外侧髌股关节退变对膝关节内侧单髁置换疗效的影响

何川1 燕宇飞1 冯建民2 刘志宏1 王毅1 杨庆铭1

论著·临床研究

外侧髌股关节退变对膝关节内侧单髁置换疗效的影响

何川1 燕宇飞1 冯建民2 刘志宏1 王毅1 杨庆铭1

目的外侧髌股关节退变被认为是膝内侧单髁置换术后预后不良的危险因素，本研究通过对因膝关节前内侧骨关节炎行Oxford单髁置换的中国病人前瞻性研究探讨这一结论的正确性。方法对本单位从2009年8月至2013年12月连续进行的126例(104位病人)单髁置换病例进行前瞻性数据收集，术前记录膝关节疼痛部位，并根据Ahlback系统分级记录放射学检查发现的髌股关节退变。术中观察股骨滑车软骨磨损情况，根据Weidow 5级分级系统记录磨损程度，同时记录磨损部位。术后1年随访用Hospital for Special Surgery膝关节评分系统和能否深蹲对临床疗效进行评定。根据术中观察的股骨滑车软骨磨损部位，将病人分为无磨损组 (N组)、外侧磨损组 (L组)和中内磨损组 (M组)，比较三组间术后疗效、满意度、术后并发症是否有差异。计量资料采用单因素的方差分析，计数资料采用的是卡方检验。结果 共 118膝 (98病人)纳入统计分析。根据术中发现共 81膝（68.6%）存在股骨滑车软骨面磨损，外侧磨损组 (L组)11膝，中内侧磨损组 (M组)70膝。三组病人术后1年HSS评分有显著提高，M组与N组相比，L组与N组相比提高均无明显差异，但L组提高程度轻度高于M组；术后能够自主行深蹲和起立动作共88例，其中N组28例，M组52例，L组8例，组间无统计学差异；术后轻度膝前痛9例，其中N组2例，L组1例，M组6例，组间无统计学差异。结论术前放射学发现的髌股关节退变和术中发现外侧髌股关节软骨磨损均不能作为Oxford内侧单髁置换的反指征。

关节成形术；单间室；膝；髌股关节；疗效

单髁膝关节置换手术具有微创、病人康复快等优势，同时其长期疗效被越来越多的报道证实，近年报道单髁置换后10年假体生存率在85%～98%[1-3]，这与全膝关节置换后假体长期生存率相当。公认单髁手术的成功依赖于良好的手术技术和合适的病人选择，其中髌股关节退变一直手术适应症中关注焦点之一。Kozinn和Scott就曾提出髌股关节退变是单髁置换的反指征[4]，近年来一些随访研究显示，髌股关节退变并不影响内侧间室活动平台单髁置换的长期疗效[5]。然而大多数研究中没有对髌股关节退变的部位进行区分，但也有发现外侧髌股关节退变是术后疗效不佳的危险因素[6,7]。

由于中国人群在生活方式和骨骼形态与欧美人群存在差异，国外同行研究结论是否能照搬到国人的单髁手术病人选择中尚需进一步证实。但是由于开展时间较短，目前对于国人髌股关节退变与单髁置换手术后疗效的相关研究还较少，目前仍缺乏足够数据。我们前期研究发现，不论是放射学还是术中观察发现的内侧髌股关节退变不影响Oxford活动平台单髁置换治疗膝关节前内侧骨关节炎的短期疗效[8]。本研究目的是通过进一步随访，观察术前存在外侧髌股关节退变病人在接受单髁置换术后膝关节功能和疼痛情况，通过检查膝前痛和深蹲明确术后膝前痛的发生率以及与术前外侧髌股关节退变的联系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2009年8月～2013年12月接受Oxford活动平台内侧单髁(Biomet,USA)置换的膝关节骨关节炎病人104例(126膝)，其中已排除因股骨髁特发性骨坏死行单髁置换病例。病人手术时平均年龄63.2岁 (47～90岁)，其中男性34例(42膝)，女性70例(84膝)。所有病人均符合膝关节前内侧骨关节炎诊断标准[5,6]，内侧胫股关节放射学 Ahlback分级I～III级。术前选择中单髁置换排除指征如下：以往有膝关节周围骨折或截骨矫形术后史；前交叉功能不良；存在超过15°的内翻畸形且不能被动矫正或存在超过15°的屈曲挛缩。

1.2 治疗方法

术前对符合上述诊断标准病人进一步根据病人主诉和体检对疼痛部位进行区分，分为膝内侧、膝外侧、髌骨内侧、髌骨后方、髌骨外侧、髌上、髌下、髌周弥漫疼痛以及膝后方疼痛。其中有膝外侧、髌骨后方、髌骨外侧、髌上、髌下、髌周弥漫疼痛者选择全膝置换，单纯膝内侧疼痛者选择单髁置换。如有髌骨内侧或合并膝后方疼痛者进一步区分，如临床检查发现主诉"膝前痛"、"上下楼梯疼痛"、"座位起立疼痛"者实际压痛点是在膝关节屈曲90°时髌骨内侧，即股骨内髁处，仍定义为膝关节内侧疼痛，选择单髁单髁置换。放射学髌股关节退变征象不做作为单髁置换反指征，除非发现外侧髌股关节伴有骨缺损或半脱位者选择全膝置换。

所有进行单髁置换病人采用Oxford活动平台内侧单髁假体(Biomet,USA)，均采用微创技术进行，切口沿髌骨内缘从髌骨中点斜向外至胫骨结节内上角，长约6～8cm，术中不脱位髌骨。

图1 影像学检查显示外侧髌股关节退变:A髌股轴位片显示右膝外侧髌股关节 Ahlback I级退变；B MRI显示左膝.外侧髌股关节Ahlback I级退变

术前使用HSS评分系统记录病人手术前状况，通过询问和体检确认膝关节疼痛的部位。术前常规摄双膝关节站立位正侧位片、双膝应力正侧位片及髌骨轴位片。如对病变范围有疑问时，进行膝关节MRI检查。放射学分析由放射医生进行 (图1)，用 Ahlback分级系统[7]评定关节炎的严重程度，关节间隙正常0级；关节间隙狭窄I级；关节间隙消失II级；骨缺损<5mm III级；骨缺损>5mm IV级。术中观察髌股关节软骨磨损情况，采用Weidow法对软骨无磨损到软骨全层磨损分为4级[9]。因微创切口观察髌骨外侧关节面困难，故仅记录股骨滑车软骨磨损情况。

所有病人在术后1年随访时，摄膝关节正侧位片和髌骨轴位片，用HSS评分记录术后疗效，如病人膝关节仍有疼痛，让病人指明疼痛部位。通过两种方式检测术后髌股关节功能：1让病人坐于低凳子后站起来；2伸直位按压病人髌骨内外侧。这两种检查中任意一种出现膝关节前方疼痛定义为膝前痛。记录是否能够自主深蹲及起立情况。

由于根据术前影像学检查对髌股关节退变进行判断可能存在误差，因此我们研究中根据术中观察股骨滑车软骨磨损实际情况分组。我们在前期研究中已证实内侧髌股关节退变不影响单髁手术治疗效果[8]，故根据术中观察的股骨滑车软骨磨损情况将本研究中有股骨滑车外侧软骨磨损的单独分为外侧磨损组(L组)，股骨滑车其它部位磨损病例分为中央及内侧磨损组 (M组)，无磨损组 (N组)。分别比较三组间术后疗效、髌股关节功能和膝前疼痛的情况。应用SAS 8.0软件进行统计分析，计量资料采用单因素的方差分析，组间均数比较采用SNK检验，计数资料采用Pearson2检验，设定<0.05为有统计学意义。

2 结果

5例病人 (7膝)术后半年失随访，1例 (1膝)术后1年因心脏病死亡。故本研究包括98例病人 (118膝)。病人平均年龄62.4岁 (47～86岁)，男性31例 (38膝)，女性67例 (80膝)。73膝术前疼痛局限于髌骨内缘内侧和胫股关节内侧，45膝除膝关节前内侧疼痛外还伴有膝关节后方疼痛。所有病人术前 HSS评分平均 (41.7±7.2)，术后1年提高至(90.1±4.6)，平均提高 (47.2±5.1)。术前影像学发现髌股关节退变征象为68膝(57.6%)，其中Ahlback I级57膝，II级11膝，内侧髌股关节退变59膝，外侧9膝。术中发现81膝 (68.6%)髌股关节软骨磨损，按照 Weidow软骨磨损分级，I级23膝，II级35膝，III级18膝，IV级5膝。其中股骨滑车沟偏内侧磨损57膝，单纯滑车沟中央磨损13膝，滑车沟偏外侧磨损9膝，内外侧滑车沟均有磨损2膝。因仅部分病人术前进行了MRI检查，本研究中术前髌股关节退变的影像学诊断部分基于髌骨轴位片，部分基于 MRI，部分基于髌骨轴位片结合 MRI，故本研究未对影像学检查髌股关节退变情况与术中观察的相关性进行统计。根据术中观察有股骨滑车外侧软骨磨损的外侧磨损组 (L组)有11膝，中央及内侧磨损组 (M组)为70膝，无磨损组 (N组)(37膝)。其中，外侧磨损组Weidow I级2膝，II级5膝，III级3膝，IV级1膝；内侧磨损组Weidow I级21膝，II级30膝，III级15膝，IV级4膝。

L组术前 HSS膝关节评分平均 (40.4±8.5)，术后为(89.9±5.4)，平均提高 (49.5±6.2)；M组术前HSS膝关节评分平均(41.9±7.3)，术后为(90.4±4.8)，平均提高(48.5±6.2)；N组术前HSS膝关节评分平均(42.1±6.2)，术后(90.8±6.6)，平均提高(48.7±5.2)。三组结果相比，统计学有差异(F=4.85，<0.05)，两两比较发现L组和M组与N组相比结果无统计学差异(>0.05)；L组与M组相比结果有统计学差异(<0.05)，说明外侧磨损组术后膝关节评分与无磨损组效果一致，改善程度甚至优于内侧磨损组。术后1年时有膝前痛9膝(7.6%)，分别为 L组1膝 (9.1%)，M组6膝 (8.6%)，N组2膝(5.4%)，但均不影响膝关节伸曲活动，统计分析结果无显著差异(>0.05)。能够深蹲和自主起立88膝 (74.6%)，其中L组8膝 (72.7%)，M组52膝 (74.3%)，N组28(75.8%)，统计学无显著差异组间无统计学差异 (2=0.05，>0.05)。术后由于后方残留骨赘撞击导致衬垫前脱位1例（M组），更换加厚1mm衬垫后未复发。术后膝内侧持续不明原因疼痛1例(M组)，保守治疗1年半无效后翻修转换为全膝。术后外侧膝关节疼痛，随访 X片发现膝关节外侧间隙持续狭窄1例 (N组)，考虑术中植入垫片过厚导致外侧间室应力过大，现仍随访观察中。

表1 病人术后随访观察情况 (n=118)

表2 病人术后情况检查和术中观察基本资料 (n=118)

3 讨论

髌股关节退变是否单髁置换的反指证一直是人工膝关节外科领域争论的焦点之一，也是很多关节外科医生开展单髁置换手术的顾虑之一。来自于Oxford设计团队的长期随访研究认为膝前痛和髌股关节退变与活动平台单髁置换临床疗效无关[5]。我们在以前的研究中也证实内侧髌股关节退变不影响内侧单髁置换术后中短期疗效[8]。但已有文献报道外侧髌股关节退变可能会影响预后[6,7]。

由于国人与西方人生活方式及解剖可能存在差异，这使国外研究的结论是否适用于国内情况存在疑问。中国人群与欧美人群在生活方式的差异体现在诸如日常生活中行走较多，上下台阶、上下楼梯和下蹲等屈膝活动较多。因而髌股关节退变在国内关节外科医生中受到更多的关注。HSS膝关节髌股关节评分中，让病人从低凳子站起或伸直位按压病人髌骨内外侧时，任一种情况诱发病人膝关节前方疼痛，定义为膝前痛。在本研究术后随访中除根据上述标注观察膝前痛情况外，根据中国人日常生活习惯，增加了观察病人术后能否深蹲及自主站起的指标，这样更加能够准确反应术后髌股关节情况。我们短期随访发现外侧髌股关节退变为主病人术后膝前痛，能够深蹲病人比例与与退变和软骨磨损主要集中于内侧髌股关节的病人以及髌股关节无退变病人相比无显著性差异。

来自Oxford设计团队的医生们推荐忽略髌股关节因素，并报道了大量数据来证实膝前痛和髌股关节退变不会影响内侧间室Oxford单髁置换术后疗效。一般认为内侧间室置换后，随膝内翻角度改善，内侧髌股关节的压力会减轻，相应症状减轻而不会影响关节术后的疗效。但理论上随膝内翻角度矫正，外侧髌股关节应力会增加，从而导致远期髌股关节症状加重。但是上述研究中没有对髌股关节退变部位进行区分，也未对髌股关节症状术后改善原因提出明确解释。Munk等对术前髌股关节退变位置进行区分对比后，发现术前髌骨外侧半脱位及髌股关节外侧严重退变是膝内侧单髁置换术后预后不良的危险因素。在我们研究中发现外侧髌股关节退变并不影响内侧单髁置换术后中短期疗效，甚至术后HSS评分改善与无髌股关节退变组相当，好于内侧髌股关节退变组，这可能是由于外侧髌股关节退变组病例少，也可能与我们在单髁病例选择是已经排除了髌骨外侧半脱位病例，替代以全膝关节置换有关。

这一结果还可能与我们在术前严格区分膝前痛，在单髁病人候选病人中排除有症状的髌股关节退变有关。多数报道中都发现在内侧膝关节炎病人中区分膝前痛是由髌股关节还是内侧胫股关节所致非常困难。Beard等报道一组Oxford内侧单髁置换病人术前55%有膝前痛，3%有膝外侧痛，随访结果发现这些病人术后Oxford膝关节评分与那些术前没有膝前痛和膝外侧痛的病人没有显著性差异，因而认为膝前痛也不是内侧单髁置换反指征[3]。在另一组Oxford内侧单髁置换病人中，Munk等[13]发现30%病人术前有膝前痛，术后1年膝前痛消失并且Oxford膝关节评分与术前无膝前痛病人没有显著性差异。在这组病人中23%术前有膝前外侧痛，单因素分析中发现这是预后较差的危险因素。在我们研究中对病人主诉的"膝前痛"、进行详细区分，在膝关节屈曲90°时按压髌骨周缘，如果发现患者实际压痛点局限在髌骨内侧，即股骨内髁处，而且自我感觉"上下楼梯疼痛"、"座位起立疼痛"也是在同样部位，这些疼痛均定义为髌骨内侧疼痛，不认为是真正的膝前痛，不作为单髁置换反指征。我们发现这种髌骨内侧疼痛占病人主诉的"膝前痛"中71.8%。而如果有髌骨外侧疼痛或通过髌股关节挤压发现髌骨后方疼痛则排除单髁置换而选择全膝置换。通过严格区分，我们排除了有临床症状的髌股关节退变，因此本研究仅证实了外侧髌股关节放射学退变和实际软骨磨损不会影响内侧单髁置换的疗效，没有提供有临床症状的外侧髌股关节退变病人内侧单髁置换疗效的数据。

临床上常规利用影像学检查术前评价髌股关节退变和是否存在不稳定情况，但由于存在拍摄角度、病人体位、配合程度等关系髌骨轴位片可能存在误差。通过与术中观察对比，我们在研究中发现髌骨轴位片对髌股关节评判的敏感性和准确性远低于 MRI(数据未显示)，特别是对于程度较轻的髌股关节退。由于本研究中仅部分病人进行了MRI检查，术前影像学发现髌股关节退变征象为68膝，而术中发现股骨滑车软骨实际磨损实81膝。虽因术前影像学资料不统一未对影像学发现与术中发现的相关性进行统计分析，但是我们依据术中观察进行分组以保证髌股关节退变分组的准确性。以往研究[8]和本研究结果共同证实髌股关节各部位实际软骨磨损不会影响内侧单髁置换的中短期疗效，所以术前影像学检查评估髌股关节退变的价值并不重要。

由于在内侧单髁置换患者中外侧髌股关节退变病人相对较少，因此本研究观察的病例数量较少，随访时间也较短，不能说明严重外侧髌股关节退变对内侧单髁置换的长期影响。对于存在严重外侧髌股关节退变和有相应症状病人，是否适合内侧单髁置换尚需大样本和长期研究数据。

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The influence of degeneration of the lateral patellofemoral joint on outcome of medial unicompartmental knee replacement

He Chuan1,Yan Yufei1,Feng Jianm in2,et al.1 Department of Orthopedics,the Ruijin Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai,200025,China

Objective Degeneration of lateral patellofemoral joint is considered be contraindications to medial unicompartmental knee replacement.We therefore examined the validity of this preconception using information gathered prospectively before surgery and on the intra-operative status of the patellofemoral joint in chinese patients who underwent Oxford unicondylar knee replacement for anteromedial osteoarthritis.Methods The study group comprised 126consecutive knees(108 patients).All operations were performed between August2009 and December2013.Location of pre-operative knee pain was recorded and the radiological status of the patellofemoral joint were defined using the Ahlback systems.The Weidow five-point grading system classified degeneration of the patellofemoral joint from none to full-thickness cartilage loss according to intra-operative observation.The location of cartilage loss was recorded and based on that the affected knees were divided into three groups,central-medial cartilage loss group(M group),lateral cartilage loss group (L group)and none cartilage loss group(N group).Outcome was evaluated at one years with Hospital for Special Surgery knee score and ability of deep squat.And the complications were collected respectively.Results118 knees(98 patients) were included in the analysis.Cartilage loss on the trochlear surface was observed in 81 knees(68.6%),on the medial trochlear in57 knees(48.3%),on the central trochlear in 13 knees(11%)and on the lateral trochlear in 11 knees(7.6%), on the both side in 2 knees(1.7%).As for the HSS score improvement,there is no difference between group M and N, as the same between group L and N.But patients in group L presented a slim better changed in HSS knee score than those in group M.The number of patients with ability to deep squat and independent rising are 28 in group N,8 in group L, 52 in group M respectively,and did not produce a significantly difference.There was no difference in the light anterior knee pain exists among three groups(2 in group N,1 in group L and 6 in group M).Conclusion Neither radiologically-demonstrated lateral patellofemoral joint de-generation nor cartilage loss at lateral patellofemoral joint should be considered a contraindication to Oxford medial unicompartmental knee replacement.

Arthroplasty;Unicompartment;Knee;Patellafemoral;Outcome

R687.4

B

何川(1971-)男，博士，副主任医师。专业方向:关节外科。

*[通讯作者]冯建民(1963-)男，学士，主任医师。专业方向:关节外科。

2015-03-20)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.008

swgk2015-03-0050

国家自然科学基金项目资助(项目编号:81071473)

1上海市伤骨科研究所上海200025；2上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科，上海200025