如何评价骨活检在CKD-MBD诊断中的价值

梁馨苓



如何评价骨活检在CKD-MBD诊断中的价值

梁馨苓

慢性肾脏病 矿物质和骨异常 骨活检

矿物质和骨异常(MBD)是慢性肾脏病(CKD)患者的常见并发症，与心血管疾病发病率和死亡率相关。它包含了生化指标异常、骨代谢异常、心脏瓣膜和血管钙化三个部分，如何早期诊断是治疗CKD-MBD和改善患者预后的关键问题。生化和影像学检查可诊断矿物质代谢紊乱和血管(或血管外)钙化，但骨病的诊断却不容易。尽管部分检查能够预测骨折风险、骨转化情况，也和患者预后相关，但并不能完整评价骨代谢，且肾性骨病的出现可能远远早于实验室检查的异常，通过骨活检可以清楚了解患者骨转化、骨矿化、骨容积的全貌，因此各国CKD-MBD指南仍推荐骨活检是诊断肾性骨病的金标准。

目前我国绝大多数的肾病中心，包括我们中心，并未将骨活检作为诊断肾性骨病的必要条件。主要原因包括：(1)骨活检为有创检查，即使在初次诊断时能够进行，随访时也很难进行重复活检以评价疗效，因此患者依从性较差；(2)开展骨活检的配套设备目前仍然是瓶颈，全国只有为数不多的几家中心可以开展；(3)临床CKD患者往往在合并低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进、钙剂治疗、透析后相关骨病等多种因素叠加后进行系统会诊，此时进行骨活检也难以准确判断骨代谢的类型。因此，结合国内的现状和条件，CKD-MBD的诊疗亟需规范化和普及化。

我们如何在没有骨活检的临床实际诊疗工作中，利用现有的检测手段提高骨代谢异常的诊断率和治疗有效率呢？(1)加强临床对反应骨代谢的血清学标志物的检测，如甲状旁腺素(PTH)、血清碱性磷酸酶，尤其是骨碱性磷酸酶。骨特异性碱性磷酸酶由成骨细胞产生，是反映成骨细胞活性的指标，能准确反映骨形成的状态。若PTH水平升高，多数情况下患者骨转化增强，若同时伴骨特异性碱性磷酸酶升高，则可更精准地判定患者属于高转运骨病。如PTH低下、血清碱性磷酸酶正常，可考虑是低转运型，进一步注意随访。(2)新入组患者尽早完成头颅X线、腹部侧位X线、全身骨ECT、心脏彩超检查，再结合生化检查结果综合判断骨转运类型，如伴高PTH、头颅骨椒盐样改变、指骨远端骨节骨膜下骨吸收改变、全身骨ECT多灶高密度，可考虑为高转运型骨病。(3)另外，如骨密度测定，虽可粗略评价骨矿化的情况，但CKD晚期患者，腰椎骨密度通常变化不大，相反，股骨颈和桡骨的骨密度可能减低，可建议行前臂骨密度检测作为一个辅助判断手段。(4)对个别患者我们也建议骨CT检查，可发现皮质骨和松质骨不同的改变，协助骨代谢状况的判断。近年有更为精确的高分辨率磁共振(HRMRI)可对骨质进行“虚拟活检”，在T1加权信号中即可发现高转运骨病和低转运骨病存在差异，并有足够高的分辨率去监测不同时期骨小梁的动态变化，也可作为替代骨活检判断骨代谢情况的手段之一，并能够在治疗后进行随访，有望成为有效的临床监测手段。我们中心的部分患者正在进行这项检查，拟获得长期随访的数据。(5)动态监测PTH、心脏彩超和心脏冠脉CT钙化定量，可有效评估CKD-MBD的危险分层，如连续PTH升高、出现明显瓣膜钙化，冠脉钙化积分明显高值的患者，应积极干预、优化治疗方案。

另外，我们中心对维持性血液透析患者行甲状旁腺切除术的随访发现，术后一年患者尽管钙磷代谢紊乱得到较好控制，PTH水平也在指南推荐的范围内，术前的异位钙化明显好转，骨密度较前改善，但骨转化情况并不乐观，部分患者术后iPTH维持在低水平，血钙、血磷、碱性磷酸酶也不升高，由高转化骨病转为低转化骨病。更重要的是我们发现患者的血管钙化仍在持续进展，尤其是冠脉钙化。当然这种情况可能是由于我们入选手术的患者多为严重继发性甲状旁腺功能亢进，骨代谢难以用药物逆转有关，但至少提示临床医师，对CKD-MBD的评估干预还要提前，才能够更好的预防CKD-MBD相关的致残和死亡。

综上所述，我们认为早期诊断和干预CKD-MBD对患者有重要意义，提高临床医师和患者对疾病的认识，能够使用骨活检这一金标准进行早期诊断能够令患者最大获益。即使不能进行骨活检，也要应用各种检验检查，综合判断CKD-MBD的状况，尽早干预。

(本文编辑 逸 沐)

2015-03-19