静脉穿刺点的选择对肾动脉磁共振成像的影响*

李淑明 刘玉涛 洪国斌

近年来，随着磁共振时间分辨率的提高，无创、无辐射的肾动脉磁共振成像已成为临床排查肾血管病变的主要检查方法[1-3]。静脉穿刺点的选择是保证对比剂快速、稳定、顺利地团注于肾动脉靶血管的主要因素之一，不同的穿刺点影响着对比剂到达肾动脉的时间[3-4]，从而影响图像质量，本研究正是基于这一因素，探讨临床常选的上肢肘正中静脉穿刺点和不常选的下肢足背静脉穿刺点对磁共振肾动脉成像的图像质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2013年6月-2014年11月需行肾动脉磁共振成像患者32例，排除心功能不全和下肢静脉曲张患者，其中男20例，女12例，年龄20~75岁，平均52.8岁。随机分为两组，每组16例，分别选择肘正中静脉或手背静脉作为穿刺点。

1.2 方法

1.2.1 扫描前护理 检查前，向患者讲解检查过程及注意事项，询问患者有无手术史，体内有无置入金属，有无人工耳蜗等磁性物体，排除磁共振检查禁忌证，并让患者签字确认，本人无法书写时，由家属代签；询问患者有无药物过敏史，让患者认真阅读增强同意书，并由本人或家属确认签字，提前训练患者呼吸配合，呼吸无法配合者，检查时由家属在旁边协助闭气，选用20 G型号静脉留置针分别在肘正中静脉处或足背静脉处穿刺，沿着血管倾斜15°~20°进针，有回血时，再进1~2 cm，固定留置针并封管[5-9]，进入检查室后再连接高压注射器。

1.2.2 扫描技术 选用GE signa excite 1.5T核磁共振扫描仪和玛高注射器，8通道腹部线圈，患者仰卧，脚先进，双手置于头顶，安装呼吸检测带，先定位扫描，再行2D-TOF扫描做肾动脉血管定位像，然后注射2 mL对比剂行Test Bolus小剂量峰值测试，监测点为腹主动脉肾动脉开口处，计算两组肾动脉峰值时间；再行肾动脉Cor Cemra FT透视触发成像，注药前先采集1期蒙片，在实时监控对比剂注射后胸主动脉的信号强度，当监测到胸主动脉充满对比剂高信号时启动扫描，此时，有5 s延迟时间以告知患者先吸气后吐气再屏气15 s左右，采集3期，每期间隔5 s左右，整个检查时间控制在5 min内，对比剂0.2 mol/kg+20 mL生理盐水，注射速度3 mL/s，足背穿刺组注入生理盐水30 mL，其他相同，观测点均为胸主动脉，扫描参数：TE Minimum，Band width 62.5，Flip Angle 25，Prep Time Auto，Freq320，Phase 192，Nex 1，Phase Fov 1，Fov 42，slab 36，Slice Thickness 2.4，K空间为椭圆中心填充。

1.2.3 图像评价 扫描结束后，图像自动传至ADW4.4后处理工作站，用工作站后处理软件VIEW自助分析测量项目评价腹主动脉肾动脉开口处信号强度，待测图像为原始图像重建5 mm轴位像为基础，分别测左右肾动脉开口处信号强度，并记录；用后处理IVI工具重建动脉期肾动脉图像，以最大密度投影Mip和容积投影VR图像呈现立体像，并重建薄层图像以显示微小病变，厚度分别选薄层10 mm和2 mm之间，以显示肾动脉血管病变为标准，分别以轴位和冠状位等二维显示和多角度旋转电影显示，图像评价由三位副主任医生和一位副主任技师分别评价肾动脉成像效果，评价标准为：显示肾动脉主干为1分，多显示一级加1分，肾静脉显示扣1分，统计三位医生和技师的图像评分，取评分平均值，作为该支血管像的最终评分，按照杨正汉等[10]图像质量评价方法在同一后处理工作站先测量重建5 mm的肾动脉血管信号强度和同层背部肌肉信号强度及同层面图像外空间区域的相位编码上的背景噪声，并记录，最后计算两侧肾动脉血管的图像质量：肾动脉图像的信噪比（SNR=S1/SD，其中S1为肾动脉开口层面肾动脉信号强度，SD选同层面相位编码方向背景噪声）和肾动脉图像的对比信噪比（CNR=∣S1-S2∣÷SD，其中S1为肾动脉开口层面肾动脉信号强度，S2选同层背部肌肉信号强度，SD选同层面相位编码方向背景噪声）。

1.3 统计学处理 统计学分析由软件PASS 18完成，分别对两组肾动脉成像峰值时间、图像效果评分、肾动脉图像质量SNR及CNR进行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例患者均成功完成肾动脉磁共振峰值测试和肾动脉血管成像，患者呼吸配合良好，其中25例可自己很好地完成屏气，7例需家属或陪人在旁边协助捏鼻子屏气配合，采集的图像均未出现呼吸等运动伪影，检查后患者一般状况良好，未出现对比剂过敏反应和其他不适，两组静脉穿刺点未出现对比剂渗漏或注射不畅现象，32例均获得清晰肾动脉血管图像，其中12例肾动脉未见异常，共有67支肾动脉显影，狭窄21支，另有1支完全闭塞。穿刺点肘正中静脉和手背静脉在肾动脉延迟峰值时间上比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组肾动脉监测点的信号强度，图像SNR和CNR及图像评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组不同穿刺点延迟峰值时间、监测点的信号强度、SNR和CNR及图像评分比较（x-±s）

3 讨论

肘正中静脉粗大，且走行较直，是肾动脉磁共振成像的首选穿刺点，包括手背静脉等上肢静脉均可满足成像[2]，然而，部分肥胖患者，上肢静脉血管纤细致护士难以寻找穿刺血管，或长期静脉输液致上肢静脉血管穿刺失败，不得不考虑穿刺下肢的足背静脉[3-4]，由于两者离心脏距离不同和对比剂射入心脏前的循环路径不同[8]，会导致靶血管的峰值延迟时间差异较大[3-4]，本研究监测到两者峰值时间相差21 s左右，因此，肾动脉成像中，无论采用何种技术成像，当选择足背静脉点为穿刺点时，操作者要清楚在峰值时间的客观差，避免对成像技术的不自信，导致检查失败。

虽然两者所导致的峰值时间不同，但成像过程中操作者选用了不受时间影响的磁共振透视触发技术，并没应用Test Bolus测试的延迟时间，主要是操作者认为前者成像技术更直观，稳定性好，后者仅用于本研究的峰值对比，Cemra FT透视触发技术通过肉眼观测来启动扫描，在流速尽可能相同下，对比剂最终会团注到肾动脉，只是足背静脉组监测的时间较长，考虑到足背静脉组的循环时间长于肘正中静脉组，在保证对比剂相同，足背静脉组增加了10 mL生理盐水，理论上保证了对比剂的持续推注，从本研究测得肾动脉开口处的肾动脉信号强度，两组分别为（751.25±14.2）和（738.98±31.3），通过统计学分析无差异，说明只要对比剂推注畅顺，并且有持续的推力，穿刺点的远近不会影响靶血管的显影。

图像的信噪比和对比信噪比是评价磁共振图像质量的重要参数，SNR指图像中有用信号与背景噪声的强度之比，图像SNR越大图像会更清晰，受检组织的信号强度高，背景颗粒噪声低；CNR越大，代表组织间的信号差别越大，图像对比度越好，提高病变检出率[9，11]。本研究在测试肾动脉血管的信号强度外，还在腹主动脉肾动脉开口层面分别计算了靶血管与背景噪声的SNR和肾动脉与周围肌肉的CNR，通过对比分析，两组血管像的SNR分别为肘正中静脉穿刺点（73.11±4.5），足背静脉穿刺点（71.96±9.5），统计学分析无明显差异，说明足背静脉穿刺点所致肾动脉血管的信号强度可达到肘正中静脉穿刺点信号强度，可满足临床诊断要求。同时与周围组织的图像CNR分别为肘正中静脉点（41.74±9.3），足背静脉点（40.24±12.6），两组图像CNR评价无差异，图像清晰，因此应用两种静脉穿刺点行磁共振肾动脉成像图像评分均能满足临床诊断需要，两组的评分分别为肘正中静脉点（3.3±0.3），足背静脉点（3.0±0.5），说明穿刺点的不同对血管图像质量无影响。

稳定的信号强度奠定了清晰血管图像的基础，32例患者的重建图像均完全满足临床诊断要求，可使肾动脉显影三级血管以上，图像清晰，受肾静脉干扰少，图像评分两者差异无统计学意义，但在图像重建过程中发现，足背静脉组所显影的肾实质比肘正中静脉组稍多，虽然不影响诊断，本研究也未计入评分标准，但足够说明足背静脉组的对比剂在肾动脉开口处的流速稍低于肘正中静脉组，尽管在对比剂注射过程中，前瞻性在足背静脉组增加了10 mL生理盐水，保证对比剂的持续推注，看来还不够，因为足背静脉无论在管径还是走行均不及肘正中静脉的粗、直，限制了其部分流速，另外，静脉留置针和连接管及对比剂的流速等均影响着对比剂的团注效果，从而影响着肾动脉图像质量，静脉留置针导管柔软，管径粗，易于操作和固定。当患者躁动或变换体位时，套管针不易滑脱和损伤血管。尤其同延长管和三通相连接，方便了给药，给危重患者抢救和休克患者输血补液提供了有效治疗通道，为此类患者带来极大方便[12-14]，还需在对比剂的不同流速和生理盐水用量上等方面进一步优化成像参数。

综上所述，肾动脉磁共振成像中，当肘正中静脉等上肢静脉穿刺点穿刺失败时，足背静脉可作为备选，肾动脉血管图像的信号强度，信噪比和图像对比信噪比及重建血管评分均能达到肘正中静脉穿刺点的图像效果，能够满足临床诊断需求。

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