消化道肿瘤的诊断日新月异

唐文皓 唐健雄

消化道肿瘤的诊断日新月异

唐文皓 唐健雄

唐文皓 主任医师

消化道肿瘤是最为常见的恶性肿瘤之一,起病隐匿,很多患者确诊时已处于进展期,部分患者由于缺乏准确的临床评估,失去了有效的治疗机会,其5年生存率不理想。随着消化道肿瘤新的诊断设备和技术不断涌现,尤其是新型内镜、影像学检查和肿瘤标志物的应用,在高危人群的筛查、早期诊断和术前分期等方面都迈出了可喜的一步。

1 内镜检查

内镜检查可直观显示消化道病变,获得病理诊断。然而禁忌证、并发症较多,操作较复杂,仅能显示黏膜及黏膜下病变,管腔狭窄者无法通过,检查有一定痛苦。目前普通内镜主要起筛查的作用,发现早期可疑病变,新型内镜可进一步观察,大大提高了早期肿瘤发现和确诊的可能性。下面介绍几种用于诊断早期消化道肿瘤的内镜。

1.1 放大内镜 具有分辨率高的特点,可以把黏膜放大几十甚至上百倍,对于那些微小和浅表的早期肿瘤的诊断具有很高的价值。Fukui等[1]在放大内镜下使用肾上腺素喷洒于可疑黏膜,观察微血管的变化辅助鉴别肿瘤分化程度。Yagi等[2]喷洒醋酸观察黏膜变白的程度以辅助鉴别诊断肿瘤。

1.2 色素内镜 是在常规内镜或放大内镜下,通过黏膜染色,辅助目视诊断及活检定位。对鉴别肿瘤与肿瘤相似病变、确定肿瘤病变范围,特别是对诊断扁平和凹陷型恶性病变有帮助。目前胃和肠黏膜染色比较常用的有靛胭脂、甲酚紫和美蓝。

1.3 窄带内镜 利用光的传导和吸收特性,将传统宽光谱的红、绿、蓝三色滤色镜的光谱缩窄,形成窄光谱光源,照射至黏膜,得到相应的黏膜图像。根据胃黏膜下血管网的形态可辅助判断早期胃癌的分化程度,可分为:A型:纤细网状(fine network);B型:“瓶塞钻”样(corkscrew);C型:未分类型(unclassified pattern)。66.1%分化良好的腺癌为A型;85.7%的未分化腺癌表现为B型[3]。窄带内镜的临床使用正处于初步探索阶段。

1.4 荧光内镜 根据良、恶性病变对应的荧光光谱存在特异性,可进行鉴别诊断。文献报道,抗CEA抗体和抗MUC1抗体用含有增敏剂的靛青绿衍生物标记后,与肿瘤细胞结合,在红外线荧光内镜下产生足够强的荧光信号,可据此诊断微小肿瘤[4]。荧光内镜具有极大潜能,随着高特异性和高亮度的荧光剂的研究、使用,将为内镜诊断带入“分子内镜时代”。

1.5 超声内镜 既可通过内镜观察黏膜表面形态,也可行超声扫描,对病变浸润深度精确判定,有助于术前评估。超声内镜有助于判定胃癌浸润深度、胃周淋巴结转移情况,对T1～T3和N1期病例的敏感性和特异性较好,但对于T4和N2期以上病例,CT明显优于超声内镜。超声内镜是目前评价直肠病变浸润深度最准确的方法,对肠旁淋巴结转移情况也能做出较准确地判断[5]。在超声内镜引导下细针穿刺活检用于消化道肿瘤的诊断具有重要作用,诊断的敏感性、特异性和准确性分别为89%、88%和89%[7]。

1.6 共聚焦内镜 是在内镜末端加上一个极小的激光共聚焦显微镜,可使图像放大1000倍,清晰显示细胞以及亚细胞水平的显微结构,并能对250 μm深度黏膜层进行观察,对断面影像进行重建显示其三维结构。检查时需局部使用吖啶橙或静脉使用荧光素钠等荧光染色,以提高分辨率。目前共聚焦内镜在消化道疾病诊断中的应用还不是很广泛。

2 影像学检查

内镜检查及消化道造影只能显示消化道腔内肿瘤的大小和形态,无法显示肿瘤侵犯程度以及转移情况,对术前分期不能提供足够的信息。随着电子计算机断层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)等新技术在肿瘤的早期诊断、分期分级、疗效评价等方面的开展,消化道肿瘤的影像诊断进入了一个崭新的时代。

2.1 CT检查 螺旋CT三维成像具有较高的空间分辨率,能清楚显示整个胃肠道,明确肿瘤的部位、浸润深度以及转移情况等。患者无痛苦,尤其适合高龄体弱患者，有较好的敏感性、特异性、安全性和耐受性。临床普遍沿用CT对胃癌的淋巴结转移及肝、肺以及腹膜等转移灶的诊断标准[8]。德国已于2002年10月开展CT结肠成像技术用于结肠癌的早期筛查。美国及新加坡等国均将其列入结直肠癌筛查指南。随着CT仿真内镜及多平面重建等重建技术的发展,能直观、立体地观察胃癌的形态、范围。

2.2 MRI检查 MRI胃肠道造影具有多角度、多方位及多参数成像方式和高软组织分辨率及无辐射损伤等优势。但含磁性植入物的患者无法检查,且检查时间较长,患者难以保持平稳呼吸,影响阅片效果等。

MRI在胃癌诊断和分期中的应用日趋增多。MRI胃癌T分期准确率可达76%～88%[9]。随着肿瘤侵犯深度的增加,其灵敏度也不断提高。但对胃癌N、M 分期的研究尚处于探索阶段。MRI对直肠肿瘤术前分期、治疗方案制定等能提供客观依据。一项98例患者的研究中,MRI 的T分期与病理有较好的一致性(Kappa=0.67)[10]。直肠腔内超声(ERUS)与MRI诊断直肠肿瘤T分期的准确性分别为69.0%～97.0%和63.0%～87.0%[11]。应用MRI观察淋巴结,敏感性达85%,特异性达97%[12]。研究结果显示,ERUS诊断早期直肠癌的准确性高于MRI,而MRI对晚期直肠癌诊断可能更具优势。

2.3 PET-CT PET-CT将PET和CT融为一体,由PET提供病灶的功能与代谢等分子信息,CT提供病灶的精确定位,可获得全身的断层图像,对胃肠道肿瘤的术前评估、复发的监测、再分期等较为理想,尤其对远处转移的评价有很高价值。PET-CT可以反映病灶局部的代谢状况,对于淋巴结转移,其诊断准确率高于传统影像学手段[13]。但对胃、肠道肿瘤显示尚存在盲区,尚不能取代其他常规检查。

3 肿瘤标记物

肿瘤标记物是伴随肿瘤发生而产生的分子,存在于肿瘤组织或宿主体液中,而在健康宿主中没有或含量很少。与放射检查、内镜检查相比,检测费用和患者的不便都最少,在临床诊断中具有十分重要的价值。消化道肿瘤的标记物主要包括癌胚抗原(CEA)、糖类抗原CA50、糖类抗原CA19-9、糖类抗原CA72-4等。

3.1 CEA 主要诊断肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌等肿瘤。研究显示CEA可以作为肿瘤转移的标记物。还可用作判断疗效的指标,成功的治疗会显著地降低CEA的表达水平。2007年欧洲肿瘤标志物组织(EGTM)再次对肠癌患者临床如何应用肿瘤标记物进行了规范:(1)确定诊断期,CEA可以与标准诊断因子一起参与诊断;(2)治疗性切除后监控期,Ⅱ或Ⅲ期肠癌患者和可能复发的患者都应定期检测CEA;(3)重症监控治疗期,应在开始治疗前和治疗中每隔2～3月检测CEA[14]。

3.2 糖类抗原CA19-9 在21%～42%的胃癌患者、20%～40% 的结肠癌患者中有发现。研究发现,除了CEA,CA19-9是肠癌患者最重要的标记物[15]。肠癌患者的早期和转移期都有明显差异。研究者推荐肠癌患者术前调查期应联合检测CEA 和CA19-9。

3.3 糖类抗原CA50 早在2002年就有研究者指出良性疾病者CA50阳性率只有6.3%,肠癌患者达到52.8%,癌症转移者阳性率高达82.8%。但它是一个非特异性广谱肿瘤标记物,肝癌、胃癌、结直肠癌、胰腺癌、胆囊癌中都有不同程度的表达。所以,CA50一般不作为诊断性标记物。

3.4 糖类抗原CA72-4 胃癌时,CA72-4有显著升高。大量的研究表明,胃癌中CA72-4敏感度高于或等于CEA,结肠癌中CA72-4敏感度低于或等于CEA。因此,目前CA72-4通常作为消化道肿瘤的重要标记物[16]。有研究表明胃癌血清标记物中CA72-4是最敏感的。因此，胃癌患者应联合应用CEA和CA72-4。

至今为止,临床诊断没有一种肿瘤标记物具备足够的特异性和灵敏度。没有一种肿瘤标记物是针对某一特定的肿瘤,同一种肿瘤也可以检测到几种肿瘤标记物。这就为肿瘤标记物的联合应用提供了理论基础。国内外学者建议联合应用CEA、CA19-9和CA72-4进行消化道肿瘤筛查,这样可以提高灵敏度,对肿瘤的早期诊断具有重要意义[17]。

消化道恶性肿瘤是普外科常见的肿瘤,随着人口老龄化的进展,越来越多的中老年患者将受到消化道肿瘤的危害。如何研发和临床使用新型内镜、影像学检查、肿瘤标记物等技术、设备,对年老体弱、常合并各种并发症的老年患者进行早期诊断、术前评估和随访是我们医学工作者面临的重要课题。

[1] Fukui H, Shirakawa K, Nakamura T, et al. Magnifying pharmacoendoscopy: response of microvessels to epinephrine stimulation in differentiated early gastric cancers[J]. Gastrointest Endosc, 2006,64(1):40-44.

[2] Yagi K, Aruga Y, Nakamura A, et al. The study of dynamic chemical magnifying endoscopy in gastric neoplasia[J]. Gastrointest Endosc, 2005, 62(6):963-969.

[3] Nakayoshi T, Tajiri H, Matsuda K, et al. Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer: correlation of vascular pattern with histopathology (including video) [J]. Endoscopy, 2004, 36(12):1080-1084.

[4] Ito S, Muguruma N, Kimura T, et al. Principle and clinical usefulness of the infrared fluorescence endoscopy[J]. J Med Invest, 2006,53(1/2):1-8.

[5] Yasuda K. Early gastric cancer: diagnosis, treatment techniques and outcomes[J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2006,18(8):839-845.

[6] 段纪俊, 陈万青, 张思维. 中国恶性肿瘤死亡率的国际比较[J]. 中国社会医学杂志,2009,(6):377-378.

[7] Vander Noot MR 3rd, Eloubeidi MA, Chen VK, et al. Diagnosis of gastrointestinal tract lesions by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy[J]. Cancer, 2004,102(3):157-163.

[8] 崔庆周, 崔红领, 陈鹏. 64排螺旋CT在胃肠道疾病中的应用研究[J]. 影像与介入, 2011, 18(5):77.

[9] 田兆荣,郭玉林, 朱凯, 等. 3.0T MRI在进展期胃癌术前T分期中的应用[J]. 中国医学影像技术, 2013, 29(3):433-436.

[10]Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG, et al. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging[J]. Br J Surg, 2003, 90(3):355-364.

[11]Assenat E, Thézenas S, Samalin E, et al. The value of endoscopic rectal ultrasound in predicting the lateral clearance and outcome in patients with lower-third rectal adenocarcinoma[J]. Endoscopy, 2007, 39(4):309-313.

[12]Brown G, Richards CJ, Bourne MW, et al. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison[J]. Radiology, 2003, 227(2):371-377.

[13]Cohade C, Osman M, Leal J, et al. Direct comparison of (18)F-FDG PET and PET/CT in patients with colorectal carcinoma[J]. J Nucl Med, 2003, 44(11):1797-1803.

[14]Duffy MJ, van Dalen A, Haglund C, et al. Tumour markers in colorectal cancer: European Group on Tumour Markers (EGTM) guidelines for clinical use[J]. Eur J Cancer, 2007, 43(9):1348-1360.

[15]Levy M, Visokai V, Lipska L, et al. Tumor markers in staging and prognosis of colorectal carcinoma[J]. Neoplasma, 2008,55(2):138-142.

[16]Park IJ, Choi GS, Lim KH, et al. Serum carcinoembryonic antigen monitoring after curative resection for colorectal cancer: clinical significance of the preoperative level[J]. Ann Surg Oncol, 2009, 16(11):3087-3093.

[17]Cordero OJ, De Chiara L, Lemos-Gonzlez Y, et al. How the measurements of a few serum markers can be combined to enhance their clinical values in the management of cancer[J]. Anticancer Res, 2008,28(4C):2333-2341.

200040上海市，复旦大学附属华东医院普外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.002

2015-03-06)