80岁以上高龄膝关节骨关节炎应用单髁关节置换治疗的临床研究

张启栋 郭万首 刘朝晖 程立明 王卫国 岳德波 张念非

论著·临床研究

80岁以上高龄膝关节骨关节炎应用单髁关节置换治疗的临床研究

张启栋 郭万首 刘朝晖 程立明 王卫国 岳德波 张念非

目的探讨单髁关节置换治疗80岁以上高龄膝关节骨关节炎的手术风险及手术疗效。方法 回顾性分析我院2003年1月～2014年6月收治的29例31膝经单髁关节置换治疗的80岁以上高龄膝关节骨关节炎患者的资料。平均年龄 (83.4±2.8)岁 (80～93岁)。对患者合并疾病、膝关节疼痛、活动度、评分、影像学及手术并发症等进行评估分析，分析单髁关节置换治疗高龄膝关节骨关节炎的临床效果，手术风险及应对方法。结果术后平均随访 (25.2±15.0)月 (6～59月)。失访1例 (1膝)，1例 (1膝)因非手术相关疾病死亡。围手术期无病例死亡。术后住院时间为 (7.0±1.3)天 (5～8天)。术后心脏病事件发生1例，血糖波动1例，尿潴留1例。术后血红蛋白(112.7±10.8)g/L，平均较术前下降 (14.0±6.9)g/L，输血1例。术后膝关节活动度平均 (116.6±8.1)°，与术前活动度相比有统计学差异 (<0.05)。VAS评分由术前 (6.9±0.8)分降至 (2.0±0.9)分 (<0.05)。HSS评分由术前(52.4±10.3)分增至 (89.4±4.9)分 (<0.05)。所有病例无返修、感染、肺栓塞、创伤后精神障碍等并发症发生。结论对于80岁以上高龄膝关节骨关节炎患者，准确手术评估，恰当围手术期处理，选择微创单髁关节置换治疗，不仅有效，而且安全可行。

单髁关节置换术；膝骨关节炎；微创；高龄

膝关节骨关节炎 (osteoarthritis,OA)是中老年人常见病、多发病，严重影响人们生活健康。随着我国社会进步和医疗保健水平提高，高龄人口数量迅速增加。高龄患者身体机能减退，耐受各种打击的承受力减弱，并且常合并有心血管、呼吸系统、神经系统等疾病，对该类患者进行手术与中老年患者相比存在很多不同。高龄患者膝关节OA通常病变重，需要关节置换手术治疗，但是临床上由于担心手术风险而放弃手术治疗，或承担巨大手术风险进行全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)[1,2]。微创单髁关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)近年来得到迅速发展[3,4]。我院于2003年开始采用UKA治疗膝关节OA，尤其对高龄患者治疗方面积累了一些临床经验，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2003年1月～2014年6月微创 UKA治疗80岁以上高龄膝关节 OA共29例31膝，其中2例患者为双膝分期置换，手术间隔时间分别为8月、1年。左侧17膝，右侧14膝，男 13膝，女 18膝，平均年龄 (83.4±2.8)岁 (80～93岁)，平均体重指数 (BM I)(23.9±3.5)kg/m2(18.0～35.0kg/ m2)。病例选择标准：膝OA诊断明确，疼痛主要位于内侧间室，没有弥漫性疼痛，膝关节稳定，膝关节运动范围≥90°，屈曲挛缩≤15°，内翻畸形≤15°。常规行膝关节正侧位、髌骨轴位、下肢全长 X线检查，影像学显示内侧间室骨关节炎中重度退变 (Kellgren-Law rence分级Ⅲ级17膝，Ⅳ级14膝)，合并髌股关节退变25例 (Kellgren-Law rence分级Ⅰ级6膝，Ⅱ级14膝，Ⅲ级5膝)，外侧间室退变18例(Kellgren-Lawrence分级Ⅰ级7膝，Ⅱ级11膝)。

合并疾病：冠状动脉硬化性心脏病11例，高血压19例，糖尿病11例，心律失常2例，慢性消化系统疾病3例，慢性肺部疾病2例，陈旧性脑梗塞5例。ASA麻醉分级Ⅱ级17例，Ⅲ级12例。

1.2 手术方法

本组患者全部采用第3代Oxford活动半月板型单髁假体。全部患者采用硬膜外麻醉，取膝内侧切口，上端平髌骨上缘，下至关节间隙下1cm，全长约8cm。沿髌旁切开关节囊，去除股骨髁及胫骨平台内侧边缘骨赘，但不对软组织松解。股骨采用髓内定位，胫骨采用髓外定位，截骨目标是伸屈间隙平衡。膝关节伸屈间隙平衡时，伸直间隙测量是在屈膝20°位置，而不是完全伸直位。选择恰当厚度半月板衬垫假体，要求关节间隙有1～2mm空隙，且半月板衬垫轨迹良好，能恢复内侧副韧带自然状态张力。脉压冲洗器冲洗骨面，骨水泥固定假体，保持膝关节于45°位骨水泥固化。

1.3 围手术期处理

术前口服阿司匹林者，停用1周。对合并有高血压患者，术前血压应控制在160/90mm Hg以内；糖尿病患者术前血糖一般控制在10mmol/L以内；冠心病患者应适当给予扩冠状血管和营养心肌等药物，有窦性心动过缓或左束支传导阻滞者应安置临时起搏器；超声心动图左室射血分数50%以上、肺功能最大通气量60%以上为安全。

术后多模式镇痛，静脉使用抗生素预防感染，手术24小时后开始应用低分子肝素皮下注射预防下肢深静脉血栓形成。加强术后监测。高龄患者输血指征放宽，若患者血红蛋白低于100g/L伴有精神及食欲差、头晕、气短等心肺不能耐受时，及时给予输血。术后即刻开始股四头肌主动收缩练习和直腿抬高锻炼，鼓励患者早起下地，1～2天后开始扶枴行走。

1.4 随访方法及疗效评估

术后1、2、3月、半年、1年分别随访一次，然后每年随访一次。随访方式采取门诊复查、电话、登门拜访等多种方式。随访内容包括并发症、膝关节疼痛、关节活动度、膝关节评分、影像学等。采用膝关节 HSS评分对患者疼痛、关节功能、活动度、肌力、畸形等进行评估。疼痛严重程度评定采用标准视觉类比量表VAS评分进行评估。影像学评价根据Oxford手册进行分析。力线评价通过测量下肢负重全长X线胫股角FTA(femorotibial angle)进行，即胫骨解剖轴线与股骨解剖轴线外侧夹角。

1.5 统计学方法

采集资料建立数据库，导入 SPSSl7.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差±S)表示。术前术后的均值比较采用配对样本 检验。<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 临床效果

所有患者术后1周内可以屈曲达90°，并且可以顺利完成直腿抬高功能锻炼。患者住院时间平均为 (7.0±1.3)天(5～8天)。术后血红蛋白为(112.7±10.8)g/L，平均较术前下降 (14.0±6.9)g/L，术后输血1例。术后膝关节活动度平均(116.6±8.1)°，与术前活动度相比有统计学差异 (=-2.050，=0.049，<0.05)。VAS评分由术前(6.9±0.8)分降至(2.0±0.9)分，有统计学意义(=21.879，=0.00，<0.05)。HSS评分由术前 (52.4±10.3)分增至 (89.4±4.9)分，有统计学意义 (= -17.770，=0.00，<0.05)。(见表1)

2.2 并发症

围手术期无病例死亡。术后血糖波动1例。尿潴留1例。术后心脏病事件发生1例，经保守治疗好转出院。平均随访(25.2±15.0)月 (6～59月)。29例 (31膝)病例中，失访1例(1膝)，另有1例(1膝)在随访过程中因非手术相关疾病（肺癌）死亡。所有病例无翻修、感染、假体脱位、假体松动、下肢静脉血栓形成、创伤后精神障碍等并发症发生。

2.2 影像学评价

本组患者术前FTA平均为(184.2±3.1)°，术后FTA平均为 (180.9±2.3)°，应用配对样本 检验，术前术后 FTA均值比较有统计学意义(=6.445，=0.00，<0.05)。根据Oxford手册影像学评价指标，其中有1膝股骨假体位置不良，但是截至末次随访，随访2年，未发现假体松动迹象。(见表1)

表1 UKA治疗80岁以上高龄膝关节骨关节炎术前术后比较

3 讨论

通常认为，65岁以上为老年期，80岁以上为高龄期，90岁以上为长寿期。随着医疗保健水平提高，我国迈入老龄化社会，高龄人口越来越多。膝关节OA是中老年人常见病、多发病。高龄膝关节OA具有如下特点:①高龄患者发病率高，致残率高。据 WHO的统计数据，50岁以上人群OA患病率达60%、75岁以上高达80%，致残率达53%。②高龄患者身体机能减退，组织器官功能退化，常合并有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等基础疾病，耐受各种打击的承受力减弱。若进行创伤大的手术，手术风险大，术后并发症多。③高龄患者对健康极度关注，疼痛及行走困难会给患者带来极大的心理障碍，甚至有些人会感觉生活绝望无助。通常高龄膝OA病变重需要手术治疗，目前主要采用TKA。TKA虽然开展近半世纪，手术技术成熟、效果肯定，但手术创伤大，术后出血多，康复锻炼困难，并发症多，住院费用高，常为很多患者所恐惧，在临床上难以获得更大突破[1,5]。很多高龄患者因高风险被排除于手术之外，大部分高龄患者至死遭受关节疼痛和功能障碍的困扰，生活质量差。若能以最小的创伤解决患者痛苦，不仅给患者带来生活的希望，更为社会减轻负担。另外，我们临床观察，TKA治疗的大部分内翻畸形的膝关节OA，虽然影像学病变程度重，但大部分患者前后交叉韧带是健康完整的，内侧间室和髌股间室虽磨损，但外侧间室肉眼观良好，软骨全层存在[6]。这些患者符合UKA治疗的病变特征。

微创单髁关节置换术(UKA)仅对胫股关节内侧病变间室进行表面置换，通过小切口进行，不翻转髌骨，不干扰膝关节其他正常或近乎正常的部分，手术创伤小，术后恢复快、住院时间短、术后功能好，费用相对低[7-9]。UKA还保留了膝关节前后叉韧带及本体感觉，术后病人的感觉好，更感觉像自己的关节[10-12]。UKA符合以最小的创伤获得最大的收益的手术原则。随着严格的病例选择、手术技术及假体设计的提高。UKA手术取得良好的长期治疗效果，假体10年生存率在85～95%，20年生存率80～90%[13-16]。本研究病例虽然随访时间短，但高龄患者均获得满意的临床疗效，减轻了疼痛，改善了关节功能，提高了生活质量。

死亡、心脑血管意外、创伤后精神障碍、下肢深静脉血栓、肺栓塞是TKA严重并发症[17]。UKA由于创伤小、恢复快，严重并发症发生率较TKA低[18]。瑞典及英国国家关节登记中心的各种研究结果表明，与传统手术 TKA相比，UKA的并发症少，特别是死亡率低、感染率低[19]。本组病例系列无手术死亡、感染等严重并发症出现，也无下肢深静脉血栓和肺栓塞发生。Yang对UKA和TKA进行队列研究发现，50膝TKA有1例发生下肢深静脉血栓并肺栓塞，而UKA无临床下肢深静脉血栓发生[10]。Weale等人对UKA和TKA进行随机对照研究，49膝TKA有5例发生下肢深静脉血栓，而UKA组45例仅有1例发生下肢深静脉血栓[20]。

既往认为，UKA适应证狭窄，只有内侧间室单间室骨关节炎适合UKA。但高龄患者通常髌股间室及外侧间室均有退变，我们初期应用UKA治疗高龄患者，初衷是减轻大部分患者疼痛即可，但在临床随访中发现髌股关节退变甚至外侧间室中度退变的高龄患者，仍然可以获得良好的效果，存在髌股关节退变的患者没有一例是因为髌股疼痛或功能障碍而导致术后恢复障碍。2011年，Pandit等人的研究也证实此观察结果，其对合并髌股关节退变的患者进行比较分析，认为合并髌股关节退变不是活动型UKA的手术禁忌[21]。因此，目前UKA治疗高龄膝关节OA的适应症是，只要患者病变主要位于内侧间室，即使髌股间室及外侧间室有轻中度退变，也是适应症。

对于高龄手术，全面的术前检查、充分评估手术风险是保证安全的重要一步。虽然高龄患者手术风险较大，但年龄不是手术禁忌证。只要各主要脏器功能允许，高龄患者同样能耐受手术。术前要仔细询问病吏，全面查体，准确评估患者手术危险因素，并做好围手术期处理。对合并有高血压患者，术前血压应控制在160/90mm Hg以内；糖尿病患者术前血糖一般控制在10 mmol/L以内，尿糖 (+～++)及无酮体；冠心病患者应适当给予扩冠状血管和营养心肌等药物，有窦性心动过缓或左束支传导阻滞者应安置临时起搏器，超声心动图左室射血分数50%以上为安全；合并有肺部感染者应在感染控制后再行手术治疗，肺功能最大通气量60%以上为安全。此外，术前改善患者营养状况，对贫血较重、白蛋白较低者应给予纠正。

高龄膝关节OA采用UKA治疗，熟练手术操作、严格微创是保证手术成功的关键。首先要微创，UKA与TKA不同，只需显露有病变的胫股关节间室即可，通常8cm长的切口足以清楚暴露手术视野。本组病例全部采用小切口，不切股四头肌，不翻髌骨，对伸膝装置干扰小，术后可早期康复。其次，对于高龄老年人，活动型Oxford膝对假体位置及角度有一定宽容度，即使影像学不完美，但仍可以获得良好的临床效果。因此，对于高龄患者，在保证假体恰当安放的前提下，要尽可能以最短时间、最小创伤结束手术。最后，术中良好的麻醉、监护是手术成功的保障。若患者能选择硬膜外麻醉，尽可能选择硬膜外麻醉，减少对全身的干扰。

高龄患者术后处理也非常重要：①高龄患者全身各器官代偿功能减退，术后要严格控制液体输入量及输液速度，如输入量过多或输液速度过快等可能导致心力衰竭等并发症发生。②高龄患者对贫血代偿能力减低，虽然UKA失血少，但血红蛋白下降可造成红细胞携氧能力下降，缺血缺氧易导致心血管事件发生，故应对高龄患者放宽输血指证。③高龄患者术后容易出现肺部感染。鼓励患者咳嗽，常规给予雾化治疗，协助排痰，以减少肺部并发症的发生。④高龄患者紧张、焦虑，麻醉干扰，卧床排便习惯改变，尤其老年男性常合并前列腺增生，易出现尿潴留。因此，术前指导患者进行床上排尿训练，术前排空膀胱，术后鼓励患者3～5小时内尽快完成首次排尿．可有效减少术后尿潴留发生。⑤早期康复，早期恢复日常活动。UKA与TKA相比，术后患者恢复快，伤口局部反应小，疼痛轻，麻醉恢复后即可直腿抬高，术后第1～2天即可早期下地活动，数日内膝关节屈曲可达90°，因此有利于高龄患者早期康复，防止并发症发生。

因此，对于80岁以上高龄膝关节OA患者，准确手术评估，恰当围手术期处理，选择微创单髁关节置换治疗，不仅有效，而且是安全可行的，值得临床推广。

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Minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty in knee osteoarthritis patients aged 80 years or older

Zhang Qidong,Guo Wanshou,Liu Zhaohui,et al.Department of Joint Surgery,the China-Japan Friendship Hospital, Beijing,100029,China

Objective To explore the outcome and risk of minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty(UKA) in knee osteoarthritis patients aged 80 years or older.Methods Twenty-nine cases(31 knees)aged 80 years or older with knee osteoarthritis treated by minimally invasive UKA were reviewed retrospectively.The mean age at operation was (83.4±2.8)years(80 to93 years).All patients were evaluated for underlying medical diseases,major postoperative complications,and the length of hospital stay.The pain、range of motion(ROM)and HSS score of the knees were evaluated before and after UKA.Pre-and post-operative alignment of the low limbs were measured and compared respectively.Results The mean follow up time was(25.2±15.0)months.One patient was lost to follow up and one patient died from unrelated operation causes after arthroplasty.There was no revision,infection,deep vein thrombosis.VAS score was reduced from(6.9±0.8)to(2.0±0.9).The mean post-operative ROM was(116.6±8.1)°.HSS score was increased from (52.4±10.3)to(89.4±4.9).Conclusion Minimally invasive UKA is an effective and relatively safe method for knee osteoarthritis patients aged 80 years or older with less trauma，quick recovery.

Unicompartmental knee arthroplasty;Osteoarthritis of Knee;Minimally invasive;Aged

R687.4

B

张启栋(1982-)男，博士，主治医师。工作方向:单髁关节置换、膝关节骨关节炎。

*[通讯作者]郭万首(1959-)男，博士，主任医师。工作方向:骨关节炎与股骨头坏死、单髁关节置换。

2015-03-23)

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.02.006

swgk2015-03-0059

卫生部中日友好医院青年课题(2013-QN-23)

中日友好医院骨关节外科，北京100029