慢性心力衰竭患者的甲状腺激素水平变化

赵培 李伟 刘萍 陈明星 龚开政

慢性心力衰竭患者的甲状腺激素水平变化

赵培 李伟 刘萍 陈明星 龚开政

目的 观察慢性心力衰竭(CHF)患者中正常甲状腺功能病态综合征(SES)的发生率,及其与脑钠肽(BNP)和心功能的关系。 方法 入选CHF患者96例[美国纽约心脏病学会 (NYHA)分级Ⅱ级19例,Ⅲ级36例,Ⅳ级41例],对照组(NYHA 分级I级)29例。测定血清甲状腺激素水平,超声心电图检测左室射血分数(LVEF)和左室舒张末直径(LVEDD),采用干式快速定量心衰心梗诊断仪通过免疫荧光法测定CHF患者血清BNP水平。 结果 CHF患者SES发生率为30.2%,随着心功能分级增加，SES发生率依次升高;CHF合并SES患者BNP明显升高、LVEDD扩大、LVEF下降。 结论 CHF患者高发SES,结合血浆BNP及LVEF测定有助于全面评估心衰严重程度及预后。

心力衰竭; 充血性; 甲状腺激素

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF) 是一种伴有多种神经内分泌异常的临床综合征,是心脏病治疗的最后战场。近年来随着基础与临床研究的不断深入,CHF时甲状腺激素水平异常日益引起人们关注[1-2]。甲状腺功能病态综合征(sick euthyroid syndrome, SES)被视为心力衰竭死亡的独立危险因子和预测因子,对于患者病情的严重程度和预后有重要预测价值[3-4]。将血清三碘甲状腺原氨酸(T3)或游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)低于正常,而游离甲状腺素(FT4)、甲状腺素(T4)正常或偏低,促甲状腺素(TSH)正常者定义为SES。本研究通过观察CHF患者SES的发生率,分析其与脑钠肽(BNP)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)的相关性,探讨甲状腺激素水平的变化在CHF治疗与预后评估中的临床价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2011年1月至2012年6月收治的CHF患者共96例,CHF的诊断标准参照2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南[5]。心功能分级按美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级标准。96例患者中NYHA分级Ⅱ级19例,男11例,女8例,年龄55～86岁,平均(66±11)岁,NYHA分级Ⅲ级36例,男21例,女15例,年龄44～88岁,平均(67±11)岁,NYHA分级Ⅳ级41例,男23例,女18例,年龄34～89岁,平均(66±12)岁。心力衰竭的病因包括冠心病、高血压性心脏病、扩张型心肌病和风湿性心脏病。同期29例心功能正常住院治疗的心血管病人(包括冠心病、高血压性心脏病)为对照组,NYHA 分级为Ⅰ级,男17例,女12例,年龄32～90岁,平均(61±13)岁。所有病例均排除器质性甲状腺疾病、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤等病史,均未服用影响甲状腺功能的药物。2组人群性别构成比、年龄均无统计学差异。

1.2 标本及检测项目 所有入选患者均于入院第2天清晨空腹采外周静脉血6 ml,其中4 ml注入生化试管,分离血清,采用全自动化学发光免疫分析仪检测T3、T4、FT3、FT4及TSH的水平,2 ml注入预先加入抑肽酶的乙二胺四酸(EDTA)抗凝试管,取全血行BNP浓度测定,采用美国博适公司干式快速定量心衰心梗诊断仪通过免疫荧光法测定。

1.3 超声心动图检查 使用美国PHILIP sonos 7500型超声心动图检查,测定LVEF、LVEDD,进行临床心功能评价。

2 结果

2.1 不同心功能组甲状腺激素水平的变化及SES发生率 CHF组T3、FT3水平较对照组降低(P<0.01),随心功能不全程度加重下降越明显,其中心功能Ⅲ、Ⅳ级患者较心功能Ⅱ级患者下降更明显(P<0.05)。另外,心功能Ⅳ级患者T4与心功能Ⅱ级患者相比也明显下降(P<0.05)。对照组SES发生率为6.9%,而CHF组SES发生率为30.2%(P<0.01),且随心功能不全程度加重,SES发生率越高,各级相比差异均有统计学意义。见表1。

表1 不同心功能组甲状腺激素水平的变化及SES发生率比较±s)

注:与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01;与心功能Ⅱ级比较,△P<0.05,△△P<0.01;与心功能Ⅲ级比较,#P<0.05

2.2 CHF患者SES组与非SES组心功能指标的比较 SES组较非SES组心功能分级升高,BNP水平明显升高,LVEF下降,LVEDD增大,差异具有统计学意义。见表2。

表2 CHF患者SES组与非SES组BNP、LVEF、LVEDD比较

注:与非SES组比较,*P<0.05,**P<0.01

2.3 CHF患者FT3与BNP、LVEF及LVEDD的相关性分析 CHF患者中,血清FT3与BNP无明显相关性(r=-0.239,P>0.05),而与LVEDD呈正相关(r=0.327,P<0.05),与LVEF呈负相关(r=-0.385,P<0.05)。

3 讨论

机体在严重疾病、创伤或应激时,甲状腺激素在末梢的转运和代谢、TSH的分泌调节以及甲状腺功能会发生改变,这些改变单独或共同作用导致血清甲状腺激素水平的变化,并非甲状腺本身病变所致,故称之为SES,又称为低T3综合征。Klein等[6]报道CHF患者SES发病率约为30.2%,且此组患者预后较差。国内汪红平等[7]研究显示CHF患者SES发病率为25.08%。张艳萍[8]调查发现CHF患者SES发病率为45.54%。本研究结果显示CHF患者中SES检出率为30.2%,随心功能不全程度加重,SES发生率越高,其中心功能Ⅳ级患者SES发生率高达43.9%,与国内外研究结果基本一致。

越来越多的证据显示，甲状腺激素降低不仅是心脏病进展的结果,也是促进心脏重构和心力衰竭的因素[9]。本研究发现CHF患者中SES组较非SES组心功能分级明显恶化,LVEF明显下降,LVEDD明显扩大,BNP水平明显升高,提示CHF患者合并SES时心肌结构变化更明显,神经内分泌系统改变更显著,临床症状更严重,故要重视SES对心力衰竭的影响。近来,Ozcan等[10]对接受PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者的调查研究发现,甲状腺功能异常,尤其是SES可明显增加该类人群的死亡率。与此同时,动物实验证实了甲状腺激素对急性心肌梗死具有心脏保护作用,它可延缓心梗后心力衰竭的发生[11]。可见,SES对多种心血管疾病均存在不可忽视负性影响。

T3是体内甲状腺激素的生物活性形式,适量的甲状腺激素为维持正常的心血管功能所必需。甲状腺激素可增加Na+-K+-ATP酶及Ca2+-ATP酶的活性,刺激心肌蛋白质的合成,增强心肌收缩力[9]。近来,国内外有许多学者给严重心力衰竭患者短期静脉注射T3或口服左旋甲状腺素,结果发现患者心输出量和运动耐量增加,心功能改善[12-13]。因此他们认为对伴有T3、FT3降低的CHF患者,可以在心衰常规治疗基础上给予小剂量、短疗程甲状腺激素治疗,以改善心功能。但也有部分学者认为SES是机体的一种适应性反应,以防止在患严重疾病时体内甲状腺激素代谢过强,且这种变化可随疾病好转而恢复正常,因此不需要甲状腺激素治疗,否则可能导致机体代谢及心肌耗氧量增加,反而加重心力衰竭。

目前认为甲状腺素对心力衰竭患者心脏的效应具有双重性,高浓度时,甲状腺素可以增加代谢率和耗氧量,从而诱导心力衰竭加重;低浓度时,受体结合点与甲状腺激素分布异常,造成组织摄取甲状腺激素增加,耗氧量增多,导致细胞水平的甲状腺功能亢进反应,心力衰竭加重。而只有甲状腺激素水平保持适中浓度时才有利于心功能的恢复。可见,在心力衰竭时甲状腺激素轻度下降可能是一种有益的代偿,但甲状腺激素显著下降可能弊大于利。如何确定有利于心力衰竭恢复的甲状腺激素水平范围,有待今后进一步研究。

总之,心力衰竭患者常伴有T3、FT3的改变,检测甲状腺激素水平,结合患者心功能分级、BNP水平及心脏超声检查结果可更全面评估心力衰竭患者病情的严重程度、治疗效果及预后。

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Serum thyroid hormone levels in the patients with chronic heart failure

ZHAOPei,LIWei,LIUPing,CHENMing-xing,GONGKai-zheng.

DepartmentofCardiology,YangzhouFirstPeople’sHospital,Yangzhou225001,China

Objective To investigate the incidence of sick euthyroid syndrome (SES) in the patients with chronic heart failure (CHF) and the relationship between brain natriuretic peptide (BNP) and cardiac function. Methods A total of 125 patients were enrolled in this study, with 19 cases of NYHA class Ⅱ, 36 cases of NYHA class Ⅲ, 41 cases of NYHA class Ⅳ, and 29 cases of NYHA class Ⅰ. The serum levels of total tetrai odothyronine (T3), free tetrai odothyronine (FT3), total thyroxine (T4), free thyroxine (FT4) and thyroid stimulating hormone (TSH) in all patients were measured. The left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular end diastolic dimension (LVEDD) were determined by echocardiography. The serum levels of BNP in CHF patients were detected with dry fast quantitative myocardial infarction heart failure diagnostic apparatus by immunofluorescence. Results SES was diagnosed in 29 patients (30.2%). The incidence of SES significantly increased with the increase of the NYHA classification. The levels of BNP and LVEDD were higher and the level of LVEF was lower in CHF patients with SES than those in patients without SES. Conclusions CHF patients tend to suffer from SES. The combination measurement of BNP and LVEF might help to comprehensively evaluate the degree of functional cardiac impairment and prognosis.

heart failure; congestive; thyroid hormones

225001江苏省扬州市，扬州市第一人民医院心血管内科

R 541.6; R 581

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.015

2014-07-12)