医院药房差错的原因分析以及防范措施的探讨

杨赞

(邵阳市第一人民医院药剂科 湖南 邵阳 422000)

医院药房差错的原因分析以及防范措施的探讨

杨赞

(邵阳市第一人民医院药剂科 湖南 邵阳 422000)

目的：对医院药房差错的原因以及预防措施进行分析和探讨，从而减少药房的差错事故，提高药品的调剂质量。方法：通过对该院2012年4月-2014年4月药房所出现的168份差错事故的原因进行分析，并探讨有效的防范措施。结果：造成差错的原因主要有以下几类:医师因素、药师因素以及其他因素。结论：药师是造成差错的主要原因，医院针对差错的原因采取相关的防范措施之后，出错率明显降低，大大的提高了调剂的质量，使患者的用药安全得到了保障。

用药差错;原因;防范措施

近年来，随着公众对医疗卫生服务的需求量以及质量的要求不断提高，包括用药差错在内的医患纠纷也呈现不断上升的趋势。美国医学研究所的报告显示，用药差错是最常见的一类医疗差错，每年大概有150万人因此受到伤害，每年用于处理医院用药的费用高达35亿美元，而其中有五分之一是可以避免的。所以，怎样提高合理用药的水平，减少用药差错的发生率，避免医疗资源的浪费已经成为全球日益关注的问题。本次研究通过对该院2012年4月-2014年4月药房所出现的168份差错事故的原因进行分析，并探讨有效的防范措施，以降低药房差错的发生率，尽可能的确保患者的用药安全，减少医患矛盾。

1.资料与方法

1.1 研究资料的来源：通过对该院2010年4月-2012年4月药房所出现的168份差错事故的原因进行分析，并探讨有效的防范措施。

1.2.2 数据处理方法：采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计学处理，以P＜0.05为差异有统计学意义的基础。

2.结果

2.1 168 份差错的原因以及所占比例情况：在抽查的2010年4月-2012年4月的336000份处方中，出错的处方共168份，占0.05%，造成差错的原因主要有以下几类：医师因素24.38%、药师因素67.82%以及其他因素7.8%，其中医师因素中药名错误占4.17%、字迹潦草5.95%、数量、规格、剂型错误14.29%;药师因素数量错误占33.33%、药名错误5.95%、规格、剂型错误 8.93%、用药交代错误 3.57%、情绪因素14.88%、会客1.19%，其他因素中窗口布局不合理占4.17%、药品摆放不合理2.8%、患者自身因素1.19%。

2.2 2012 年4月-2014年4月期间我院药房的差错变化情况：详见表2。

表2 2012年4月-2014年4月期间我院药房的差错变化情况(%)

3.结论

3.1 药房差错出现的原因

3.1.1 药师原因

3.1.1.1 调剂过程中出现错误：①数量错误：一种情况是在单张处方中有几种药物，在药师发药时，出现漏发的现象;另一种情况是同一种药品，在药师发药时出现多发或者少发的现象。本次研究发现药物的数量差错在所有差错事故中所占的比例最大，为33.33%。②药名错误：由于药房中的有些药师没有较强的工作责任心，在发药时没有进行认真的核对，对于那些药名音似形似的药品容易出现错误［1］，金嗓清音胶囊和金嗓利咽胶囊。③由于包装相似而出错：例如胰岛素类的制剂，其标签和包装都非常相似，很容易出错。④规格和剂型错误：由于有些同名的药品但是规格和剂型不同而出现差错。例如将甲硝唑阴道泡腾片泡发成甲硝唑片，将每片10mg的孟鲁斯特纳片发成5mg的孟鲁司特钠咀嚼片。

3.1.1.2 用药交代错误：药师在发药时将外用与内服的药品直接混装给患者，没有进行或者仅进行了部分用药的交代。例如，妇科常用的药物高锰酸钾片，在使用时应该先配成1：5000的浓度，然后再对阴部进行外洗。但是对于有些文化水平不高的妇女，不仅看不懂药品的说明书，而且又不敢多问。如果药师没有及时进行用药交代，就很可能导致患者错误的使用，一旦误服或造成伤害，患者就可能追究药师的责任［2］。还有对于那些需要冷藏保存的药物，如果药师没有进行交代，可能导致患者将药品常温或者冷冻保存，引起药品变质。

3.1.1.3 情绪因素：有些药师在工作时容易受情绪的影响，如和邻居或家人发生矛盾，或者家中有其他事情发生时，由于心情不好，在发药时出错的几率明显升高。情绪因素在所有差错事故中所占的比重为14.88%，居第二位，由此可以看出，医务工作者的情绪因素对于工作状态有着非常重要的影响，消极的情绪容易导致工作时出现差错［3］。

3.1.4 会客：这就关系到医务工作者的纪律问题，有些药师在发药时，边和同事或者朋友聊天，没有一心一意工作，也是导致差错的重要原因。

3.1.2 医师原因

3.1.2.1 药名错误：目前我院已经开始使用电子处方系统，但是仍然有少量手写的处方。例如，将他巴唑写成地巴唑，将曲克芦丁片写成复方芦丁片。电子处方有时候也出现错误，因此，给药物调剂工作造成了一定的困难，有时甚至危及到患者的生命。主要是因为有些医师在使用电子处方系统开设处方时，点击了错误的选项，后又疏于修改，最后发布了错误的电子处方［4］。例如，将甲氨蝶呤选成了甲硝唑。

3.1.2.2 字迹潦草：现在医生的处方普遍存在字迹潦草的问题，但是作为在药房工作的人员，必须准确无误的识别医师的处方，不可能凭借自己的猜测或者推敲去调剂处方［11］。本次研究发现的差错事故中就有10份是由于医师的自己潦草所引起，占5.95%。

3.1.2.3 数量、规格、剂型错误：由该原因所导致的差错率高达14.29%，例如将7盒写成1盒，将50mg写成5mg，将甲硝唑片写成甲硝唑栓。

3.1.2.3 其他原因：如窗口的布局不合理，占4.17%;药品的摆放不合理，药房常出现摆放混乱的现象，药名相似或同名但是规格不同的药品若摆放在一起，很容易拿错。例如，阿托品注射液就有两种规格，0.5mg和5mg，放弃一起很容易混淆，复方氨基酸注射液也有18AA、15AA以及9AA等几种，容易拿错;患者自身因素，这类差错占1.19%。

3.2 预防差错的相关措施：①加强对电子处方系统的管理;②对员工实行心里疏导，尽量避免不良的情绪对于工作造成影响;③严格落实管理制度;④在医院建立独立的药学咨询台;⑤优化药房的设施设备;⑥定期进行绩效考核。

由此可见，有效的防范措施可以明显的减少药房的差错发生率。药房的工作在医院的整个医疗活动中占有非常重要的位置，药房的工作人员责任重大。准确的对处方进行调剂，降低差错的发生率，尽可能的确保患者的用药安全，减少医患矛盾，是社会的基本要求，是每位药剂工作者都必须达到的目标。

［1］徐英，用药差错报告体系推进试点［J］.中国医院院长，2009，(14)：8

［2］张晓乐，用药安全和用药差错报告系统［J］.中国处方药，2009，92 (11)：22-23

［3］张友春.医院药房调剂差错的心理学机械浅析［J］.中国药师，2009，12(4)：525-527

［4］谢杨.门诊西药房药品管理与发放分析［J］.临床合理用药杂志，2011，4(24)：115-117

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