新农合对我国农村居民健康需求影响研究

刁丽晗 李勇

摘要：

研究新农合背景下我国农村居民的健康需求，采用自评健康状32况作为度量健康的指标，运用中国健康与营养调查数据库中的2006年，2009年和2011年的农村截面数据，分析了我国农村居民的健康现状。并将参合农村居民与未参合农村居民的自评健康状况及其影响因素进行了对比分析。同时基于Grossman模型，以自评健康状况作为因变量，以性别、年龄、受教育程度、是否参加新农合、家庭人均收入、调查年份作为自变量来研究农村居民的健康需求。研究发现，女性的健康状况要高于男性；健康状况随着年龄的增加而减少；教育水平越高和家庭人均收入越多自评健康状况越好；参合的农村居民自评健康状况比未参合要好，而且随着新农合程度的加深，新农合对参合者的健康水平的提高会随时间推移而增强。

关键词：

健康需求；新农合；Grossman模型

中图分类号：

F2

文献标识码：A

文章编号：16723198（2015）08003703

1引言

为了保障农村居民的基本卫生医疗服务，减轻农村居民因病带来的经济负担，提高农村居民的健康水平，我国从2003年开始实施新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）。新农合从启动到现在已经有十几年的时间，新农合的筹资金额已经从最初的人均10元增加到了现在的人均308.5元。筹资标准提高的同时，新农合的参合率，补偿受益人次也得到了快速的增长，根据最新的调查数据显示：全国共有2566个县（市、区）开展了新农合，参合人数达到了8.32亿，覆盖了98.3%的农村居民，补偿受益人次达到13.15亿。新农合是我国广大农村居民健康和医疗卫生服务的保障，在我国全面建设小康社会，保障广大农村居民的健康方面起到了关键的作用。

新农合的建立旨在减轻农村居民的医疗负担，改善农村居民的健康状况。在减轻农村居民医疗负担方面，根据2013年卫生部组织的第五次国家卫生服务调查结果显示，农村居民应住院未住院比例为16.7%，比2008年的24.8%下降了8.1个百分点。因为经济困难而应住院未住院由2008年的70.2%下降到了432%，减少27个百分点。从这两次调查结果可以看出新农合的实施在一定程度上减轻了农村居民因疾病带来的经济负担，而新农合在改善农村居民健康状况研究取得的结论却并不一致。一些研究认为新农合在提高农村居民健康效果方面并不显著，Chen和Jin（2010）利用中国2006年农业普查的数据，考察参加新农合对0-5岁婴幼儿死亡率和孕产妇死亡率的影响，数据显示参加新农合降低了婴幼儿和孕产妇死亡率，但是控制新农合这一变量的内生性后，结果发现新农合对婴幼儿死亡率和孕产妇死亡率没有影响。Lei和Lin（2009）利用中国健康与营养调查数据库（CHNS）的2006年的数据，使用自评健康和过去四周内患病情况考察新农合的实施效果，发现新农合在改善健康水平方面效果有限。但另外一些研究却认为新农合的实施在提高农村居民健康水平方面效果显著，王翌秋和雷晓燕（2011）发现新农合促进了农村老年人的自评健康状况，但是并未改变其日常生活能力。程令国、张晔（2012）和李湘君（2012）研究认为新农合提高了参合者的健康水平，且这种提高会随时间增强。

目前利用微观数据来对我国新农合实施效果的实证研究已经有很多，但结论并不一致，可能是因为以上研究所使用的数据样本来源不同，使用的计量方法也不同，因此得到了矛盾的结果，这些矛盾可能正是新农合在不同时期，不同人群中实施效果差异的体现，因此需要深入研究。本文以Grossman健康需求模型为基础，利用中国健康与营养调查研究的2006、2009和2011年的全国基线调查数据，考察新农合在不同时期新农合对不同人群健康需求的影响并尝试的找出影响健康需求的因素，以弥补现有的研究普遍忽视了新农合在不同时期不同人群的差异体现，分时期对新农合的实施效果进行实证研究。

2研究方法和数据说明

2.1Grossman健康需求模型

本文采用理论与实际相结合的方法，基于比较全面的实证分析来考察我国新农合的实施效果。Grossman健康需求模型一直以来被广泛的检验，本文的实证分析也是建立在Grossman健康需求的模型之上。

从经济学的观点来看，卫生费用的升高原因在于人们对健康需求的增加。目前健康需求和卫生需求的主流研究是以Grossman（1972年）开创的健康需求模型为理论指导的。该模型把健康看作为一种投资品，投资健康不但个人可以获得很好的收益，同时可以造福社会，直接提高社会生产力。该模型成为日后学者们研究健康需求和医疗服务需求的理论基础，并被广泛的检验。在国外，Wagstaff（1986）、Van Doorslaer（1987）、Erbsland（1995）利用本国调查研究取得的数据估计了丹麦、荷兰和德国的健康需求函数。在国内，赵忠和侯振刚（2005）采用Grossman健康需求模型，对我国城镇居民的健康需求影响因素进行考察，发现年龄对健康有显著的负向影响而医疗保险对健康的影响并不显著。王俊和昌忠泽（2007）在宏观上构造了我国的健康需求模型，结果表明经济和教育因素对健康需求有明显的促进作用，而医生和门诊的增加则会引起了健康水平的整体下降。吕美晔（2012）运用四部模型法研究中国农村居民医疗服务需求，同样借鉴了Grossman健康需求模型，分析了家庭收入，医疗服务价格等经济因素以及家庭特征类的非经济因素对农村居民健康需求的影响。Grossman健康需求模型也是本文的研究基础。

Grossman将健康作为一种既能带来效用的消费品又能带来收入的投资品引入到了消费者效用函数中。该模型强调把健康作为人力资本，又与其他人力资本尤其是教育资本相区别，认为教育主要是通过影响个人在生产部门和非生产部门的劳动效率来提高个人作用，而健康主要通过延长劳动时间来提高个人的效用。该模型还区分了健康需求和医疗卫生服务需求。健康存量的增加是通过对医疗卫生服务的投入来实现的，所以人们对医疗卫生服务需求是基于对健康需求的引致需求。Grossman认为健康存量会随着锻炼次数的增加和良好饮食习惯而改善，但是会随着健康折旧率的增大而减少，而年龄则是影响健康折旧率的主要因素，在此基础上研究消费者实现效用最大化的最优健康需求量。Grossman认为健康主要通过两个途径影响个人的效用函数：（1）作为一种消费品，健康可以给消费者带来幸福感觉，进而增加效用；（2）作为一种投资品，Grossman认为增加健康资本存量可以减少患病的时间，从而提高收入能力。这里认为对健康的投资是指医疗服务，投资健康时间和教育等变量的综合。

如果只把健康作为投资品，Grossman健康需求模型的均衡条件为：任何时期最优健康资本存量的边际产出都等于健康资本的供给。但均衡条件改变时，这个均衡量会随之改变，把不同均衡条件下的均衡量连起来，就得到了需求函数。

本文健康需求用自评健康状况表示；根据模型的约束条件也可以推出可供检验的假设：个人年龄的增加，健康需求不断减少；个人教育水平越高，健康需求越大；收入水平的提高可以导致健康需求的增加；参加医疗保险（新农合）可以通过降低医疗服务的价格增加个人的健康需求。

2.2数据说明

本文对我国新农合的实施效果考察都是建立在中国健康与营养调查（CHNS）数据库之上。该调查由北卡罗来纳大学人口研究中心、美国国家营养与食物安全研究所和中国疾病控制中心合伙开展的调查项目，该项调查覆盖9个省（辽宁、黑龙江、山东、江苏、河南、湖北、湖南、广西、贵州）的城镇和农村，调查采用多阶段分层整群随机抽样方法，调查包括人口学特征，社会经济状况，膳食结构，健康状况，医疗服务利用，工作和收入等个人和家庭信息，该项调查2到3年调查一次，从1989年到2011年已经在全国范围内开展了9轮调查。2003年新农合开展以后该项调查开展了4轮，由于2004年的调查问卷缺少本文用来度量健康的变量“自评健康状况”所以选取了2006年、2009年、2011年的农村截面数据，由于儿童在各项特征方面与成人有较大差异，根据CHNS的问卷分类，本文选取年龄在18岁以上的成年人，并剔除掉缺乏相关重要变量的无效问卷，共得到有效农村居民样本量14205个，其中2006年样本量1028个、2009年样本量6008个、2011年样本量7169个。

2.3计量模型的设定和变量的选取

根据Grossman健康需求模型，本文设定的健康需求函数的计量模型如下：

Yi=βiXi+εiεi～N（0，1）

Yi是个体的健康状况，本文采用自评健康状况作为健康需求的指标。自评健康状况是最常用的指标，CHNS将健康状况划分为很好、好、一般、差、很差五个类别，要求受访者从中选择一个最适合自己的类别。这一指标是一个综合的健康指标，能够全面反映个体的健康状况，研究证明，自评健康状况能很好的反映死亡风险及体制功能衰退等客观健康指标（Idle，Angle，1990；Idle，Kasl，1995）。样本中自评健康状况如表1所示。1表示自评健康“很好”，2表示自评健康“好”，3表示自评健康“一般”，4表示自评健康“差”，5表示自评健康“很差”，大部分人认为自己的健康状况“好”或者“一般”，总体上看我国农村居民状况较好。

Xi是影响个体健康水平的变量，包括本文重点关注的新农合变量，还包括性别、年龄、受教育程度等个人特征，以及调查年份和家庭人均收入变量。新农合是本文的主要解释变量，参合组设置为1，未参合组设置为0。本文将性别定义为一组虚拟变量男性为1，女性为0。根据Grossman健康需求模型，健康的折旧率会随着年龄的增大而增大，意味着健康成本上升，导致个体对。收教育程度高的人健康产出更高，意味着他们改善健康的支付意愿也更高一次本文分别将年龄和受教育程度各设为虚拟变量。经济因素会通过消费水平、居住条件、营养状况和医疗服务的利用等多种途径影响健康水平，本文将人均家庭收入三等分构建了一组虚拟变量，本文还将调查年份构建了一组虚拟变量引入到了模型中，考察随着新农合开展的深入，新农合起到了哪些的变化？

2.4变量的描述性统计和实证分析

本文选取性别、年龄、教育程度，是否参加新农合、家庭人均收入以及调查时间作为解释变量。为了研究年龄和教育程度对健康需求的影响，本文将男性赋值为1；女性赋值为0，把年龄分为5组：18-30岁（age 18-30），31-40岁（age 31-40），41-50岁（age 41-50），51-60岁（age 51-60），60以上（age 60+）；教育程度分为5组（文盲edu 0，小学edu 1，初中edu 3，高中及中专edu 3，大专及以上edu 4），将未参合组为0；参合组为1，将家庭收入三等分，分为低收入组、中等收入组和高收入组，将调查年份2006年、2009年和2011年分别赋值为0、1和2。自评作为健康度量指标即因变量。由于自评健康是有序变量，因此将其设定为logit回归模型，采用及大似然估计方法。表2是变量的赋值情况。

在基本模型中，女性的自评健康状况明显的高于男性；自评健康状况随着年龄的增长而恶化，这与Grossman模型估计得结果是一致的。根据Grossman模型，年龄是通过影响人力资本的折旧率和健康的投资收益来影响健康的。随着年龄的增大，折旧率增大，投资于健康的收益减少，导致人们的健康需求减少。

在基本模型中，我们还发现教育对健康有正向的影响，即受教育程度越高，自评健康状况越好。这也符合Grossman模型的预测，因为受教育程度越高，生产健康的效率越高，导致了健康影子价格的下降，从而引起健康的需求增加。

在基本模型中，本文重点关注的新农和变量，是否参加新农合对自评健康状况的影响为正，说明自评健康状况和是否参合存在着同向变动的关系，参合的农村居民自评健康状况比未参合农村居民自评健康状况要好，进而说明新农合在一定程度上对农村居民的健康状况有所改善。根据Grossman模型，新农合降低了健康资本的供给价格，在健康资本边际产出递减的情况下，新农合会增加个体健康资本存量，提高了人们对健康的关注，从而增加了健康需求。

在基本模型中，我们还发现调查年份对健康有着显著的正向影响，随着时间的推移农村居民的健康水平有所提高。从此次研究角度出发，认为新农合实施年份的早晚也影响了农村居民的健康水平。农村居民所在的村庄越早开展新农合或农村居民越早加入新农合，意味着可以越早享受到新农合的政策，新农合对健康的保障作用就越明显。

3讨论及展望

根据本文分析结果，在医疗服务供给不变的情况下新农合降低了医疗服务的价格，增加了患者对医疗服务的需求，从而提高了参合着健康水平，但是由于一些其他因素如收入水平，就医的便利程度，新农合的保障力度以及新农合普及程度的限制，新农合虽然增加了农村居民的医疗服务的需求，但也不能将增加的医疗服务需求转化为有效需求。因此希望有关部门鼓励农村居民参合的积极的性，进一步扩大新农合的影响范围。除此之外，加快改善农村的基本医疗服务机构和增加基层的医护人员，保障农村居民享受基本卫生医疗服务的权利。

参考文献

[1]Chen L W and G Z Jin.Dose health insurance coverage lead to better health and educational outcomes？ Evidence from rural China[J].Health Economics，2012，（1）：114.

[2]Lei X and W Lin.The new，cooperative medical scheme in rural China：dose more coverage mean more service and better health？[J].Health Economics，2009，（2）：2546.

[3]王翌秋，雷晓燕.中国农村老年人的医疗消费与健康状况：新农合带来的变化[J].南京农业大学学报（社会科学版），2011，（2）：3340.

[4]程令国，张晔.“新农合”：经济绩效还是健康绩效？[J].经济研究，2012，（1）：12013.

[5]李湘君，王中华.新型农村合作医疗对农民就医行为及健康的影响—基于不同收入层次的分析[J].世界经济文汇，2012，（3）：5875.

[6]Grossman M. On the concept of health capital and the demand for health[J].Journal of political Economy，1972，（2）：223255.

[7]Wagstaff A. The Demand for Health：Some New Empirical Evidence[J].Journal of Health Economics，1986，（5）：195233.

[8]Erbsland M W and V Ried.Ulrich. Health， Health Care，and the Environment， Econometric Evidence from German Micro Data[J].Health Economics，1995，（4）：169182.

[9] 赵忠，侯振刚.我国城镇居民的健康需求与Grossman模型―来自截面数据的证据[J].经济研究，2005，（10）：7990.

[10]王俊，昌忠泽，刘宏.中国居民卫生医疗需求行为研究[J].经济研究，2008，（7）：105116.

[11]吕美晔，王翌秋.基于四部模型法的中国农村居民医疗服务需求分析[J].中国农村经济，2012，（6）：5971.

[12]Idler E L and R J Angel.Selfrated health and mortality in the NHANESI Epidemiologic Followup Study[J].American Journal of Public Health，1990，（4）：446452.

[13]Idler E L and S V Kasl.Selfratings of health：do they also predict change in functional ability？[J].The Journals of Gerontology Series B：Psychological Sciences and Social Sciences，1995，（6）：344353.