CKD-MBD甲状旁腺介入及外科治疗的体会

张 凌



CKD-MBD甲状旁腺介入及外科治疗的体会

张 凌

继发性甲状旁腺功能亢进 甲状旁腺切除术 治疗

早在80年代我院就开始了较大规模的血液透析工作，长期的医疗实践带来了终末期肾病患者长期并发症管理的高需求，尤其是维持性透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)和透析相关淀粉样病变的治疗。

超声介入下甲状旁腺无水酒精注射技术

根据患者的需求，我们长期关注肾性骨病的治疗，在1997年开始完成了骨化三醇、阿法骨化醇和骨化三醇注射液的大剂量冲击治疗SHPT的临床观察。至1999年我院有活性维生素D冲击抵抗的患者20余例，出现腿痛、瘙痒，持续高全段甲状旁腺激素(iPTH)水平和高磷血症和(或)高钙血症，彩超检查甲状旁腺明显增大。这些患者应做甲状旁腺切除术(PTX)，但当时我院外科认为尿毒症患者手术风险太大，不建议PTX。

为了解除这些患者的痛苦，我们注意到1994年日本已经开展的超声引导下经皮甲状旁腺无水酒精注射(PEIT)。我们在超声科积极配合下于1999年在国内率先开展了PEIT治疗，2年共治疗患者26例，体会PEIT治疗是安全有效的，可缓解患者骨痛、瘙痒等症状，治疗后iPTH显著下降[(1 098.1±567.3) pg/mlvs(550.5±515) pg/ml,P<0.001]，同时血钙、磷也下降，但随访中发现复发率较高，按照iPTH维持在<600 pg/ml作为达标统计，术后1年40%患者达标、3年仅27%。这个疗效显然不符合临床要求，而且随着长透析龄患者的增多，有更多患者需要解决药物治疗无效的SHPT。

多学科合作甲状旁腺切除术

2001年，我们与外科正式合作开展PTX，模式为手术前后均由肾内科负责，外科只负责术前甲状旁腺定位和手术操作，术前共同讨论病历、签署知情同意书，术后第一天进入ICU，次日评估无外科情况后返回肾内科病房。第一批接受PTX的是8例PEIT治疗后复发者，手术中外科医生发现组织解剖改变并且黏连严重，给PTX操作造成困难，故我们停止了PEIT治疗。

2001年～2008年是我们内外科合作模式建立、清晰PTX管理临床流程、外科技术逐渐纯熟的磨合期，这期间PTX年手术量不足30例，作者赴日本学习透析并发症的管理及PTX手术前后处理；2009年我们获得北京市科委和卫生局2项临床专项课题资助，开始建立PTX随访数据库，吸引了全国大批难治性SHPT患者前来就诊，每年PTX超过50例，我们深感此项技术是提高透析患者生存质量的重要一环，已帮助全国多家医院宣传普及推广该技术。至2011年PTX超过100例/年，至今已完成550余例PTX手术，并于2012年开设肾性骨病专科门诊，以方便患者手术前后管理。经过17年的努力，我们已经形成相对完善的内外科合作PTX治疗体系，建立了一套术后定期门诊随访制度和数据登记系统，形成了有临床价值的特色治疗项目。

甲状旁腺介入/外科治疗时机

目前PTX的指征还缺乏强有力的循证医学证据支持。我国及KDOQI指南都提出，慢性肾脏病(CKD)3～5期患者，应用药物治疗无效的患者应及时行PTX。我们早期都是治疗的骨痛、骨骼畸形等严重SHPT患者，这些患者常合并不可逆转的心血管钙化和胸廓畸形，给手术带来较大风险，目前体会应该在骨痛等症状出现之前手术，我们PTX手术指征：(1)iPTH持续>800 pg/ml；(2)药物治疗无效的持续性高血钙和(或)高血磷；(3)以往对活性维生素D等药物治疗抵抗；(4)颈部高频彩色超声显示：至少一个甲状旁腺增大，直径>1 cm并有丰富的血流。值得注意的是，超声检查甲状旁腺的大小是一个非常重要的SHPT治疗监测指标，在药物治疗中如果iPTH>500 pg/ml都应该定期监测。应用上述指征，我们的PTX治疗有效率达96.6%，术后并发症极少，明显改善了相关临床症状，提高了患者生活质量。

PTX手术方式选择

SHPT的手术方式主要有三种：甲状旁腺次全切除术(sPTX)、甲状旁腺切除术+自体移植(PTX+AT)和甲状旁腺全切术并且不移植(TPTX)。我们近期推荐的sPTX改良手术方式称为甲状旁腺近全切术(N-tPTX)，其甲状旁腺残留量更合适，以上手术方式都已被证明治疗SHPT是安全和有效的，但在临床实践中如何选择仍有不同观点，目前尚缺乏针对各种手术方式的大样本随机对照研究。对于手术的疗效和安全性主要是观察术后持续性SHPT发生率和并发症的发生。PTX术后的复发率报道差异很大，多数报道为30%，究其原因一方面与术者技术有关，另一方面是持续SHPT和术后SHPT复发概念混乱所致，持续性SHPT是指术后iPTH>150 pg/ml；SHPT复发指术后1周内iPTH<100 pg/ml(也有专家认为iPTH<60 pg/ml)，以后随访中逐渐上升，>150 pg/ml。理想的PTX应该使持续性SHPT的比例降低到10%以内，以避免再次手术。去年我们又开展了超声下甲状旁腺热消融技术，主要选择PTX术后持续和复发的SHPT，以及因为高龄、心肺功能不佳难以胜任开放手术的患者，目前已成功治疗患者50余例，近期疗效优于PEIT但不如PTX，其远期疗效还在评估之中。

在我们治疗的难治性SHPT患者中严重骨骼变形(身高退缩、头颅及骨盆变形)的患者多达50余例(10%)，这些患者基本都来自基层透析单位，具有年轻、透析龄长、透析不充分、早期监测和治疗不及时的共性。虽然近年这种病例逐渐减少，但从DOPPS研究等数据所看，我国难治性SHPT的认知水平还有待提高。我们呼吁应按照2013年中华医学会肾脏病分会发表的CKD-MBD诊疗指导早期监测血钙、磷及iPTH,及时规范治疗，保证患者生活质量、避免骨骼畸形发生。

随着我国慢性肾脏病患者数量的增加，其常见并发症SHPT也一定会随之增加，我国已陆续上市新型降磷药物、活性维生素D衍生物及拟钙剂，我们也将会像发达国家一样迎来PTX的需求逐渐减少。但目前阶段甲状旁腺介入/手术治疗毕竟有高效价比的优势，应该在我国更多医院受到重视并大力推广。

(本文编辑 逸 沐)

[作者单位]广东省人民医院肾内科暨血液净化中心(广州，510080)(梁馨苓：博士、主任医师、博士生导师，中国医师协会肾脏病分会全国委员、广东省医学会肾脏病分会副主任委员、广东省医院协会血液净化管理委员会副主任委员、广东省血液净化质控中心副主任)

中日友好医院肾内科(北京，100029)(张 凌：主任医师、硕士导师，中国医院协会血液净化中心管理分会常委，中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会常委，北京医师协会肾脏内科专科医师分会理事)

2015-03-24