老年肠道肿瘤的微创治疗

胡三元 王延磊

老年肠道肿瘤的微创治疗

胡三元 王延磊

胡三元 教授

随着居住环境、生活习惯、饮食结构等改变,我国肠道肿瘤,尤其是结直肠癌发病率和死亡率逐年增高,目前分别位居恶性肿瘤的第3位和第5位。随着社会老龄化的到来,老年人结直肠癌患者所占比重越来越高。有报道称结直肠癌的发病率正以每年2%的速度上升,而新增病例中23%为老年患者[1]。老年人重要脏器功能衰退,组织再生修复能力减弱,而且常伴有心脑血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病、肾功能不全等合并症, 手术的耐受力大大降低,术后心、肺、脑、肾等重要脏器并发症以及吻合口漏等发生的风险明显增加[2]。因此,对于老年肠道肿瘤患者,微创理念以及微创治疗显得尤其重要。随着腔镜技术及内镜技术的不断改进和提高,微创治疗已经成为肠道肿瘤治疗的主流方法[3-7]。对于老年肠道肿瘤患者来说,微创治疗方法的选择,手术指征的把握,以及围手术期的评估和管理都至关重要。

1 腹腔镜手术

随着腹腔镜技术的成熟与推广,腹腔镜结直肠癌手术已经成为结直肠癌治疗的标准术式,在我国许多大型医院已经广泛开展;其不仅具有创伤小、恢复快、住院时间短等近期疗效,而且肿瘤复发、转移等远期疗效也已经得到循证医学证明,然而腹腔镜结直肠癌手术在老年患者中的应用一直受到限制。传统观点认为老年人重要脏器功能减退,合并症多, 手术的耐受力大大降低,腹腔镜结直肠癌根治手术操作时间较长,术中CO2气腹对老年人心肺功能影响较大,围手术期重要脏器并发症风险较高,是腹腔镜手术的相对禁忌证。然而,随着经验的积累,腹腔镜技术的提高,腹腔镜结直肠手术在老年人、甚至高龄患者中应用的安全性已经得到肯定,高龄患者已经不再是腹腔镜手术的禁区。国内外多项对照研究已经证实,腹腔镜结直肠癌根治手术对于老年人是安全有效的,其近期效果优于传统手术,甚至能够降低围手术期并发症的发生率[2,8-11]。结合自身的经验,我们认为只要患者能够耐受全麻传统手术,就可以耐受腹腔镜手术。当然,同传统手术一样,老年人腹腔镜手术成功的前提是准确全面的术前评估,充分的术前准备,细致的围手术期管理,以及相关科室的密切配合。我院结直肠外科2014年共实施腹腔镜结直肠癌手术160例,其中>70岁37例,>80岁9例,手术均顺利完成,术后4例转入ICU病房过渡治疗,均顺利恢复,无围手术期死亡及严重并发症病例。目前在我院结直肠外科,腹腔镜手术已成为老年结直肠癌患者的首选治疗。

1.1 腹腔镜肠道手术的安全性、有效性评价 多项国外研究证实,对于老年结直肠癌患者,腹腔镜手术与传统手术相比,尽管手术时间略长,但具有出血少,术后肠蠕动恢复快,进食早,淋巴清扫数多,住院时间短,甚至并发症发生率低等优点,术后近期效果显著[8-10]。此外,多项国内对照研究也得到了类似的结论,并推断其原因可能是腹腔镜手术的创伤小, 可以避免术后因伤口疼痛而影响咳嗽排痰, 从而减少了呼吸循环系统并发症, 并且可促进患者早期下床活动, 有利于肠道恢复蠕动, 达到术后快速康复的效果[2,11]。律玉臣等[12]通过对照研究比较高龄患者腹腔镜与传统结直肠癌根治术后应激水平及内脏蛋白指标的变化,发现腹腔镜手术较开腹手术创伤小,应激水平低,有利于机体内脏蛋白的恢复,为腹腔镜手术的微创性及术后康复快等提供了理论依据。此外,直肠癌根治术在老年患者中的远期根治效果也已经得到证实,而腹腔镜结肠癌根治术在老年患者中的远期疗效还有待于进一步观察[13]。

1.2 腹腔镜肠道手术的手术选择 老年人腹腔镜手术在保证手术质量的同时,应该尽量缩短手术时间;所以对于初学者,因手术操作及手术组配合不熟练,手术时间往往较长,对于老年人,尤其是合并症多的高龄患者手术风险大大提高,所以建议度过学习曲线以后再选择老年人实施腹腔镜手术,并逐步放宽手术指征。手术过程中,手术组需密切配合,尽量缩短手术时间;如果出现血流动力学不稳定、操作空间小、手术难度较大的情况,估计手术时间较长等情况时,应及时果断中转开腹。而手术方式的选择也应以稳妥为主,如直肠癌Hartmann手术、低位或超低位前切除术后加行预防性造瘘等,降低发生围手术期并发症的风险。

1.3 腹腔镜肠道手术的围手术期管理 老年结直肠癌患者可能存在心、肺、脑、肝、肾等重要脏器合并症,无论传统手术还是腹腔镜手术,围手术期管理均需高度重视,需要多科室密切协作[14]。林国乐等[1]为施行腹腔镜结直肠癌手术的高龄患者制订了一套详细的流程,值得临床推广。主要包括:(1)全面的术前检查及充分的术前评估;(2)治疗方案个体化,尽量选择微创手术;(3)对于合并症,请相关科室进行专科会诊,予以及时的干预和治疗;对于严重冠心病患者可根据病情,先行冠脉支架植入术或冠脉搭桥术后再行结直肠癌手术；(4)术前常规组织多科会诊,与患者及家属充分沟通,制定手术风险处置预案；(5)高危患者术后转入重症监护病房过渡；(6)术后多科协作,积极治疗原发病,有效控制并存病;引进快速康复理念,尽量减轻患者创伤,减少手术并发症的发生等。此外,结直肠癌手术,尤其是乙状结肠癌及直肠癌手术,术中一般采取截石位,下肢血运回流障碍,术后更容易发生下肢深静脉血栓,在老年患者中更需引起重视。术后应早期下床活动,应用抗凝药物,有条件的情况下使用充气泵等措施能够有效预防静脉血栓的形成[15]。

2 内镜治疗

内镜技术作为一项诊断手段,现已越来越多地用于胃肠道疾病的治疗。内镜下切除早期结直肠癌是近年来兴起的微创治疗方法,其中内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR) 和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD) 应用最多,具有创伤小、风险小、并发症少、术后恢复快等特点,尤其适合老年、多系统病变或无外科手术条件的患者[4-5,16]。EMR适用于直径5～20 mm的平坦型病变,但对于直径>20 mm 的扁平病变,EMR只能通过分块切除的方法来进行,该方法容易导致病变的残留和复发,切下来的病变也难以进行准确的病理评价。ESD 由黏膜下层剥离黏膜,实现了面积较大的病变一次性完整切除,适用于直径>20 mm的扁平病变;但由于剥离范围较大,操作难度较高,出血及穿孔等并发症的发生率也随之增加。EMR和ESD术前必须利用内镜下染色增强技术、放大技术或内镜超声准确判断肿瘤浸润深度,明确是黏膜内癌还是黏膜下癌;并精确测量肿瘤大小,明确肿瘤分化类型,以及淋巴结转移状态。对于术后病理组织学检查提示为病变黏膜下层淋巴管或血管浸润,或切除不完全的低分化腺癌,均建议行补救手术治疗[5]。

EMR和ESD术后最常见和最危险的并发症是出血和穿孔。术中或术后出血可通过热活检钳,止血夹、药物止血、硬化剂处理等止血,必要时可多种手段联合应用[16]。EMR及ESD术后创面应尽量使用止血夹夹闭以防止穿孔;一旦发生,应尽量内镜下金属夹夹闭或金属夹联合尼龙绳缝合修补,术后严密观察;如果遇到内镜无法处理的穿孔,则应选择行腹腔镜下的穿孔修补术[16]。早期结直肠癌内镜治疗术后应密切随访,有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除。国内外多项研究已经证实,ESD是一种微创、安全、有效、可行的治疗结直肠良性肿瘤及早期结直肠癌的治疗手段,对老年患者尤其适合[16]。

3 腹腔镜内镜联合治疗

如前所述,以腹腔镜技术及内镜技术为代表的微创手术在老年结直肠肿瘤患者治疗中均发挥重要作用;在某些情况下,双镜联合进行治疗更能发挥微创优势,主要有(1)腹腔镜结直肠手术中行内镜下肿瘤定位;腹腔镜结直肠手术吻合完成后,可行肠镜检查吻合口有无出血;如有活动性出血,可在肠镜下电灼或钳夹止血。(2)ESD术中腹腔镜协助,如特殊部位的结直肠难治性息肉(如肝曲、脾曲等),以及体积较大或广基无蒂柄的息肉,ESD易发生穿孔,必要时可在腹腔镜下及时修补[4]。腹腔镜与内镜的联合应用不仅扩大了内镜治疗的适应证,也有利于腹腔镜手术的进程,降低围手术期并发症,有利于患者术后康复。此外,双镜联合应用还包括腹腔镜结直肠癌术前行内镜下肿瘤标记,便于术中肿瘤定位及术中淋巴结清扫,避免了术中肠镜检查,可缩短手术时间,对于老年患者也是有利的。对于结直肠癌急性肠梗阻的患者,可先行肠镜检查,取活检明确病理性质的同时,放置自膨式金属支架(self-expanding metal stent,SEM)[17],解除梗阻,1周后再行腹腔镜手术治疗,有利于降低手术风险,可一期完成切除吻合,降低了患者痛苦,提高了患者生活质量,避免了二次手术,对于老年患者尤其具有重要价值,这也属于双镜联合的范畴。目前临床上金属支架的应用因为费用的原因受到很大的限制,可以使用肠梗阻导管予以替代;另外支架置入后有发生肿瘤破裂穿孔的风险,需向家属讲明,做好急症手术的准备。我院结直肠外科近年来使用肠梗阻导管及金属支架治疗多例结直肠癌合并肠梗阻的患者,发现金属支架在减轻患者痛苦、解除梗阻、肠道准备等方面更具优势,值得临床推广。

4 经肛内镜微创手术(TEM)

TEM技术是由德国Buss发明的一套经肛手术操作系统,整个操作过程与单孔腹腔镜类似,符合经自然腔道内镜手术(natural ofifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的理念。TEM 技术适合于直肠中上段及乙状结肠下段(5～20 cm)良性肿瘤和早期直肠癌的局部切除。与ESD相比,TEM手术能够获得更满意的切除标本,切除更彻底,还可以进行镜下缝合,对于创面的处理更加稳妥,出血及穿孔发生风险更低,而且花费较低,更容易为患者所接受。TEM手术具有创伤小、显露良好、切除精确、并发症少等特点,尤其适合老年早期结直肠癌患者。我院结直肠外科自2014年开始开展TEM手术,已完成4例直肠肿瘤局部切除术,其中1例为老年患者;手术过程及术后恢复均顺利,无出血及穿孔等并发症发生,复查无肿瘤复发。我们体会TEM手术在体位选择、设备连接及手术操作等方面均具有一定难度,需要专门的培训学习;如具有单孔腹腔镜操作经验,更有利于该技术的掌握。

5 微创理念的扩展

微创技术不仅指以腹腔镜内镜技术为代表的解剖学微创,还包括以快速康复理论为代表的减轻全身应激反应、心理创伤等功能学微创。快速康复外科(fast track surgery,FTS) 理论最早于1999 年由丹麦Kehlet提出,很快应用到结直肠外科领域[6,18]。它是指在围手术期通过采用有循证医学证据的一系列优化措施,达到最少的应激打击、最小的手术切口、最佳的内环境稳定、最轻的炎症反应、最低的心理创伤、最快的术后康复等微创效果[7]。具体到结直肠外科,其内容主要包括:术前充分心理准备及功能锻炼、尽量避免机械肠道准备、缩短禁食时间,不置胃管;采用微创手术、预防性镇痛、注意保温;术中术后限制补液;术后早期拔除管道、早期下床活动、术后早期开始进食等。循证医学已经证明结直肠癌快速康复治疗能够降低术后并发症发生率,缩短住院时间[6]。我院结直肠外科自2008年引入FTS理念,通过我们的应用体会,我们认为FTS 不仅适用于并存病少、体质较好的年轻患者,也适合合并症多的高龄患者;但FTS并不是一味盲目求快,而是将微创理念贯穿于围手术期全过程,进行个体化治疗。针对老年结直肠癌患者,我们建议实施的FTS措施主要有:(1)术前缩短禁食时间,进行短程机械肠道准备,注意维护电解质平衡;(2)术前不置胃管;(3)常规采用腹腔镜手术;(4)围手术期限制性补液;(5)术后早期饮水进食,早期下床活动,尽早拔除管道等。

总之,随着微创技术及微创理念的推广和普及,在更多循证医学证据的指导下,老年肠道肿瘤患者的治疗也将打破传统,进入微创时代,从而使更多的老年患者获益。

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