双重血浆分子吸附术治疗高胆红素血症的应用及护理

毕颖异，王海峰，李 欣，许宏姣，何雯雯

（中日友好医院 肾内科血液净化中心，北京 100029）

在正常生理情况下， 胆红素经肝细胞作用后由肠道和肾排出。 当某些疾病造成胆红素排泄障碍时，血中胆红素含量就会增高，临床上称之为高胆红素血症。 严重的肝功能损害引起的肝细胞变性、坏死，导致肝内胆红素代谢异常，引起血浆胆红素水平增高而加重肝损害， 造成机体严重代谢紊乱，导致体内胆红素等大量代谢产物的蓄积，对人体产生毒害作用[1]。 目前尚缺乏特异有效的药物，其中肝衰竭临床病死率高达60%～80%[2]。目前血液净化技术已被广泛地应用于肝衰竭的辅助治疗[3，4]。

我院血液净化中心自2014 年7 月开始开展双重血浆分子吸附 （double plasma molecular adsorption system，DPMAS）治疗，将患者的血液引出体外，通过血浆分离器将血浆从全血中分离出来，利用血液灌流器（中性大孔树脂） 和血浆吸附器（离子交换树脂）2 种吸附剂联合进行血浆吸附治疗，有效吸附胆红素及细胞因子等毒素，治疗各种原因引起的高胆红素血症、 高胆汁酸血症。 现将DPMAS 治疗的操作及护理总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2014 年7～8 月共进行10 例DPMAS 治疗，其中男5 例、女5 例，年龄45～91 岁，均为高胆红素血症患者。

1.2 材料

选用ACH-10 CRRT 机 （日本旭化成），OP-08 血浆分离器 （日本旭化成），BS-330 血浆吸附器（珠海健帆），HA-330 血液灌流器（珠海健帆），配套管路（日本旭化成）。

1.3 方法

患者均采用股静脉留置双腔导管作为血管通路，血流速度120ml/min，血浆分离速度30ml/min，血液经过血浆分离器分离出血浆与红细胞， 分离出的血浆经过血浆吸附器、血液灌流器吸附，与红细胞汇合回输体内。

2 结果

DPMAS 单次治疗时间2.5h。 10 例患者经过DPMAS 治疗后血胆红素水平显著低于治疗前（P＜0.05），见表1。结果提示，DPMAS 治疗可有效降低患者血胆红素水平。

表1 治疗前后血胆红素水平比较（n=10）

3 护理

3.1 血浆分离器、血液灌流器、胆红素吸附器的预处理

对血浆分离器、血液灌流器、胆红素吸附器进行有效的预处理，是降低不良反应、提高清除效率的前提。 用1000ml 肝素盐水和3000ml 生理盐水不仅可以充分去除保存液， 而且可以使肝素充分吸附至膜和树脂表面，延长使用寿命，更好的进行特异性吸附。 预冲过程中双手轻轻拍打、 搓动滤器，可以更好的排除气体，使吸附颗粒均匀。

3.2 体外循环设计与管路连接

血液经过血浆分离器， 分离出血浆先经过血液灌流器，吸附大中分子毒素及炎症介质等；再经过胆红素吸附器，特异性吸附胆红素；经过吸附的血浆与血浆分离后的红细胞汇合回到患者体内，完成循环。

3.3 机器管理

ACH-10 CRRT 机器的压力检测数值反映了体外循环的运转情况。 DPMAS 治疗过程中应密切观察动脉压、静脉压、血浆入口压的变化情况。（1）动脉压反映血管通路流量情况。当血流量不足时，血液会产生负压，如继续分离血浆，会造成溶血或破膜，导致治疗无法进行。 （2）静脉压反映血液回流受阻，大多预示管路及滤器内有血栓形成。（3）血浆入口压高提示吸附器凝血。

另外，要注意分离出血浆的颜色，正常为黄色或淡黄色，若出现茶色（浓茶色）或淡粉色应视为溶血或破膜，应立即停止DPMAS 治疗，但黄疸型患者除外。

3.4 抗凝管理

高胆红素血症患者因肝功能损害致使凝血因子合成障碍或血小板减少，导致机体有出血倾向，但DPMAS 治疗血流量小，滤器容易堵塞，若不使用抗凝剂，体外循环又有凝血可能，造成治疗的中断而加重凝血因子的丢失。因此，安全有效的抗凝至关重要。治疗前应查凝血功能及血常规等，根据实验室指标结合患者病情给予抗凝。

4 讨论

4.1 DPMAS 治疗的优势

各种病因导致的肝衰竭时， 血浆中蓄积了大量内毒素、细胞因子等致病因子，特别是与白蛋白紧密结合的毒素难以通过传统的血液净化治疗如血液透析及血液滤过来有效清除， 这些毒素在肝衰竭病程的发生发展中起关键性作用， 还可以引起血液动力学不稳定，肾脏低灌注导致肾衰竭（肝肾综合征），加剧肝脏合成及解毒功能的恶化。 而采取DPMAS 治疗方式， 血液灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂， 具有大孔结构和极大的比表面积， 依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素，如炎性介质、TNF-α、IL-6 等，使胆红素下降[5]；血浆吸附器内的树脂依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸，对炎症因子的清除非常高效， 临床治疗可有效降低血清胆红素水平，改善患者的预后[1，6，7]。 2 种吸附剂的联合应用，特异性清除胆红素，有效清除炎症介质，减轻炎症和免疫反应，作为人工肝支持系统的重要组成部分，克服了血浆用量限制、血浆过敏、输血感染风险等不良反应， 为肝功能衰竭的替代治疗提供了更多的选择[8]。

4.2 DPMAS 治疗的护理难点与重点

DPMAS 治疗作为一种血液净化治疗的新技术，没有专用的管路，需要护理人员利用其它模式的管路重新进行体外循环连接， 还要尽可能减少体外循环容量。同时，护理人员需熟练掌握各项指标变化的意义和压力监测原理， 对机器报警加以鉴别并作出正确处理等。

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