高血压脑出血硬通道微创治疗体会

王艳丽，王 敏，李建民，李晓玲，赵新华，李艳红

（河北省迁安市人民医院 重症医学科，河北 064400）

高血压脑出血是中老年常见病之一，起病急骤，常在数分钟或数小时内病情发展到高峰，也可在数分钟内即陷入昏迷，因此尽早治疗显得尤为重要。 近年来高血压脑出血微创手术因其创伤小、费用低、手术效果好被越来越多的应用于临床。 但微创手术仍存在适应证选择、手术时机把握以及术后并发症监测等问题，而且对医生的技术要求也较高。 本文对我院2011 年12 月～2014 年1 月248 例高血压脑出血患者进行微创治疗，以期探讨二级医院高血压脑出血硬通道微创治疗的疗效以及并发症的应对措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料

248 例患者中，男133 例、女115 例；男：女1.16：1；年龄33～78 岁，平均56.7±7.3 岁。 所有患者的诊断均符合美国成人自发性高血压脑出血治疗指南的诊断标准[1]。

1.2 影像学检查

经头颅CT 扫描出血部位包括丘脑出血、基底节出血、及皮层下出血或上述部位出血破入脑室及单纯脑室出血者；CTA 排除动脉瘤、动静脉畸形[2]。排除出血量较大，有脑疝征象需行开颅手术患者。 入选标准： 幕上血肿量＞30ml或＜30ml、伴有严重的神经功能障碍者；幕下血肿量＞10ml者； 单纯脑室内出血伴有阻塞性脑积水或铸型脑室积血者。 血肿体积以多田公式计算。

1.3 硬通道微创手术方法[3]

1.3.1 确定血肿的靶点

在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿的中心位置；大量出血或不规则血肿或肾形血肿选择双针穿刺，第一靶点选择在靠下的位置，以便尽早解除血肿对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的层面，与第一针距离＞2cm；伴有脑脊液循环障碍或脑室出血者做单侧或双侧脑室穿刺；脑叶出血的靶点选择在靠近颅骨的血肿最大层面。

1.3.2穿刺点的选择

患者头颅备皮后标记出矢状中线，眶耳线，确定血肿最大层面到眶耳线的距离， 经此标记出血肿最大层面线，经此层面测量出额部头皮到血肿中心的垂直距离。 根据CT 确定血肿的靶点后，测定该层面的血肿中心到前额、后枕的距离，距头皮穿刺点最近的距离即穿刺针的长度。 在患者头部的血肿侧，以眶耳线（OM 线）为基线，画出穿刺点平面线，然后在此线上找到与CT 前后径相应的点，该点就是穿刺点，但要避开头皮、脑膜及脑皮层的重要血管，并且要避开重要功能区。

1.3.3 液化剂的配方

尿激酶1～5 万u+生理盐水3～5ml。

1.3.4 操作步骤

根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位， 常规消毒，局麻下使用YL-1 型血肿粉碎针由电钻钻透颅骨及硬脑膜后置穿刺针至靶点。

1.3.5 血肿处理

血肿液态部分，穿刺针到达血肿边缘后可自然引流或用5ml 注射器抽吸；半固态部分遵循“等量置换”的原则用生理盐水以针形血肿粉碎器间断冲洗引流；固态部分采用3～5ml 液化剂注入管内，并加注1.5ml 生理盐水，闭管3h后开放引流管，逐步清除血肿。术中再出血可开放式引流。血肿采用低位引流。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流应注意抬高引流袋高度 （引流袋顶端高度高于穿刺点15cm），以调控颅内压。 一般引流2～7d，如病情需要可适当延长。

1.4 疗效评估

远期疗效按患者日常生活能力采用手术后6 个月ADL 分级法评定，Ⅰ级：完全恢复日常生活自理；Ⅱ级：部分恢复生活自理；Ⅲ级：需人帮助扶拐可走；Ⅳ级：卧床但保持意识；Ⅴ级：植物生存；Ⅵ级：死亡。 其中Ⅰ～Ⅲ级疗效满意，定义为“预后良好”；Ⅳ～Ⅵ级归为“预后不良”。

1.5 统计方法

采用SPSS11.5 统计软件进行数据处理。 计数资料比较采用χ2检验。

表1 疾病严重程度和预后

2 结果

2.1 疾病严重程度和预后的相关性

表1 示，248 例高血压脑出血患者微创手术治疗6 个月后随访，预后良好者174 例（70.16%）；预后不良者74 例（29.84%），其中死亡37 例（14.92%）。 GCS 在3～7 分者远期疗效差，死亡比例高达44.64%；GCS 评分12～15 分者远期疗效好，死亡率降低至2.56%。 3 组患者预后转归比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 手术时机和病变部位对预后的影响

23 例患者因出血量较多，颅内占位效应明显，有脑干受压表现，为尽快降低颅内压，选择超早期手术（出血后3h 内），术中首次抽吸量较多，比例超过60%，4 例（17.4%）术后发生再出血；178 例于出血后6～72h 实施微创手术，123 例取得满意疗效，16 例死亡或者植物生存状态。

幕上出血者158 例，出血量20～80ml，远期疗效预后良好112 例，预后不良46 例，其中死亡19 例（12.02%）；幕下出血者57 例，出血量10～45ml，预后良好37 例，预后不良20 例，其中死亡13 例（22.81%）；单纯脑室出血形成阻塞性脑积水或铸型脑室积血者33 例， 远期疗效预后良好25 例，预后不良8 例，其中死亡5 例（15.15%）。

2.3 术后并发症

本研究有11 例患者再出血；颅内感染仅2 例，经静脉或鞘内应用抗菌素处理后7d 左右恢复。 术后出现脑梗塞5 例；7 例脑室内出血或血肿破入脑室患者出现脑积水；4例通过抬高引流袋高度及延长引流时间至8～12d 后成功拔针，2 例行对侧脑室外引流术，1 例最终行脑室腹腔分流术。

3 讨论

3.1 外科微创治疗的疗效

本研究发现，248 例中等量高血压脑出血患者硬通道微创手术治疗6 个月预后良好者高达70.16%， 远高于内科保守治疗[4]。进一步分析发现，患者术前疾病严重程度影响预后，GCS 在3～7 分者远期疗效差，死亡比例高；GCS 评分12～15 分者远期疗效好，死亡率降低至2.56%。

3.2 术后并发症及应对措施

3.2.1 再出血

（1）本研究1 例穿刺道出血，考虑为皮层血管分支出血，避免穿刺道出血注意掌握颅内血管、血管窦及骨窦在头皮的投影，从而避开该部位以避免造成穿刺道出血。（2）术中再出血： 本研究4 例患者血肿抽吸过程中出现新鲜血，考虑血肿较大，液态血液呈喷射状流出而未能及时加以控制，引发新一轮“脑减压性损害”，术中呈现新鲜出血；应立即用手指按压喷血出口处，紧盖穿刺针帽盖，然后分3～5 次，每次3～5ml，缓慢抽出颅内液态血肿；首次抽吸血肿量不超过50%，抽吸负压为2ml 左右，适度降低颅压即可，而后遵循等量置换原则，每次3ml 冲洗液，以求颅压平稳过渡；接引流袋后要适当抬高引流袋高度；此外可注入立止血或凝血酶开放引流。（3）术后再出血：本研究6 例术后再出血发生在出血部位不规则、长期酗酒或合并糖尿病患者中，此类患者若无脑疝征象，手术时机可选在在6h～3d 左右。 如患者烦躁血压难以控制可适当使用镇静剂，气道不通者可尽早气管切开保持气道通畅。此外要少用或慎用甘露醇，因早期大量使用甘露醇可造成一过性血压升高诱发出血；同时甘露醇使血肿周围脑组织压力降低，血肿与脑组织压力梯度增大，可引起血肿扩张，必要时可联合甘油果糖及速尿降颅压。

3.2.2 颅内感染

本研究2 例颅内感染， 其中1 例患者高龄合并糖尿病，另1 例患者由于出现梗阻性脑积水，引流管保留时间过长， 注意手术及尿激酶冲洗引流管时要严格无菌操作；不要随意改变引流管在颅内部分的深度；及时疏通引流管及旋转引流管，改变侧孔方向引流，血肿基本消失后尽早拔管，梗阻性脑积水患者如引流管已留置＞8d，可于对侧置脑室外引流管继续引流；合理应用抗菌素，尽量应用通过血脑屏障的抗菌素，有颅内感染迹象时，及早做药敏实验，并早期经验抗菌素鞘内应用及全身支持疗法。

3.2.3 颅内积气

颅内积气是颅内压急剧变化时空气进入，少量颅内积气，在不引发颅内高压，病情无加剧的情况下，无需紧急专科处理，在维持颅内平稳的综合治疗下，颅内少量积气将会自行吸收清除；当颅内积气过多，或出现张力性气颅，或引发新一轮颅内高压时， 可用微创针直接穿剌颅内气体，穿刺针尾外接闭式引流装置，确保颅内气体只能出，不能进，逐步排空颅内积气；此外补液提升颅内压，推进脑复位进度，将颅内积气通过穿刺针道自行逐步排出颅外。

3.2.4 脑梗塞

本研究5 例脑梗塞患者多是高龄患者，多伴有不同程度的糖尿病及动脉硬化。 如该类患者降压速度太快，呈现低血压状态，致脑血灌注量减低，同时大剂量应用脱水药物，造成血液浓缩，血粘稠度高多因素诱发脑梗塞。该类患者降压时收缩压下限绝不可低于患者未发病时血压，要进行个性化处理，因为待颅内血肿逐步被清除，颅内压恢复正常时，血压也就会自然回落。 注意在使用较强脱水药物时，维持内环境的恒定，电解质的平衡，根据尿量调整、确定每天补液总量，要求在24h 内平均补给，严防在短时内补液过多，过快，诱发脑水肿。

3.2.5 脑积水

本研究7 例脑室内出血、或血肿破入脑室者出现脑积水，此时，引流袋应酌情提高，可高出患者前额3～10cm，颅内压稍高于正常颅内压情况下，继续开放引流3～5d，目的在于继续引流出一些血性脑脊液，必要时配合腰穿延时拔针，如引流8～12d 仍不能拔针，应拔除原穿刺针，在对侧脑室重新安放一脑室外引流， 并按相应措施再救治7～12d。通过上述处理措施6 例成功拔针。 1 例经延期拔针、更换脑室外引流、腰穿等仍然无效，确认患者无颅内感染，体温正常的情况下，行脑室-腹腔分流术。

高血压脑出血的病程长，并发症多，致残率及死亡率高[4]。 传统的外科开颅手术具有创伤大、适应证窄、预后差及费用高的缺点，限制了其发展[5]。微创颅内血肿清除技术是具有国外先进性又适合国情的一种科技水平高、容易操作、安全实用的治疗方法，适合于二级医院急诊床边操作。

[1] Morgenstern LB，Hemphil III，JC，Anderson CS，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2010，9（41）：2108-2129.

[2] 赵永刚，杨大祥，吕芙蓉，等.脑血管CTA 预测高血压脑出血患者血肿扩大的临床分析[J].武警医学，2012，6：486-488.

[3] 胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M].北京：军事医学科学出版社，2006.85-101.

[4] 刘志广，许峰，朱文洁，等.微创穿刺引流术与内外科保守治疗中等量自发性脑出血的对照研究[J]. 神经损伤与功能重建，2013，8（3）：202-204.

[5] 张鹏颖.高血压性脑出血微创清除术与开颅手术的临床疗效比较[J].当代医学，2013，19（5）：31-32.