一期后路单侧病灶清除植骨融合内固定治疗胸椎结核的临床疗效

欧阳北平 李波 周焯家 简月奎 李建扬 赵伟峰 郭涛

论著·临床研究

一期后路单侧病灶清除植骨融合内固定治疗胸椎结核的临床疗效

欧阳北平 李波 周焯家 简月奎 李建扬 赵伟峰 郭涛

目的 探讨一期后路经单侧入路病灶清除植骨融合内固定治疗胸椎结核的安全性及有效性。方法 回顾性分析我科收治的12例单节段胸椎结核患者，男4例，女8例，平均年龄31.1岁。合并脊髓功能障碍者10例，其中Frankle B级2例，C级6例，D级2例，术前给予2周以上的抗结核化疗。记录手术时间、出血量、卧床时间、术前、术后的ODI评分、VAS评分、神经功能改善率、并发症等。结果所有病例均得到随访，平均随访时间16.6月，神经功能改善率100%，平均手术时间280.8分钟，平均失血量1037.5m L，平均卧床时间7.4天。术前、术后神经功能、ODI评分、VAS评分相比差异具有统计学意义 (＜0.05)。术后3个月内ESR及CRP恢复至正常水平，治愈率为100%。随访时间内无复发病例，无脊髓功能损伤，无严重并发症发生。结论 该术式对于单节段的胸椎结核能满意地清除病灶，创伤小，能最大限度保留脊柱正常结构，是一种有效，安全的术式。[关键词]胸椎结核；后路单侧固定；临床疗效

随着HIV感染的扩散，药物滥用等原因，全球结核发病率呈逐年上升趋势，其中胸椎结核发病率在脊柱结核中位居第2位[1]，规律的抗结核治疗及早期的外科手术治疗，已经达到共识，然而在胸椎结核手术方式选择上仍存在一定争论[2]。因此脊柱医生均在探求一种既能彻底清除病灶，又遵循创伤小，对脊柱稳定性破坏较小又能良好建立脊柱稳定性的手术方式。本文对单节段胸椎结核的治疗进行了初步研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年2月～2013年10月收治18例单节段胸椎结核患者，其中随访时间≥1年为12例，所有病灶均侵犯单个胸椎椎体或波及一个椎间隙，后凸不重，椎体破坏、脓肿大部位于一侧。如整个椎体完全破坏，后凸严重，双侧脓肿较大、脓液较多除外。采用一期后路经单侧行胸椎结核病灶清除植骨融合单侧内固定术。12例均为初治患者，均有胸背部疼痛、僵硬等症状，合并脊髓功能障碍者10例 (Frankle B级2例，C级6例，D级2例)，CT及MRI检查均有不同程度的椎体骨质破坏，病变以单侧为主，上和/或下椎间隙变窄，椎旁脓肿，无窦道形成。

1.2 术前准备

所有病例术前除常规X线片、CT、MRI、ESR、CRP、PPD外，胸片、心电图排除心肺手术禁忌疾病。正规抗结核化疗和全身支持治疗，所有患者均排除开放性肺结核、急性粟粒性肺结核以及其它部位活动性结核，予异烟肼 300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750mg、吡嗪酰胺750mg，晨起空腹顿服，联合强化用药至少4周，服药期间，每周一次复查肝肾功能，严重贫血的给予输血治疗，待血沉和C反应蛋白逐渐下降趋势，结核中毒症状明显改善，全身营养状况好转，进行手术治疗。

1.3 手术要点

本手术是通过张宏其[3]对单节段脊柱结核手术治疗的研究，即全椎板切除病灶清除植骨融合，双侧椎弓根螺钉内固定(图a)，在此基础上进行改良，即切除单个脊椎一侧部分椎板、关节突，一侧部分肋骨、肋头、肋横突关节，保留大部分椎板、棘突、对侧关节突等后柱复合体结构 (图b)，单侧钉棒固定。通过该手术方式治疗的12例患者，均取得较好的临床效果。

图aa1阴影为手术切除范围；a2箭头为手术进行双侧固定。图bb1阴影为手术切除范围；b2手术固定方式为单侧固定

1.4 手术方式

气管插管麻醉成功后，取俯卧位，切口为后正中切口，以病椎为中心，暴露病椎上下各2个健康椎体的一侧的棘突、椎板及横突，病灶清除侧暴露到横突外侧5 cm左右，暴露肋间神经和肋下神经，节段肋间血管，结扎血管，必要时切断肋间神经。在病椎上、下健康的2个椎体单侧分别植入1枚椎弓根螺钉。切除该侧关节突关节，沿椎弓根外缘向椎体前方钝性剥离，将胸膜推向前方，暴露脓腔，清除椎旁脓肿，以刮匙刮除坏死骨质，保护脊髓情况下刮除对侧的脓肿及病灶，向后方刮除时要轻，以防器械突入椎管。大量生理盐水冲洗，可用软质导管辅助冲洗，配合吸引器清除深处脓液及坏死组织。取相应大小的装有骨粒的钛网或自体髂骨骨块植入椎体间，后方椎板间植入骨粒，确保植入牢固、满意，安装单侧连接棒，必要时适当加压。再放置链霉素 (1 g)深部放置硅胶引流管一根，尖端直抵达椎间植骨块，逐层关闭伤口。

1.5 术后处理

当引流量小于50m L/24 h可拔除伤口引流管，2周拆除伤口缝线。予硬膜外置管推入异烟肼 (2m L BID)2～3月，术后HRES四联药物抗结核治疗2月，然后HRE三联抗结核药物治疗9～15月。术后半年支具保护。患者出院后嘱其卧床3月，卧床期间也要进行适当活动，防止下肢静脉血栓形成，忌下床弯腰负重，避免内固定的断裂、松动，注意加强营养，定期来我院门诊复查，一般采取1、3、6、9、12的复查方式，即复查是术后1月、3月、6月、9、12个月，以后每年复查一次，本组所取的患者复查时间均在1年以上。

1.6 观察指标

统计手术时间、出血量、卧床时间、术前术后ODI评分、VAS评分、神经功能改善率、并发症等。

2 结果

所有病例均得到有效随访，平均随访时间16.6月，神经功能改善率100%。术前、术后神经功能、ODI评分、VAS评分相比差异具有统计学意义(<0.05)，平均手术时间280.8分钟，平均失血量1037.5 m L。平均住院时间7.4天。无脊髓功能损伤，无严重并发症发生。

表1 伴有脊髓功能的10例患者术前及末次随访的Frankle分级

表2 12例患者术前、术后的VAS评分、ODI评分

典型病例1：女46岁，因胸背部疼痛8+月，加重伴双下肢感觉、运动障碍1+月入院。诊断：T9-10椎体结核并脊髓压迫症，神经功能Frankle分级B级，经左侧行病灶清除，椎间植骨融合术，术后12月植骨融合，神经功能恢复Frankle分级E级。(如下图)

a、b分别术前CT的矢状位、冠状位:椎体破坏明显；c为术前的MRI:脓肿形成并压迫脊髓

a术中单侧固定，钛网位置良好；b术后CT横断面可见椎管减压充分；c术后1年的复查CT矢状位，钛网内骨小梁形成明显；d～g术后1月3月6月1年复查CT冠状位，可见明显骨小梁逐渐形成，骨性融合良

典型病例2：女33岁，因胸背部疼痛5+月并双下肢感觉、运动障碍10+天入院，诊断：T9-10椎体结核并脊髓压迫症并后凸畸形形成，神经功能Frankle分级B级，经右侧行病灶清除，椎间植骨融合术，术后12月植骨融合，神经功能恢复Frankle分级E级。(如下图)

a、b、e为术前CT冠状位、矢状位、横断面:椎体破坏并后凸畸形；c、d术前MRI见椎体破坏并脓肿形成，脊髓压迫明显

a、b为术后复查胸椎CT，可见植骨块位置良好；c、d为术后1年复查胸椎CT，植骨块上下终板面骨融合良好

3 讨论

脊柱结核治疗目的是清除病灶，解除脊髓神经压迫，纠正脊柱后凸畸形，重建脊柱稳定性，恢复患者正常的活动和日常生活[4]，采用个体化治疗原则[5]，彻底病灶清除仍是手术成功的关键[6]。本术式的优点为：(1)保留大部分后方韧带复合体：后方韧带复合体(posterior ligment complex,PLC)，一般认为 PLC主要包括：棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节突关节的关节囊，也可包括后纵韧带、后方纤维环，甚至前纵韧带和前方纤维环[7]。M cLain RF[8]等提出，前柱和PLC分别负担脊柱轴向负荷的80%和20%。Panjabi等[9]研究表明棘上、棘间和黄韧带在屈曲状态下可维持脊柱稳定。因此本术式只是有限的切除了一侧的关节突关节及关节囊，完整的保留了黄韧带、棘上和棘间韧带，对侧的关节突关节及关节囊，对维持胸椎的稳定性起到关键性作用。同时由于后柱复合体对椎管后瘢痕组织的提拉作用[10]，还可有效地防止了医源性椎管狭窄的发生。(2)单侧椎弓根钉固定：相同节段的单侧固定较双侧固定可有效的节约手术费用和缩短手术时间，但对于单节段的胸椎结核行病灶清除植骨融合单侧固定国内外尚无报道。有学者认为单侧固定能否维持胸椎的稳定性。从本研究，我们这样考虑：①首先单节段 PLIF单侧固定在临床已广泛应用并达到共识，有研究认为[11]，单节段PLIF单侧固定能获得与双侧固定相似的术后融合率及临床疗效，由于胸椎在屈曲、侧弯、轴向旋转的角度均较腰椎小，再加上胸椎有胸廓的保护，故可认为单节段的胸椎椎间融合施行单节段固定是可行的。②我们认为前方的椎间植骨融合重建了脊柱的前中柱，后方椎板间植入骨粒，且后方保留大部分后柱复合体，由于胸椎特殊的解剖结构，前方胸廓的存在和其本身的活动度较小的特点，单侧后路内固定系统可对胸椎的永久稳定提供强有力支持。且术后1年随访，未出现内固定的断裂、松动、胸椎稳定性的丧失及植骨延迟愈合或不融合。因此我们认为对于此类病例行单侧固定是可行的，但由于随访时间有限，临床效果需进一步验证。③对呼吸系统影响较小：本术式均在胸膜外操作，对胸腔脏器干扰小，损伤内脏、大血管的风险大大降低；本组患者术后均未出现呼吸功能障碍及肺部疾患。也有学者认为后路可以避免开胸带来对肺部的刺激术后肺不张、肺部感染、胸腔积液及感染的发生机会明显降低[12]。

本术式手术适应症及目前争论:(1)关于病灶清除彻底问题：对于结核病灶彻底清除问题目前争论较大，张宏其[13]等人认为："彻底"只是相对概念，能清除脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、坏死椎间盘、液化组织等即可。也有学者认为不需清除亚健康骨组织，因为经过术后抗结核治疗，亚健康的骨组织可以转变成正常的骨组织[14]，本术式中彻底的清除了脓液、干酪样物质、死骨、肉芽组织、坏死椎间盘、液化等组织，加术后充分引流及规律抗结核治疗，术后随访未出现结核的复发情况，故我们认为单纯的后路可以同样做到结核病灶的彻底清除。(2)关于是否引起结核性脑脊髓膜炎。对于后路是否引起结核性脑脊髓膜炎等中枢性神经系统感染问题仍有争论，本研究所有病例均无上述并发症发生。有研究[15,16]认为中枢神经系统被结核感染发生的概率较低，规律的抗结核治疗对结核杆菌的控制起着至关重要的作用。张宏其[13]认为由于病灶清除都是在硬脊膜的外面操作，只要术中硬脊膜没破，既不会把结核杆菌带入神经组织。

本研究及相关文献得出对于单侧后路治疗胸椎结核的手术适应症：(1)病灶局限在单节段的T1到Sl的脊柱结核，所谓单节段脊柱结核一般指一个椎间的相邻的上或/和下终板、椎体，也就是椎体的一个运动单元；(2)每处病灶不超过一个运动单元的跳跃式脊柱结核；(3)伴有后凸畸形(Cobb角＜40°)的单节段脊柱结核；(4)病椎周围伴有局限于一侧的脓肿、并且脓肿突入椎管压迫脊髓的脊柱结核。由此可见本术式适应证较窄，仅适用于病灶局限于脊柱的单节段，椎体破坏小，且脓肿位于一侧的病例，不适用于病灶破坏超过单节段，双侧均有较大脓肿，脊柱结核后路病灶清除困难的病例；不适用后凸畸形严重的患者；不适用于伴流注性脓肿的脊柱结核患者，对于流注性脓肿尽管从后路进入病灶也能把脓液吸净，由于无法进行对侧脓肿壁的刮除，病灶清除不彻底，我们认为该术式暂不适用于这类结核患者。

综上所述，本研究可以得出采用一期后路经单侧行胸椎结核病灶清除植骨融合单侧内固定术的临床疗效有对正常组织破坏少、费用少、并发症少等优点，目前看来是种安全有效的治疗方法，由于随访时间有限，远期效果需进一步随访验证。

[1] Luzzati R,Giacomazzi D,Danzi MC,et al.Diagnosis,management and outcome of clinically-suspected spinal infection.J Infect,2009,58:259-265.

[2] Garg B,Kandwal P,Nagaraja UB,et al.Anterior versus posterior procedure for surgical treatment of thoracolumbar tuberculosis:A retrospective analysis.Indian J Orthop,2012,46:165-70.

[3] 张宏其，郭虎兵，陈筱，等.单纯一期后路病灶清除椎体间植骨融合内固定治疗胸椎结核的临床研究.中国矫形外科杂志，2012，20(01):34-40.

[4] 谢超凡，刘少喻，梁春祥，等.单纯后路减压病灶清除内固定治疗伴神经损害的胸椎结核.脊柱外科杂志，2012，10:202-205.

[5] Sahoo MM,Mahapatra SK,Sethi GC,et al.Posterior-only approach surgery for fixation and decompression of thoracolumbar spinal tuberculosis:a retrospective study.J Spinal Disord Tech,2012,25:217-223.

[6] CuiX,Ma YZ,Li HW,et al.Outcomes of anterior versus posterior instrumentation under different surgical procedures in the treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis in adults.Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2012,92:1325-1329.

[7] Rihn JA,Yang N,Fisher C,et al.Using magnetic resonance imaging to accurately assess injury to the posterior ligamentous complex of the spine:a prospective comparison of the surgeon and radiologist.J Neurosurg Spine,2010,12:391-396.

[8] McLain RF.The biomechanics of long versus short fixation for thoracolumbar spine fractures.Spine(Phila Pa1976),2006,31:70-79.

[9] Panjabi MM,Goel VK,Takata K,Physiologic strains in the lumbar spinal ligaments.An in vitro biomechanical study 1981 Volvo Award in Biomechanics.Spine(Phila Pa 1976),1982,7:192-203.

[10]孙志刚，敖强，姜长明，等.保留腰椎后方韧带复合体腰椎管扩大的生物力学评价.中国组织工程研究与临床康复，2007，11:9894-9897.

[11]董健文，邱奕雁，赵卫东，等.单侧椎弓根钉棒固定单节段腰椎及其邻近节段生物力学研究.中国临床解剖学杂志，2010，49: 85-89.

[12]周鹏，王海蛟，张永辉，等.14例胸椎结核一期手术疗效分析.中华实用诊断与治疗杂志，2012:1131-1133.

[13]Zhang HQ,Wang YX,Guo CF,et al.Surgical management for thoracic spinal tuberculosis in the elderly:posterior only versus combined posterior and anterior approaches.Arch Orthop Trauma Surg,2012,132:1717-1723.

[14]林羽.浅谈脊柱结核的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志，2006，16 (12):885-887.

[15]Ramdurg SR,Gupta DK,Suri A,et al.Spinal intramedullary tuberculosis:a series of 15 cases.Clin Neurol Neurosurg,2009,111:115-118.

[16]Muthukumar N,Venkatesh G,Senthilbabu S,et al.Surgery for intramedullary tuberculoma of the spinal cord:report of 2 cases.Surg Neurol,2006,66:69-74.

Clinical outcomes of mono-side internal fixation,debridement and interbody auto-grafting for treating thoracic spinal tuberculosis via one-side posterior approach

Ouyang Beiping,Li Bo,Zhou Zhuojia,et al.Department of Orthopedics,Orthoaedics of Guiyang Medical University Affiliated People's Hospital,Guizhou Guiyang,550002,China

Objective A study was discussed to determine the security and beneficial effect of mono-side internal fixation, debridement and interbody auto-grafting for treating thoracic spinal tuberculosis via one-side posterior approach.Methods Twelve adult patients with mono-segmental thoracic tuberculosis were studied retrospectively:4men and 8 women with an average age of 31.1 years,of which 10were neurological impairment.According to Frankle classification system,2 cases were classified as grade B,6 cases as grade C,and 2 cases as grade D.All of the patients underwent more than two weeks chemotherapy with isoniazid,rifampin,pyrazinamide and ethambutol before the operation.Operating time,blood loss,time in bed,the ODI(Oswestry Disability Index),the Visual Analogue Scale.the rate of neurological function, complications were recorded.Results All cases were followed up for16.6months on average.Patients whose neurological function improved accounted for 100%,Average mean operating time was 280.8min,evaluated blood loss during operation was 1037.5m l,Average mean post operation lying bed was7.4 days.There was statistically significant difference of the neurological function,ODI scores,VAS scores before and after operation(＜0.05).The ESR and CRP returned to normal levels in 3 moths after operations,The cure rate was 100%.Relapse cases,Severe complications and Spinal function injury did not occur in the follow-up times.Conclusion This approach can satisfactorily remove the tuberculosis, small damage and maximumly reserve the normal anatomy of spine,it was safe and effective to treat the mono-segmental thoracic spine tuberculosis.

Thoracic tuberculosis;Mono-side internal fixation;Clinical effect

R529

B

欧阳北平(1987-)男，医学硕士，医师。研究方向:脊柱外科。

*[通迅作者]李波(1963-)男，主任医师，教授，硕士生导师。研究方向:脊柱外科。

2014-01-25)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.005

swgk2014-01-0009

贵州省创新人才团队项目(黔科合人才团队[2011]4102)

贵阳医学院附属人民医院骨科，贵州贵阳550002