感型颈椎病的方法。[关键词]颈椎；交感型颈椎病；硬膜外阻滞；牵引

对于交感型颈椎病的发病机制争论较多，临床表现多样，但影像学缺乏特异性，对其诊断上缺乏客观指标，很大程度上依靠医生个人经验和排除法诊断，其治疗方法繁多，但疗效欠佳、复发率高。本组研究通过比较不同方法治疗交感型颈椎病的效果来比较其疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组210例，男，86例，女124例。年龄37～65岁，平均52.5岁。其中确诊为交感型颈椎病患者120例，随机双盲分为2组，60例行高位英硬膜外阻滞术，60例行坐位枕颌带牵引。交感型颈椎病患者需排除如心源性、耳源性、眼源性、神经症、梅尼埃病、糖尿病以及高血压等引起的交感神经损害。

1.2 治疗方法

诊断为交感型颈椎病的患者，对于其交感症状进行评分并设立纳入标准，方便进行统计评分：根据临床最常见的症状总结了15种症状包括：头晕，耳鸣，听力下降，眼睛干涩，视物模糊，咽干，咽部异物感，心前区疼痛，心慌，胸闷，气短，心律失常，失眠多梦，烦躁不安，出汗异常。每种症状为1分，共15分 (图1)。按评分表对所有患者进行术前评分，总分15分，评分在10分以上即可入选本治疗组，影像学检查存在颈椎不稳定、先天椎动脉异常及钩椎关节增生压迫椎动脉者不选入本治疗组，见图2-7（彩图见插页）。

图1 对120例入选患者15种常见症状例数直方图

硬膜外阻滞法:术前12小时禁食，入手术室常规监测。常规侧卧屈颈位。穿刺点选C6-7，C7/T1椎间隙穿刺。常规消毒，逐层浸润麻醉，选用16～18号特制硬膜外穿刺针在穿刺点行硬膜外穿刺，证实进入硬膜外腔后，调整针头方向，将其开口转向患侧，确定部位准确后，将导管送入硬膜外腔1～2 cm，导管向头侧置入4～5cm，再确认导管在硬膜外腔后固定妥当，用1%利多卡因5m l硬膜外注药，观察有无局麻误入血管、全脊椎麻醉以及硬膜外的体征，观察5分钟，无脊髓麻醉征象后，将0.5%左布比卡因5m L+利美达松4mg (1m L)+0.9%氯化钠注射液至8～10m L，观察临床症状有无改善，继续观察15～30分钟。术后常规硬膜外麻醉术后护理，密切观察病人生命体征、神志、症状改善情况，第2、3天各注入0.5%左布比卡因5m L、利美达松4mg，生理盐水5m L以治疗。治疗期间采用颈托固定，减少颈椎活动。治疗后拔除硬膜外导管。注意观察防止感染和硬膜外血肿形成。有严重椎管狭窄、黄韧带骨化患者，有严重凝血障碍或长期口服抗凝药患者不适合行高位硬膜外阻滞术。

枕颌带牵引法：采用坐位枕頜套，牵引角度以多向性灵活的方式，舒服为宜，牵引重量一般在2～4Kg，不宜过重，牵引时间一般在25～30分钟，每日2次，2周为一疗程。

2 结果

治疗结果评定标准参照Western Ontario肩袖指数和Hildebrand-Buckley跟骨骨折疗效评价的可视模拟量表(VSA)评分模式[1]，制定交感型颈椎病症状VAS评分。采用VAS评分法对每位患者治疗前和治疗后各种症状分别评分，好转分值=术前评分-术后评分。按患者治疗后的改善情况分为4等级：优，综合症状基本消失或大部分改善 (≥75%)；良，症状明显改善 (75%～50%)；一般，症状小部分改善 (≤50%～25%)；差，症状改善不明显(<25%)。优良率=优%+良%。

120例患者中，60例行硬膜外阻滞的患者，症状均有不同程度改善，无穿刺并发症，无感染及硬膜临床表现外血肿等并发症发生，其中优24例，良30例，差6例，优良率为90%，平均显效时间 (2.2±1.6)小时；60例行颈椎枕颌带牵引的患者，症状改善者10例，良18例，差24例，无效8例，优良率为46.7%，详见表1。对两组治疗方法治疗前、后评分，好转分值及显效时间分别进行统计，详见表2。两者治疗都有效，但差异有统计学意义(<0.01)，硬膜外阻滞组明显优于枕颌带牵引；对两组患者显效时间进行秩和检验，结果表明硬膜外阻滞组显效时间明显低于枕颌带牵引组，有统计学意义 (<0.01)。典型病例见图2-7。（彩图见插页）

表1 硬膜外阻滞组与枕颌带牵引组患者治疗效果对比

表2 硬膜外阻滞和枕颌带牵引患者分值对比

图2 右侧椎动脉卷曲于椎间孔

图3 左侧椎动脉先天闭锁

图4 动静脉瘘

图5 钩椎关节增生压迫右侧椎动脉

图6 手术切除增生骨赘

图7 椎动脉压迫减除

3 讨论

3.1 交感型颈椎病的病因及临床表现

在临床上很多专家将颈源性眩晕归源于交感型颈椎病，关于其发病机制考虑与颈椎退变、不稳及椎动脉供血不足等因素有关。颈椎的外伤、炎症、肌张力失衡及颈椎间盘退变所导致的颈椎不稳可引起局部异常的机械性刺激和椎间关节创伤性的炎症刺激，引发交感神经症状[2]。颈椎不稳导致眩晕的机理目前尚不清楚。一些学者认为不稳移位的节段刺激交感神经，刺激或压迫椎动脉是导致眩晕的主要原因。随着研究的深入，椎动脉血供不足的观点逐渐受到了质疑[3]。近年来，颈椎本体感觉功能紊乱在颈性眩晕发病中的作用逐渐受到了重视[4]。

交感型颈椎病的临床表现主要以自我表现的不适为主，缺乏特异的影像学诊断标准，很多患者伴有颈椎不稳或椎动脉纤细的表现。我们总结认为，对于有明显压迫或不稳引起的头晕，手术可治愈的患者未纳入本组交感型颈椎病病例，而对于那些无明显致病原因，症状以主观表现为主，经封闭后治疗有效的纳入本组治疗病例。临床表现以为头昏、心慌、胸闷、全身不适等交感神经症状[5]，但目前尚无明确的关于其临床表现的评分体系，我们总结了患者常见的15种临床表现，每种表现为1分，共计15分，可以客观评价治疗效果，提供有效的数据支持。经统计发现本组所有患者均以头晕为主要症状就诊，大多数同时合并眼睛干涩，半数以上的患者有出汗异常、烦躁不安、心慌、失眠多梦及视物模糊等症状，少数患者出现听力减弱、气短及心前区疼痛等症状。在用15分法对患者进行评价时发现如果患者评分在10分以上，排除相关疾病即可诊断为交感型颈椎病。

3.2 交感型颈椎病的治疗

交感型颈椎病常以传统中医推拿、药物、功能锻炼及牵引治疗[6]。颈部牵引可以减轻椎间盘压力，扩大椎间隙和钩椎关节，稳定颈椎，恢复颈椎内平衡。间歇性牵引在间歇时使肌肉血管得以休整，优于持续性牵引。本组行间歇性牵引治疗患者，优良率为47%，可有效地缓解交感型颈椎病患者的症状，但单纯牵引的优良率明显低于高位硬膜外阻滞的患者。李跃华等[7]用0.5%利多卡因5m L+氟美松3mg自硬膜外导管缓慢注入，每日1～2次给药，一般当天症状好转，5～7天绝大多数症状消失或明显改善。研究表明[8]布比卡因硬膜外阻滞联合牵引治疗优良率达83.33%，明显优于罗哌卡因联合牵引组55.56%和单纯牵引组42.86%。本组研究利用左布比卡因联合利美达松行高位硬膜外阻滞可有效地治疗交感型颈椎病，其优良率为90%，平均显效时间为(2.2±1.6)小时，明显高于枕颌带牵引组 (7.7±3.0)天。同时硬膜外阻滞好转分值为 (8.4±2.3)，明显高于枕颌带牵引 (5.4±3.5)。证明高位硬膜外阻滞是一种见效快，疗效确切的治疗交感型颈椎病的方法，值得在临床推广应用。其优点是操作简单，见效快，为诊断性治疗，如果无效可以排除交感型颈椎病。缺点是近期效果明显，尚缺乏远期的临床随访。

3.3 高位硬膜外阻滞的注意事项及并发症

高位硬膜外阻滞是常见的麻醉科操作术式，用于麻醉、镇痛及其他疾患的治疗，操作为标准流程，本组未发生穿刺相关并发症，1例硬膜外导管置入方向偏向神经根，产生一侧肢体疼痛，调整后改善。不过在硬膜外应用麻醉药物后会对呼吸产生不同程度的抑制，有作者报道[9]应用长效麻醉药行高位硬膜外阻滞时对呼吸的抑制程度依次为0.375%布比卡因>0.375%左旋布比卡因>0.1%丁卡因>0.5%罗哌卡因。虽然罗哌卡因是最安全的，但因为左旋布比卡因在治疗交感型颈椎病疗效更确切[7]，因此本组采用左旋布比卡因，未发生呼吸抑制等并发症，可能与我们采用缓慢推注的方式药物弥散和作用时间缓慢有关。高位硬膜外阻滞的并发症与麻醉医生的操作水平及患者的耐受能力等多种因素有关[10]，初学者、有脊柱畸形或导管过硬有穿破硬脊膜的风险，误入蛛网膜下腔可导致全脊麻，也有导管折断的风险。此外，硬膜外血肿对患者影响大，严重的可造成截瘫，因此，患者术前均要常规行凝血功能检查，对于长期口服阿司匹林等抗凝药的患者要停药1周以上再行高位硬膜外置管，降低血肿的发生几率。长期置管的患者有硬膜外感染的可能,一旦发生感染后果严重。要严格无菌操作及注意术后硬膜外导管的护理。

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The research of anesthesiology therapy in sympathetic cervical spondylosis

Li Xiaoxin1,Sun Quanyi2,He Yongxiong3.1 Departmen of Orthopaedic Surgery,Erdos Central Hospital,Erdos Inner Mongoli,017000;2 Departmen of Pathophysiology,the People's Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University,Hohhot InnerMongolia,010020;3 Departmen of Spine Surgery,Inner Mongolia Hospital,Hohhot InnerMongolia, 010020,China

Objective The study was designed to discover the treatment method and clinical result of patients with sympathetic cervical vertebrasickness.Methods This study retrospectively summarizes and analyzes diagnoses of 210 cervical vertigo cases from 2008 to 2014,including120 cases diagnosed as sympathetic cervical vertebrasickness,of which 60 patients were treated with routine epidural anesthesia,and 60 patients with occipito-mandibular traction.Results Symptoms of 60 patients with routine epidural anesthesia were improved in varying degrees,of which 24 cases were excellent,30 cases were good,6 were poor, the fine rate being 90%and the average onset time being(2.2±1.6)hours.Of the60 patientspatients whose symptoms were relieved by occipito-mandibular traction,10were excellent results,18 good,24 poor,8 invalid the fine rate 46.7%,the average effectual time(7.7±3.0)days.The epidural anesthesia group was significantly better than the traction group.The effectual time of the epidural anesthesia group was significantly lower than the traction group.Conclusion Epidural anesthesia is a quick,effective treatment for sympathetic cervical spondylosis.

Cervica;Sympathetic cervical spondylosis;Epidural;Traction

R681.5；R614.4

B

李小鑫(1974-)男，硕士研究生，副主任医师。研究方向:骨科。[作者简介]孙全义(1967-)男，本科，副主任医师。研究方向:麻醉。

*[通讯作者]贺永雄(1977-)男，博士研究生，主任医师。研究方向:骨科。李小鑫、孙全义为本文并列第一作者。

2014-11-25)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.013

swgk2014-11-0221

1鄂尔多斯市中心医院骨科，内蒙古，鄂尔多斯010070；2内蒙古医科大学附属人民医院麻醉科，内蒙古，呼和浩特010020；3内蒙古自治区人民医院脊柱外科，内蒙古呼和浩特010020