乳腺癌保乳手术术中射频治疗的临床疗效

彭维朝，刘治滨，刘 军，杨 猛，王 宁，赵 瑾，孙小亮，张 洁，黄林平

（中日友好医院 普外科，北京 100029）

乳腺癌已逐渐成为危害女性健康最常见的恶性肿瘤，女性患病的终身风险已上升到1/9[1]。 美国乳腺与肠道辅助治疗研究组 （NSABP） 的NSABP-06 试验[2]证实了乳腺癌保乳术与传统改良根治术的远期预后无区别， 目前保乳术已成为符合保乳条件的乳腺癌患者的标准治疗。 同时NSABP-06 试验在对12 年的随访结果总结后，指出保乳术后续的术后放疗是必要的。 是否可以找到放射治疗以外的能够使保乳术后的疗效进一步提高的手段， 一直是乳腺科医生的关注焦点与努力方向。 近年来，射频治疗（raidofrequency ablation，RFA）在临床上被广泛应用，但却较少应用在乳腺癌的治疗。 本研究旨在阐明在标准保乳治疗的基础上，增加术中射频治疗，是否能使患者受益。

1 资料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：术前影像学检查肿瘤直径≤2cm；术前乳腺钼靶及MRI 检查均未发现多发病灶及广泛微钙化； 年龄35～75 岁； 肿瘤距离皮肤≥0.5cm；肿瘤距离胸壁≥0.5cm；临床TNM 分期0～Ⅲa 期； 术后接受符合NCCN 指南的辅助综合治疗。

排除标准：术中病理切缘阳性（有癌残留），经再向外大切除后， 切缘仍为阳性者； 伴随广泛导管内癌成分（extensive intraductal component，EIC）者；接受过新辅助化疗者；妊娠期患者。

病人情况： 患者来自我院乳腺甲状腺外科2009 年6 月～2012 年6 月期间收治患者，射频组患者98 例，为符合临床保乳条件、符合纳入标准、愿意接受术中射频治疗的乳腺癌患者； 对照组247 例， 为同期符合临床保乳条件、 符合纳入标准、不愿意接受术中射频治疗的乳腺癌患者。术前向研究组患者介绍射频手术的过程及可能的术后并发症，所有研究组患者均签署射频知情同意书。

1.2 术中射频方法及仪器设备

术中射频设备为RITA 1500X 射频消融发生器（RITA Medical Systems，Inc.美国）；射频针采用RITA StarBurst XL 型锚形电极针 （RITA Medical Systems，Inc.美国），针长度12cm，展开最大直径7.0cm，电极针数13 针，子电极分两个层面呈伞形分布，电极内带有测温传感器。

本研究所有研究组病例射频操作均由我院一名资深主任医师实施。 患者取仰卧位， 患侧上肢外展、固定，全身麻醉后留置尿管。 行乳腺癌乳腺原发灶扩大切除（肉眼切缘距离肿物边缘≥1cm）后，术中冰冻证实切缘阴性，无肿瘤残留（如切缘阳性，则再向外扩大切除0.5～1.0cm，如切缘仍为阳性，则放弃保乳手术）后，用7 号丝线沿乳腺残腔侧壁做荷包缝合， 并收紧结扎， 使乳腺残腔缩小，有利于射频针的置放。将射频针放入乳腺残腔中心，缓缓推开针芯，使伞状针刺入腺体，各个方向刺入深度均≥1cm。 操作过程中需注意针刺入深度，以免伤及胸肌、皮肤。 参考文献[3]射频条件开始射频： 输出最大功率150W， 射频目标温度100℃（针尖平均温度），射频时间15min。

1.3 术后辅助治疗

根据患者术后恢复情况及病理情况， 依据NCCN 乳腺癌指南， 对术后应接受化疗的患者在术后2 周开始化疗。 所有患者均在化疗结束后接受放疗。 化疗结束后激素受体阳性的患者接受内分泌治疗。HER-2 检测为阳性的患者推荐曲妥珠单抗治疗。

1.4 随访方法

随访截止时间为2014 年6 月。随访方式包括住院期间情况登记、 门诊就诊情况登记、 住院病历、 门诊病历以及电话随访。 随访内容包括术后并发症、肿瘤局部复发、远处转移、死亡等。术后检查包括：体格检查、乳腺及腋窝超声及乳腺钼靶、肝胆胰腺脾超声、胸片、核素骨显像、肿瘤标志物。对可疑复发、转移者行局部CT 检查或全身PETCT 检查。 胸壁局部复发以及内乳淋巴结、锁骨上下淋巴结转移， 采取穿刺活检病理证实； 远处转移，则综合病史、影像学检查、病理活检等证实。

乳腺外观评价： 术后2 周， 所有的患者均进行外观评价，依据放疗肿瘤协作组（RTOG）的乳腺外观评分系统进行。 分成4 个等级：4 分，优（患侧与健侧乳房几乎一样， 无肉眼可见的治疗后遗症）；3 分， 良（患侧乳房与健侧乳房存在较小差别，有轻度色素沉着、手术瘢痕清晰可见）；2 分，一般（患侧乳房与健侧乳房存在较大差别，有乳头移位及较明显的皮肤改变）；1 分，差（患侧乳房有明显的功能及外观缺陷， 有严重回缩或严重纤维化）[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计分析软件进行数据录入及统计学分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 患者临床病理特征

临床情况：射频组年龄平均49±10 岁，对照组52±11 岁；射频组肿瘤大小平均1.74±0.42cm，对照组1.86±0.38cm。 2 组具有可比性。

表1 示病理情况：2 组患者TNM 分期、病理类型、淋巴结转移状况、激素受体状况及HER-2 表达均无显著性差异（均P＞0.05），具有可比性。

表1 患者临床病理特征

表2 术后并发症情况

2.2 术后并发症情况（表2）

射频治疗由于局部温度较高，射频组有4.4%的皮肤烧伤（P＜0.01），经积极外科换药达到瘢痕愈合。 乳头乳晕区的局部坏死， 射频组有2 例（2.2%），对照组仅1 例（P＞0.05），亦经积极外科换药最终瘢痕愈合。其他并发症有伤口感染、皮下积液、 血肿，2 组发生率均无显著性差异 （均P＞0.05）。

2.3 患者随访情况

射频组98 例患者中，90 例 （91.8%） 获得随访，随访时间为14～58 个月，平均32±9 个月。 对照组247 例患者中，219 例（88.7%）获得随访，随访时间为12～59 个月，平均28±10 个月。2 组患者随访时间无统计学差异（P＞0.05）。

射频组2 例患者（2.2%）分别于术后22 个月和26 个月出现局部复发；7 例患者（7.7%）于术后9～41 个月（中位时间24 个月）出现单处远处转移（包括骨转移、肺转移、肝转移），无多处远处转移病例；1 例患者（1.1%）于术后29 个月发生对侧乳腺癌；3 例患者（3.3%）于术后23～38 个月（中位时间36 个月）死亡。 对照组17 例患者（7.7%）于术后12～45 个月 （中位时间23 个月） 出现局部复发， 其中6 例为单纯局部复发，11 例为局部复发以后发展为远处转移；2 例患者（2.2%）分别于术后31 个月和43 个月出现对侧乳腺癌。16 例患者（7.3%）于术后7～52 个月（中位时间26 个月）出现远处转移，其中4 例为多处转移。7 例（3.2%）分别于术后18～47 个月（中位时间31 个月）死亡。

射频治疗能显著减少局部复发 （P＜0.05），但对于远处转移、病死率的影响无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 乳腺外观评价

术后2 周，所有患者均行外观评价。射频组患者乳腺外观评分3.89±0.4 分，显著高于对照组的3.71±0.5（P＜0.05）。 2 组患者均无“差”级，对照组有13 例（5.3%）为“一般”，射频组有2 例（2.1%）为“一般”，余均评级为“优”或“良”。

3 讨论

近20 年来，我国乳腺癌的发病率以每年3%～4%的速度上升，并呈继续增长的趋势，而且发病年龄呈年轻化趋势。 早期乳腺癌实验合作组的权威研究，对19，000 名患者进行10 年随访后，发现保乳术后的放射治疗可以使局部复发率从27.2%降至8.8%[5]。Keisch 等的研究显示，保乳术后的复发病例中， 超过90%的病例发生在切缘周围1cm的范围内[6]。 也就是说，如果我们能在保乳术后进一步控制乳腺残腔周围1cm 范围内的可能残留癌细胞，保乳术后的复发率有望降低。 于是，目前在临床广泛应用、 却很少应用在乳腺癌治疗的射频治疗，逐渐受到关注。

射频治疗（RFA） 是一种局部物理性治疗手段， 其原理是组织中的带电离子随着交流电流产生“离子震荡”（ion agitation），相互撞击、摩擦，导致细胞双层脂膜溶解、细胞膜崩裂、细胞内电解质紊乱、DNA 复制损伤、细胞内外水分丧失，从而导致组织凝固性坏死及不可逆转的蛋白质变性，以最终达到杀灭肿瘤细胞的作用[7]。 同时，新生的肿瘤血管存在一定生理调节缺陷， 对高温耐受性较正常组织差[8]，因此RFA 除直接杀死肿瘤细胞外，还能破坏肿瘤细胞的血供。

早在2003 年， 美国休斯敦Anderson 癌症中心、 纽约Weill-Cornel 医学中心和加利福尼亚John Wayne 癌症研究所应用RFA 治疗长径≤2cm 的局限性乳腺癌，发现完全消融率达93%[8]。2007 年欧洲肿瘤外科治疗杂志分析了6 组肿瘤直径≤3cm、应用不同RFA 设备、治疗后经过0～3周间隔切除消融灶的患者， 肿瘤的完全坏死率达到80%～100%[9]。 之后有研究[3]对73 例术后未行放射治疗的乳腺癌患者进行了保乳术并术中射频治疗，在平均52 个月的随访后，发现局部复发率为5%，5 年无病生存率为86%， 结果不逊于传统的术后放疗的保乳术。 研究者认为术中射频治疗可以取代保乳术后放疗， 该结论尚需更多的临床研究结果的支持。

一些乳腺专业医生提出假设： 术中射频与术后放疗的双重手段，可能使患者进一步受益。于是Noguchi 等[10]对18 例实施术前射频治疗、术后应用麦默通（Mammotome）真空辅助乳腺微创旋切系统将肿物切除的乳腺癌患者进行研究， 在平均60个月的随访中，无局部复发病例，仅1 例出现远处转移。 由于病例数太少，无对照组，未能给出明确结论。 为探讨术中射频合并术后综合治疗的临床效果， 本研究对保乳术中术后行综合治疗的345例乳腺癌进行研究，单纯保乳术对照组247 例，保乳术合并术中射频组98 例。 经平均32 个月的随访发现， 术中射频可以显著降低术后局部复发率（2.2% vs 7.7%，P＜0.05），局部复发率2.2%也明显低于早期乳腺癌实验合作组公布的8.8%，结果令人欣慰。但随访结果未能对远处转移、病死率的影响得出阳性结论（P＞0.05），这可能是随访时间不足所致，我们还将继续进行随访。

本研究对并发症的观察，发现射频组有4.4%的皮肤烧伤（P＜0.05）。 经过2～6 周伤口换药最终瘢痕愈合。 皮肤烧伤的原因可能有：（1）肿瘤位置距皮肤较近；（2）消融过程中针的位置判断不佳而偏离肿瘤中心。 其他并发症有伤口感染、 皮下积液、血肿，2 组发生率均无统计学差异（P＞0.05），说明术中射频所带来的并发症有限、可控。

本研究发现， 射频组患者平均乳腺外观评分高于对照组（P＜0.05）。 提示术中射频患者有更好的外观美感，其可能原因：（1）射频使射频区组织较正常腺体组织韧性更好， 支撑作用更好；（2）射频治疗是在标准保乳手术基础上增加的治疗手段，可以避免盲目过大的切除瘤体周围正常组织。

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