原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤3例并文献复习

倪崇俊 衡伟 黄建安 金建强

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原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤3例并文献复习

倪崇俊 衡伟 黄建安 金建强

黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma,MALToma)属淋巴结以外与黏膜组织相关的一种淋巴组织肿瘤性疾病。MALToma多发生于胃肠道,原发于肺少见[1-2],由于缺乏特异的临床症状及影像学表现,常易误诊。现将我科2010年至2013年诊治的3例原发性肺MALToma患者的临床资料进行分析,并结合相关文献讨论,以提高该病的诊治水平。

1 临床资料

1.1 病例1 女性, 65岁,因“咳嗽、咳痰伴低热1月”于2010年7月21日入院。15年前行“子宫肌瘤切除术”,1年前行“左颌下淋巴结切除术”。1月前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳少量白黏痰,同时伴低热,体温(腋下)37.5 ℃左右,20 d前出现高热,最高体温39.5 ℃,稍有胸闷,在外院查胸部CT示两肺感染、左侧胸腔积液、两肺门及纵隔淋巴结肿大,考虑存在肺部感染,予“头孢吡肟”抗感染治疗，7 d后体温降至正常出院。出院后咳嗽咳痰,又出现低热后再入外院,复查胸部CT示:左上肺见团块状软组织致密影,双侧肺门及纵隔淋巴明显肿大。行CT引导下左上肺穿刺,穿刺组织病理示:慢性炎症,局灶淋巴细胞增生。查体:体温(T):36.2 ℃,脉率(P):62 次/min, 呼吸(R):18次/min,血压(BP):140/80 mmHg，神志清,浅表淋巴结未及肿大,两肺听诊呼吸音稍粗,心律齐,心率62次/min,腹无压痛。血常规白细胞(WBC) 10.06×109/L,中性粒细胞百分比(N%)为75.8,血红蛋白(Hb)为102 g/L,血小板(PLT)为317×109/L。肿瘤全套示糖化抗原125(CA125)偏高，为455.50 U/ml,癌胚抗原(CEA)、鳞状细胞癌抗原(SCC-Ag)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)均正常,结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性。行纤维支气管镜检查示:隆突轻度扭曲,基底稍增宽,右中叶黏膜轻度肥厚;从左主支气管开口开始见黏膜肥厚,高低不平,左上叶及舌叶开口见较多卵石样新生物(图1),左上叶开口阻塞。行左上叶支气管黏膜活检及王氏第3、5、8站淋巴结支气管镜针吸活检术(transbronchial needle aspiration, TBNA)。气管镜下黏膜活检病理:恶性B细胞性淋巴瘤(黏膜相关淋巴瘤)；免疫病理:瘤细胞CD20、CD79a弥漫性阳性,Bcl-2、Bcl-6、CD3,CD45-RO、CD5散在阳性,Ki67阳性(15%),TTF1、CyclinD1阴性(图2，3)。TBNA(王氏第3、5、8站)淋巴结细胞学检查未见明显异性细胞。于2010年8月3日转血液科予HyperCVAD方案化疗(环磷酰胺0.45 连用3 d,长春地辛3 mg 1 d,表阿霉素70 mg 1 d,地塞米松20 mg 每12 h 1次,连用4 d)。化疗后出现白细胞减少症。后改用大剂量Ara-c联合G-CSF化疗(Ara-c 2.0 g 连用4 d)治疗4个疗程。复查胸部CT示左肺病灶明显吸收。随访一般情况好。

注:左上肺及左舌叶开口见黏膜肥厚呈卵石样改变图1 病例1纤维支气管镜表现

注:聚集的异型小B淋巴细胞灶图2 病例1黏膜活检病理 HE染色(×100)

注:异型的小B淋巴细胞胞浆呈棕色图3 病例1黏膜活检病理 CD20阳性(×100)

1.2 病例2 女性,年龄67岁。患者因“体检发现右下肺占位10 d”于2010年11月5日入院。既往有结肠炎病史2年,服用培菲康,1年前曾有上消化道出血,保守治疗后好转。浅表淋巴结未及肿大,胸廓无畸型,双肺听诊未闻及干湿啰音。查胸部CT示右肺下叶占位病变,伴毛刺,肺癌可能大。纤维支气管镜下见右下叶基底段开口轻度外压性狭窄,余未见异常。支气管黏膜活检病理示慢性炎,组织高度挤压。转胸外科行全麻下胸腔镜右下肺叶切除术,术中见右下肺内基底段肿块,大小约3 cm×3cm,送快速病理提示右下肺小细胞性肿瘤,待常规病理排除淋巴瘤。清扫纵隔第4、7、9、10、11组淋巴结。术后常规病理示:恶性B细胞淋巴瘤(倾向边缘区淋巴瘤),淋巴结未见肿瘤转移(0/9)。免疫病理:瘤细胞CD20、CD79a、Bc1-2弥漫阳性,Bob1、Oct2、CD5散在阳性,Ki67阳性(15%),CD3、CD45-RO、CD10、CyclinD1、CD23、TdT、CD21、Bc1-6均阴性。术后未化疗,血液科随访,现一般情况好。

1.3 病例3 女性,70岁。因“咳嗽伴右胸痛1月余”于2013年6月13日入院。患者1月前出现咳嗽伴乏力,右胸痛,偶有痰中带血丝,无气急,无发热。当地医院查胸部CT示右肺占位,可见支气管充气征。查体:T:36.4 ℃，P:80次/min, R:16次/min,BP:120/78 mmHg。神志清楚,全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓无畸型,双肺听诊未闻及干湿啰音。入院后血常规、尿常规未见异常。肿瘤全套:CA199为46.39 U/ml,CA125为182.1 U/ml,CA153为51.9 U/ml,NSE为55.64 ng/ml,CEA、CEFRA21-1、SCC-ag正常。生化全套:乳酸脱氢酶799 U/L,余无异常。结核感染T细胞斑点试验阴性。行纤维支气管检查示:右上肺前段开口黏膜轻度肿胀,管腔通畅,余各支气管未见异常。支气管黏膜(右上叶前段开口)活检病理示慢性炎症。转胸外科行全麻下经右胸后外侧切口右上肺肿瘤切除术。术中见胸腔广泛致密粘连,分离进胸,见右上肺前段周围性肿块,见脐凹,直径约4 cm,质硬。完整切除肿块,快速病理示:小细胞性肿瘤,倾向于恶性淋巴瘤。清扫纵隔第7、9、10、11组淋巴结。术后病理报告:右上肺恶性B细胞性淋巴瘤(MALToma),免疫病理:瘤细胞CD20、CD79a弥漫性阳性,Bcl-2、Bcl-6散在阳性,CD3、CD45-RO、CD5反应性淋巴细胞散在阳性,CK7上皮阳性,TTF1、CyclinD1阴性,送检淋巴结未见肿瘤转移(0/7)。术后转肿瘤科治疗，行COP方案(环磷酰胺0.8 1 d,长春新碱 2 mg 1 d,强的松40 mg 每12 h 1次,连用5 d)化疗共4周期,随访患者一般情况良好。

2 讨论

MALToma属于结外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma,NHL),胃肠道是好发部位,原发性肺MALToma少见,约占肺原发性淋巴瘤的69%～78%,占原发性肺恶性肿瘤的0.5%～1%[3]。我国1987年由徐天蓉等[4]首次报道2例,20多年国内共报道原发性肺MALToma 33例[5]。

原发性肺MALToma好发于60岁左右中老年人,该病常见的临床症状依次为咳嗽、呼吸困难、消瘦、发热、胸痛和咯血,亦可合并干燥综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫病[6]。本组病例2为健康体检时发现,文献报道可达38.6 %的患者无症状,于健康体检时偶然发现[6]。

原发性肺MALToma的影像学表现多样,CT表现最常见的为肺内边界模糊的高密度阴影,可单发或多发,分布于肺野中心或胸膜下,还可表现为双肺网状结节状高密度影。病变多伴有支气管充气征。与肺癌常继发肺不张不同,通常认为本病无肺不张[1,7-8],但本组病例1例患者表现为肺部团块样改变伴肺不张,对此文献罕见报道,推测其病理基础可能是病变区肺泡组织破坏及肺实质塌陷。纵隔及肺门淋巴结肿大、胸腔积液是肺MALT淋巴瘤的少见征象[7]。本研究中2例手术患者术中未见纵隔淋巴结肿大,常规清扫淋巴结病理亦未见淋巴结肿瘤阳性,另1例经纤维支气管镜病理诊断的患者胸部CT示纵隔淋巴结肿大,但TBNA病理示多组淋巴结没有肿瘤浸润,考虑为淋巴结反应性增生改变。

原发性肺MALToma影像学上可表现为结节、实变影,临床上应与肺部炎症、细支气管肺泡癌、转移瘤、机化性肺炎等鉴别。细菌性肺炎经抗炎治疗后病灶会有一定吸收,临床多有发热等症状。肺结核好发于上叶尖后段及下叶背段,可有长毛刺、钙化及空洞,周围常见卫星灶,PPD试验阳性。转移瘤表现为双肺多发结节且支气管充气征少见,并有原发性恶性肿瘤的病史。细支气管肺泡癌进展较快,而原发性肺MALToma属于惰性淋巴瘤,具有临床症状少,影像学上进展慢等特点,但鉴别诊断仍困难,误诊率高。本组3例在病理确诊前均考虑肺癌可能,王虹等[9]报道的8例肺MALToma术前全部误诊,其中6例诊断为肺癌,2例诊断为肺炎。因此本病要依靠病理检查和免疫组化特征确诊。肺MALToma的B淋巴细胞CD20表达呈阳性,是区分恶性淋巴瘤，尤其是T或B细胞淋巴瘤的分类上最常用的B细胞标记,有条件者最好行基因分析看是否存在基因重排[3]。

原发性肺MALToma累及气管较为少见,文中2例患者纤维支气管镜下未见明显异常,只有1例纤维支气管镜下见气道黏膜明显高低不平，取病理而得以明确诊断,该例患者先前经CT引导下肺穿刺未能明确诊断,考虑肺穿刺虽然损伤性小,但由于淋巴细胞在穿刺中受到挤压,淋巴瘤组织内的成熟淋巴细胞很容易和常见的慢性炎症性淋巴细胞混淆,且标本量小,因此诊断率低。Graham等[10]报道8例接受肺穿刺的患者诊断率亦只有25%,因此肺穿刺在诊断淋巴瘤方面作用有限。外科手术包括开胸或电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery, VATS)对于明确诊断是非常必要的[2,10]。

原发性肺MALToma进展缓慢,临床上属于惰性淋巴瘤,对于单发病变或局限于单个肺叶的病变,如果肺功能正常可行手术完全切除; 对于不适宜手术的患者,经放疗或化疗,可获长期无瘤生存,即使结外多部位受累,也不一定预后不良[5]。本组3例老年患者1例全身化疗,2例手术,其中1例术后化疗,3例患者随访均病情稳定。但有报道称部分低度恶性小B 细胞淋巴瘤可转变成高度恶性大B细胞淋巴瘤,此类患者预后差[1-2,10],故临床应定期随访。

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215006江苏省苏州市,苏州大学附属第一医院呼吸科

金建强,Email:jinjianqiang781@sina.com

R 557.4

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.027

2014-07-02)