认知障碍简明评价量表在行为异常型额颞叶痴呆中的应用

顾小花 韦存胜 徐俊 潘晓东 李冠军 梅刚 黄丹青

认知障碍简明评价量表在行为异常型额颞叶痴呆中的应用

顾小花 韦存胜 徐俊 潘晓东 李冠军 梅刚 黄丹青

目的 探讨认知障碍简明评价量表(Cog-12)在行为异常型额颞叶痴呆(bvFTD)中的应用价值。 方法 入组2007年1月至2014年11月CARDS研究登记的75例bvFTD，根据国际行为变异型额颞叶痴呆标准联盟(international behavioural variant ftd criteria consortium，FTDC)分级诊断标准及临床痴呆量表(CDR)评分分为bvFTD-轻度认知障碍组(MCI组)(CDR=0.5，37例)、bvFTD组(CDR=1～3，38例)。同期招募50例社区老年人作为认知功能正常的对照组(NC组)。所有研究对象均完成Cog-12量表、Addenbrooke改良认知评估量表(ACE-R)、额叶功能量表(FAB)、额叶行为量表(FBI)的测评，并记录各量表完成时间。 结果 (1)bvFTD组、MCI组和NC组之间ACE-R, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2量表评估结果均不相同(P<0.01),bvFTD组与MCI组MMSE, FAB量表评估结果无差异;(2)3组ACE-R, FAB, FBI, Cog-12量表的评估时间均不相同，差异有统计学意义(P<0.01)，量表评估时间按耗时长短依次为ACE-R>FBI>FAB> Cog-12；(3)Cog-12, FBI对于MCI患者均有较好的筛查能力，Cog-12量表以8/9分作为分界值时，筛查MCI依据最好，敏感度为78.4%，特异度为92.0%；(4)Cog-12和FBI量表呈显著正相关(r=0.801)，且相关程度优于FBI与FAB相关度(r=-0.737)。 结论 Cog-12量表及FBI量表均可有效筛查bvFTD的MCI阶段，与FBI量表比较，Cog-12更方便快捷。

行为异常型额颞叶痴呆； 认知障碍简明评价量表； Addenbrooke改良认知评估量表； 额叶行为量表

额颞叶变性(frontotemporal lobar degeneration, FTLD)是仅次于阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)的第二大常见痴呆类型，约占所有痴呆类型的20%[1]。FTLD主要包括3种亚型，行为异常型额颞叶痴呆(behavioral variant of frontotemporal dementia, bvFTD)、语义性痴呆和进行性非流利性失语。bvFTD是FTLD中最常见的亚型，主要以人格或性格改变，执行能力下降为特征。bvFTD患者误诊率高达81.6%，>85% bvFTD患者从首诊至正确诊断平均被延迟2年[2]。缺乏有效的bvFTD筛查工具是导致bvFTD早期规范诊治率低下的重要原因。既往研究显示认知障碍初步评价表(Cog-12)能有效区分中、重度AD[3]，可有效筛查慢性肾衰竭患者的认知功能损伤[4-5]。本研究进一步探讨Cog-12量表在bvFTD患者中的诊断应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 本研究中的bvFTD病例均来自CARDS研究课题登记的自2007年1至2014年11月临床诊断为bvFTD的患者。同时选择临床痴呆量表(CDR)评分为0分的同期社区老年人50例为正常对照组(NC组)。病例入选标准包括：(1)本人同意并签署知情同意书参与研究；(2) 有长期共同生活或照料的知情者；(3)长期在我院就诊，参与本研究量表评估的医师了解其病情；(4)可以完成相关的神经心理学量表。排除标准包括：最近1月内有急性疾病发作；有明确精神疾病病史；患者本人或家属拒绝参加本研究。

将由专门的神经科医师结合临床表现及相关评分将研究对象分为认知功能正常的对照组(NC组)、bvFTD-轻度认知障碍组(MCI组)、bvFTD组。bvFTD-MCI诊断符合国际行为变异型额颞叶痴呆标准联盟(FTDC)中“可能bvFTD”诊断标准，CDR=0.5分；bvFTD诊断符合FTDC诊断标准中“很可能bvFTD”诊断标准，CDR=1～3分[6-7]。研究共纳入研究对象125例，其中bvFTD组38例，男16例，女22例，年龄48～77岁，平均(61.6±7.9)岁；MCI组37例，男17例，女20例，年龄50～79岁，平均(59.8±5.6)岁；NC组50例，男17例，女33例，年龄44～78岁，平均(61.1±8.6)岁。各组性别、年龄等一般情况无显著差异，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 神经心理学评价：对所有患者行Addenbrooke改良认知评估量表(ACE-R), 额叶功能量表(FAB)评估ACE-R是包括简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE) 在内的更全面的神经心理测评量表，因此ACE-R中包涵MMSE各项得分[7]。ACE-R总分为100分，目前常用的认知功能损害筛查界值是ACE-R≤82分，MMSE总分为30分，根据教育程度在下列临界值以上为认知功能损害筛查界值，文盲组17分，小学组20分，中学组22分，大学及以上组23分。FAB用于评估患者执行功能的量表，包含类比性、言语流畅度、运动序列测试等6个测评项目。

1.2.2 Cog-12及额叶行为量表(frontal behavior inventory, FBI)评估：对所有患者行Cog-12及FBI评估，Cog-12共12个条目[3]，其中1～8条目为第一部分(Cog12-1)，9～12条目为第二部分(Cog12-2)。FBI是记录FTLD患者行为紊乱症状照料者量表，包含24个测评项目，根据症状严重程度分为0～3分[8]。

1.3 统计分析 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析(方差齐)或Kruskal-Wallis H秩和检验(方差不齐)比较组间差异。两两比较采用秩次LSD方法。多组间计数资料采用分割卡方检验法，共时效度检验采用Pearson相关分析。通过受试者工作特征曲线(ROC)分析进行各量表最佳划分的制定，比较曲线下面积(AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经心理量表评定结果比较 3组中ACE-R, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2量表评估结果均不相同，差异有统计学意义(P<0.01)；bvFTD组与MCI组MMSE, FAB量表评估结果无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 神经心理量表评估时间 4种量表的评估时间均不相同，差异有统计学意义(P<0.01)。按耗时长短依次为ACE-R>FBI>FAB> Cog-12。见表2。

表1 3组神经心理学量表评分比较±s，分)

注:与NC组比较，**P< 0.01；与MCI组比较，△P< 0.05，△△P< 0.01

表2 ACE-R, FAB, FBI和Cog-12评估时间比较

注:与ACE-R比较，**P< 0.01；与FBI比较，△△P< 0.01

2.3 ACE-R, FAB, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2筛查MCI患者的能力分析 ACE-R, FAB, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2量表诊断MCI的ROC曲线比较见图1。Cog-12, FAB, FBI对于MCI患者均有较好的筛查能力，且FBI, Cog-12, Cog12-2对MCI患者的识别能力优于FAB。

图1 ACE-R, FAB, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2筛查MCI的ROC曲线

利用ROC曲线分析可进一步得出各界值点所对应的敏感度和特异度，根据Youden指数最高[Youden指数=(特异度+敏感度)-1]原则，各量表AUC、最佳界值下敏感度和特异度见表3。FBI量表以12/13分作为分界值时，筛查MCI效果最好(敏感度为94.6%，特异度为68.0%)；Cog-12量表以8/9分作为分界值时，筛查MCI效果最好(敏感度为78.4%，特异度为92.0%)；Cog12-2量表则以2/3分作为分界值时，筛查MCI效果最好(敏感度为81.1%，特异度为86.0%)。

表3 ACE-R, FAB, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2诊断MCI的受试者工作特征曲线的AUC比较

指标AUC最佳界值敏感度(%)特异度(%)ACE-R0.70878/7962.274.0FAB0.80812/1362.286.0FBI0.88912/1394.668.0Cog-120.8758/978.492.0Cog12-10.8004/570.384.0Cog12-20.8462/381.186.0

2.4 Cog-12, FAB, MMSE，ACE-R与FBI相关分析 显示Cog-12量表总分，Cog12-2量表对所有入组人群评分与FBI评分呈显著正相关，r分别为0.801和0.715(P<0.01)，FAB量表评分与FBI呈显著负相关(r= -0.737，P<0.01)。MMSE, ACE-R评分与FBI不相关。

3 讨论

3.1 筛查bvFTD的MCI阶段重要性 bvFTD约占所有FTLD病例的70%。bvFTD患者预后不良，确诊后生存期较AD短，自发病起约(8.7±1.2)年，且目前美国FDA尚未批准任何药物用于治疗FTD。现有的治疗目的均在于延缓其进展，早期诊断及早期干预可显著改善FTD患者的预后[9]。因此，对于bvFTD的MCI阶段早期筛查与识别至关重要。国内外常用的bvFTD筛查量表包括MMSE, ACE-R, 额叶行为评分(FRS), FBI等，其中，bvFTD与AD或FLTD其他亚型鉴别的研究已有众多报道[10-11]，然而，目前尚无bvFTD的MCI阶段筛查相关研究。因此，本研究采用Cog-12量表联合行为及认知量表对患者及照料者进行评估，探讨其在bvFTD-MCI筛查中的价值。

3.2 各量表筛查bFTD的MCI阶段的能力比较 通过表1 MCI组与bvFTD组比较可以看出，bvFTD-MCI进展至痴呆阶段，与执行功能相比，行为及总体认知功能损害均较突出，可能因bvFTD患者执行功能障碍症状出现早且重，导致MCI阶段与痴呆阶段执行功能比较无差异。MMSE结果在MCI与bvFTD组间无差异提示，MMSE筛查认知功能具有“天花板效应”与“地板效应”，ACE-R较MMSE对bvFTD认知功能损害鉴别能力更高。

本研究通过Cog-12量表总分及分项得分，ACE-R, FAB, FBI对不同组比较得出，NC组，MCI组及bvFTD组之间该6项评分均有显著差异，提示Cog-12, ACE-R, FAB, FBI对bvFTD不同阶段均具有较好的鉴别能力。进一步对NC组及MCI组行ROC曲线分析比较发现，FBI, Cog-12, Cog12-2对bvFTD-MCI的筛查能力较好，优于FAB，ACE-R，其原因可能在于bvFTD患者以个性、行为改变为主要特点，因此以记忆测试为主的认知量表评估不能准确反映bvFTD严重程度，而侧重于行为症状的量表更能反映临床严重程度[11]。这也是Cog-12第二部分的筛查能力大于其第一部分的原因，Cog-12第二部分主要为精神行为及语言功能的检测，更有利于发现bvFTD患者早期轻度行为改变。

既往研究发现照料者FBI量表鉴别bvFTD具有较好的一致性及较高的敏感度及特异度[10,12]，国内《额颞叶变性专家共识》[9]推荐其作为FTLD评估，鉴于此，本研究以FBI量表作为Cog-12量表的效度检验标准，Pearson相关分析结果显示Cog-12和FBI量表呈正相关，且相关程度显著优于FAB，提示Cog-12量表具有良好的效度。MMSE, ACE-R评分与FBI不相关提示bvFTD患者认知损害与行为改变并不平行，与Kertesz等[11]研究结果一致。

3.3 Cog-12的时效性 Cog-12量表适用于bvFTD患者MCI阶段的筛查，在界值为8/9时，诊断能力最佳，此时敏感度为78.4%，特异度为92.0%。FBI量表在界值为12/13时，筛查bvFTD能力最佳。但是，与FBI相比，Cog-12更易于操作，条目简洁明了，而且操作时间约4 min左右，显著少于FBI量表。推动痴呆的早期筛查和规范化诊治不仅仅是老年医院或老年医学科的职责，更应当成为医护工作人员的基本认识[13]。我们的研究发现，Cog-12量表对MCI的筛查能力不亚于FBI，尤其是量表的第二部分，可发现早期轻度的行为、个性改变，但操作步骤较FBI简洁，耗时短，可推广用于bvFTD患者的筛查。

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Application of brief cognitive impairment rating scale in the patients with behavioral variant of frontotemporal dementia

GUXiao-hua,WEICun-sheng,XUJun.

DepartmentofNeurology;MEIGang.DepartmentofGeriatricPsychiatry，BrainHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China;PANXiao-dong,HUANGDan-qing.DepartmentofNeurology,JiangsuProvinceGeriatricHospital,Nanjing210024，China;LIGuan-jun.DepartmentofGeriatricPsychiatry,ShanghaiMentalHealthCenter,Shanghai200030,China

Objective To explore the value of brief cognitive impairment rating scale (Cog-12) in the patients with behavioral variant of frontotemporal dementia (bvFTD). Methods Seventy-five patients with bvFTD from January 2007 to November 2014 were enrolled in this study. The patients were divided into mild cognitive impairment group(CDR= 0.5,n= 37) and probable bvFTD group (CDR=1 to 3,n=38 )according to diagnosis criteria of International Behavioural Variant FTD Criteria Consortium and the scores of clinical dementia rating (CDR). Fifty community elderly people were enrolled as normal control group. The Addenbrooke’s Cognitive Examination-revised (ACE-R), and Frontal Assessment Battery (FAB)were applied for evaluating cognitive performances in each group. And Cog-12 scale and Frontal Behavioural Inventory (FBI) were applied for caregivers of each group. Results (1)MMSE and FAB showed no significant differences between bvFTD group and MCI group,and the scores of ACE-R, FBI, Cog-12,Cog12-2 showed significant differences between three groups (P<0.01).(2) The differences were significant in the time-consumption of scores of ACE-R, FAB, FBI, Cog-12. The time consumption of these scales were ranked as follows: ACE-R>FBI >FAB>Cog-12. (3)Both Cog-12 and FBI were able to differentiate bvFTD-MCI from normal controls.The optimal Cog-12 cut-off score of 8/9 get 78.4% sensitivity and 92.0% specificity in distinguishing MCI from normal controls. (4) Significant correlation were observed between Cog-12 and FBI (correlation coefficientr=0.801,P<0.01).And the correlation coefficient was higher than that between FAB and FBI(correlation coefficientr=-0.737,P<0.01). Conclusions Either FBI or Cog-12 scale is a reliable assessment tool suitable to screen patients with bvFTD-MCI. Compared with FBI, Cog-12 scale is more convenient.

behavioral variant of frontotemporal dementia; cognitive screen scales; the Addenbrooke’s cognitive examination-revised; frontal behavioural inventory

国家自然科学基金资助项目(81471215, 81271211, 30700248);江苏省重点实验室开放课题(SJ11KF05);江苏省社会发展项目(BE2011614);科技部新药创制重大专项(2012ZX09303005-002，2012ZX09303-003)

210029江苏省南京市，南京医科大学附属脑科医院神经内科(顾小花，韦存胜，徐俊)；老年精神科(梅刚)；210024江苏省南京市，江苏省老年医院神经内科(潘晓东，黄丹青)；200030上海市，上海市精神卫生中心老年精神科(李冠军)

徐俊，Email：13611572068@126.com

R 749.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.007

2014-12-28)