绝经后子宫肌瘤104 例临床病理分析

荣春红，王 扬，凌 斌，卞美璐

（中日友好医院 妇产科，北京 100029）

子宫肌瘤是妇科常见病， 绝经后大部分肌瘤停止生长或萎缩， 但在临床上经常遇到绝经后子宫肌瘤不萎缩甚至增大， 以及绝经后新发现的子宫肌瘤，对这些情况的处理并无统一意见。本研究对我们近3 年行手术治疗的绝经后子宫肌瘤患者的临床病理资料进行分析， 探讨绝经后子宫肌瘤患者的治疗方法。

1 资料和方法

回顾分析我科2011 年3 月～2014 年3 月间，因绝经后考虑“子宫肌瘤”而行手术治疗患者的临床病理资料，排除术前已证实为内膜癌、肉瘤等其他疾病合并子宫肌瘤的情况。

应用SPSS13.0 统计学软件进行统计分析，计数资料比较采用t检验， 率的比较采用Fisher 精确概率法检验。

2 结果

2.1 绝经后子宫肌瘤的临床表现及手术指征

本病临床表现多样，部分为特异症状，多数表现无特异性，易与临床其他疾病混淆，还有相当一部分无症状，见表1。

2.2 术前诊断与术后病理符合情况

104 例中，B 超诊断93 例， 查体临床诊断91例，与术后病理诊符合率分别为89.4%及87.5%，所有104 例均行术后病理检查，证实诊断。

术后病理为子宫平滑肌瘤无其他病变者84例：单纯子宫肌瘤70 例，阔韧带肌瘤5 例，粘膜下肌瘤4 例，子宫平滑肌瘤合并粘膜息肉3 例，浆膜下平滑肌瘤2 例。 子宫肌瘤合并卵巢肿瘤11 例。多发子宫肌瘤中， 其中一枚或多枚富细胞性子宫肌瘤占58%， 单发子宫肌瘤病理为富细胞性占38%。

术后病理为交界或低度恶性病变4 例： 合并卵巢颗粒细胞瘤2 例、 合并卵巢交界性粘液性纤维瘤1 例、 合并子宫内膜重度不典型腺瘤样增生1 例。

术后病理为恶性肿瘤5 例， 具体临床资料见表2。

2.3 绝经后非萎缩性子宫肌瘤合并恶性肿瘤的临床特点（表2）

有阴道出血者术前诊刮排除内膜癌。 其中1例未行诊刮而行宫腔镜检查， 术中诊断为子宫粘膜下肌瘤， 术后病理回报为低级别子宫内膜间质肉瘤。

无阴道出血者，合并恶性肿瘤4 例。 其中例1术后剖视宫腔未见明显异常， 例3 术中见肌瘤巨大有囊性变，肌瘤血管较丰富，不似绝经后肌瘤灰白色呈萎缩性改变， 例3 术后20d 即全盆腹腔复发，术后1 个月死亡，未得到冰冻病理及时进行术中诊断，扩大手术范围。

将表2 中的5 例合并恶性肿瘤与良性子宫肌瘤的病例进行比较，其临床特点有其特殊性，见表3。单纯肌瘤患者年龄及绝经年限均显著高于合并恶性肿瘤者（P<0.05），而后者CA125、肌瘤增长均显著高于前者（P<0.05），肌瘤变性几率前者明显高，但统计学无差异。

表1 绝经后子宫肌瘤的临床表现及手术指征

表2 子宫肌瘤合并恶性肿瘤临床资料

表3 子宫肌瘤无与有合并恶性肿瘤者比较

3 讨论

从本研究结果可以看出， 绝经后子宫肌瘤增大或合并腹痛、尿频、阴道出血等非特异症状是手术的主要指征，部分与子宫肌瘤有关。本文2 例因肌瘤变性产生腹痛发热等症状，部分与肌瘤无关，可能合并阴道前壁膨出、尿路感染、老年性阴道炎等。绝经后肌瘤伴阴道出血，除粘膜下肌瘤及内膜病变，有一些为肌壁间子宫肌瘤，因绝经后子宫内膜萎缩，肌瘤体积相对增大，血管裸露，脆性增加，抗感染能力下降等因素也会导致阴道出血， 应具体分析。

3.1 绝经后子宫肌瘤不萎缩的原因

平滑肌瘤绝经后由于失去雌激素的作用，一般会逐渐萎缩， 表现为肌瘤灰白， 血管床减少变细。但临床上遇到一些肌瘤非但不萎缩甚至增大，夏晓梦等对100 例子宫肌瘤患者进行研究， 术前测定血清中雌二醇（E2）含量，术中取肌瘤及其相应肌层组织检测芳香化酶P450 的表达， 显示血清E2 含量无差异，而芳香化酶P450 在绝经后非萎缩性肌瘤中过度表达， 可能导致雌激素原位合成增加，使其不萎缩或继续生长[1]，Strissel 等对绝经后子宫肌瘤与绝经后子宫肌层局部雌激素受体进行半定量实时PCR 及RT-PCR 的检测，发现前者含量是后者的2.5 倍[2]，局部雌激素合成增加可能是绝经后肌瘤增大的原因。 另外临床角度考虑可能有以下原因：（1）肌瘤变性所致，如水肿、脂肪变性、玻璃样变，甚至合并感染。 （2）影像学误差：超声是常用的检查手段， 因超声医师测量的手法角度不同，或测量几个肌瘤重叠后的径线，导致误认为肌瘤增大，这类患者通常无症状，且肌瘤增大不明显，故对于这类患者不应急于手术，可行CT检查，严密随诊。 （3）因饮食、补品等的食用，肌瘤受到外源性雌激素刺激而增长， 这部分人应引起重视，如合并高血压、糖尿病等，必要时应诊刮。（4） 肌瘤合并恶性肿瘤： 可能合并内膜癌或肉瘤等，多数表现为阴道出血，但也有单纯子宫肌瘤增大或新发而无阴道出血者。

3.2 非萎缩性子宫肌瘤合并恶性肿瘤

关于绝经后肌瘤与发生恶性肿瘤的关系，文献报道极少， 王建六等报道117 例绝经后子宫肌瘤的临床资料， 认为绝经后肌瘤不萎缩或增大合并恶性肿瘤无显著增加[3]。 Rowlands 等将1399 个子宫内膜癌患者与子宫肌瘤、内膜异位症、盆腔炎性疾病的关联性进行配对分析，得出30 岁后绝经前、 围绝经期患子宫肌瘤病史增加了子宫内膜癌风险（OR=1.82；95% CI： 0.99-3.32），但绝经后子宫肌瘤则与内膜癌相关性减弱、 甚至无显著性差异（＜10 年：OR=1.29；95% CI：0.87～1.93，≥10 年：OR=1.33；95% CI：0.95～1.87）[4]。本研究以“子宫肌瘤”考虑行手术的104 例患者中，术后病理提示子宫内膜癌2 例（1.9%），肉瘤2 例（1.9%），卵巢内膜样癌1 例（0.96%），占绝经后非萎缩子宫肌瘤行手术患者的4.8%（5/104）， 高于Mahnert 等对2013 全年美国密歇根州因良性原因行全子宫切除后发现恶性肿瘤2.7%（172/6360）（卵巢输卵管癌1.08%，子宫内膜癌1.02%，子宫肉瘤0.22%，宫颈癌0.17%，转移癌0.20%）的报道[5]，亦高于一般人群的疾病发生率，但统计学差异无显著性。本研究结果不能表明绝经后子宫肌瘤与恶性肿瘤具有相关性， 发生率较高考虑是患者选择性就医产生的偏倚。

高级别肉瘤的1 例在术后极短时间内全盆腔复发，这可能与医源性播散或种植有关，术中挤压瘤体或增加瘤体局部血管内压力， 促进或造成肿瘤细胞脱落进入血液、 淋巴液和体腔形成转移灶。 手术者的双手和操作器械直接接触肿瘤组织等均可使肿瘤细胞转移或污染手术创面[6]。 Shan等报道1 例子宫肉瘤、 行腹腔镜手术后腹壁转移的报道[7]，Zivanovic 对1694 例腹腔镜治疗腹盆腔恶性肿瘤术后、 穿孔点肿瘤转移做了统计， 其中1.18%的患者出现了Trocar 孔的肿瘤转移[8]。 而对于瘤体大的， 需行子宫肌瘤粉碎取出者，FDA 已经提出警告，有肿瘤播散的风险，George 等报道行子宫肌瘤粉碎比经腹全子宫切除的子宫平滑肌肌肉瘤，多因素分析有3 倍腹壁或盆腔复发的风险，无瘤缓解期明显缩短 （10.8 个月vs 39.6 个月）[9]。对于这类误诊为子宫肌瘤的恶性肿瘤患者， 术中推荐送快速病理，术后应仔细审视内膜，及时与病理科医师沟通，对肌瘤变性提高警惕，推荐同时切除双附件，尽量术中操作轻柔，由腔镜手术改为开腹手术都是非常必要的。

从表2、表3 可以看出，绝经后非萎缩性子宫肌瘤合并恶性肿瘤者，绝经年限基本在2 年内，单纯肌瘤患者年龄及绝经年限均高于合并恶性肿瘤者，而后者CA125、肌瘤增长均高于前者，肌瘤变性几率明显增高，但统计学无差异。 年龄、绝经年限差距可能与本研究事先排除了阴道出血、 术前合并子宫内膜癌的患者有关，这更提示我们，绝经超过2 年的子宫肌瘤本身恶变的几率也很小。 单纯肌瘤绝经后提示囊性变或玻璃样变等情况肌瘤直径增加少，且可能由于测量误差，考虑恶性变可能小， 故对于此类患者可以考虑严密观察而避免手术。 绝经2 年内如果肌瘤明显增大变性、伴CA125 增高，超声肉眼可见囊性变性，肌瘤血管丰富，合并恶性肿瘤或肌瘤恶变可能大。由于本研究病例数较少，需扩大样本量进一步验证。

综上，绝经后子宫肌瘤需要临床监督，对于绝经2 年以上，肌瘤增加<1cm 者不推荐积极进行手术治疗。对于绝经2 年内，非萎缩性子宫肌瘤出现腹痛、肌瘤增长明显或变性等，应考虑合并恶性肿瘤的可能。

[1] 夏晓梦，方小玲，伍小敏.绝经后子宫肌瘤中芳香化酶P450的表达及意义[J].实用妇产科杂志，2008，24（12）：733-736.

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