CKD-MBD的诊断是否必须依赖骨活检

陈 楠



·临床名家谈·

CKD-MBD的诊断是否必须依赖骨活检

陈 楠

慢性肾脏病 矿物质与骨异常 骨活检

慢性肾脏病(CKD)已成为全球性公共卫生问题，其发病率日益升高，且预后较差。矿物质代谢异常在CKD 2期即已出现，患者如未得到及时诊治，终将发生代谢性骨病(肾性骨营养不良)。2005年，KDIGO将肾性骨营养不良重新定义并扩大诊断为慢性肾脏病矿物质和骨异常(CKD-MBD),包括以下三种异常：(1)钙、磷、甲状旁腺激素和维生素D代谢异常；(2)骨转运、骨矿化、骨容量和骨的生长异常；(3)血管和软组织钙化。其中，肾性骨营养不良特指CKD-MBD中经四环素标记骨活检确诊的一类疾病。由于骨活检属于侵入性检查，那么目前临床上是否有非侵入性骨骼检查方法能准确诊断肾性骨营养不良？也就是说CKD-MBD的诊断是否必须依赖骨活检？

目前研究已明确，CKD患者的骨折发生率随着肾脏疾病的进展而增高，且与该类患者的发病率、死亡率和生活质量密切相关。有报道统计>40岁的加拿大CKD患者3年的累计骨折发生率发现，在>65岁的女性患者中，根据eGFR>60 ml/(min·1.73m2)、45～60 ml/(min·1.73m2)、30～44 ml/(min·1.73m2)和15～29 ml/(min·1.73m2)，累计骨折的发生率分别为15、20.5、24.2和31.2/1 000患者年。同样肾移植受者在移植后3年内，髋部骨折发生率相比透析患者高34%，1/3的肾移植受者在移植后5年内至少发生一次骨折。临床上非侵入性检查肾性骨营养不良的手段主要包括影像学和生化指标。

首先，双能X线骨吸收仪(DXA)、定量CT(QCT)和高分辨的CT(HR-pQCT)可测定骨质量和骨微结构，但无法测定骨转运和矿化状态。因此，它们并不能被单独用来确定肾性骨营养不良的类型和严重程度。不仅如此，应用上述方法随访肾性骨营养不良也是非常困难的，因为至今无任何证据表明这些影像学指标的变化与骨折风险相关。DXA在CKD患者中的应用仍存在较多争议。但新近的前瞻性研究，在非透析CKD患者、血液透析患者和肾移植受者中均发现，DXA检测的骨密度可预测髋部和股骨颈的骨折风险。这些研究的目的在于临床重视并应用DXA检测CKD患者的骨折风险。他们推荐检测的部位包括髋部、股骨颈和前臂，并应用WHO的诊断标准(T值≤2.5)。HR-pQCT可同时测定皮质骨和骨小梁的密度(即体积BMD)、骨质量、骨微结构和骨强度。目前该方法主要用于研究，它的分辨率达300 μm3。QCT可用于非透析CKD患者、血液透析患者和肾移植受者的骨骼评估。目前尚无证据表明，联合使用DXA测定骨密度和HR-pQCT测定骨质量和骨微结构是否优于单用任何一种方法。在一项横断面研究中，使用DXA测定桡骨远端的骨密度，HR-pQCT测定同样部位的体积BMD和皮质骨厚度，当两者联用时，曲线下面积(AUC)为0.81，而仅用DXA测定BMD时，AUC为0.8，两者并无显著的差异。由此，单纯影像学检查，并不能有效评价肾性骨病的严重程度。

其次，近期无相关文献报道各种生化指标可以检测骨转运状态和骨矿化。骨转运状态一般分为三种，且随时间和治疗方案而改变。一些临床上用于骨质疏松的药物均影响骨的转运状态。如抗骨吸收的药物只能用于高转运骨病，而促骨合成的药物只能用于无力性骨病。而唯一精确判断骨转运状态的只有骨活检。之前有很多研究探讨生化指标判断骨转运状态。如全段甲状旁腺激素(iPTH)，骨形成指标[骨特异性碱性磷酸酶(BSAP)、骨钙素、1性胶原N末端肽(P1NP)]和骨吸收指标[抗酒石酸磷酸酶(Trap-5b)、1性胶原C末端交联肽(CTX)等]。在临床上最常用的指标是iPTH和BSAP。iPTH过高或过低可预测骨转运状态，但当iPTH水平位于中间范围时，不通过骨活检无法判断骨转运的状态。不仅如此，iPTH>300 pg/ml和iPTH<100 pg/ml预测高转换和低转换骨病的特异度和敏感度也是有限的，敏感度分别为58.8%和66.7%，特异度分别为44%和97.1%。至于骨形成和骨吸收指标，由于它们在CKD患者中的正常范围尚未建立，且大多数经肾脏排泄，肾功能减退影响它们的水平，因此目前仍处于探索阶段。

小结：CKD患者骨病常见，临床预后差。目前诊断的金标准仍是骨活检。各种生化指标和影像学检查仍无法真正替代骨活检，且在临床治疗的随访中也远未达到肯定的作用，需要设计前瞻性的骨折研究判断非创伤性指标在骨病的治疗和随访中的作用。

(本文编辑 逸 沐)

上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科(上海，200025)(陈 楠:法国国家医学科学院外籍院士，上海交通大学二级教授、主任医师、博士生导师，中华医学会肾脏病学会常委，中国医师协会肾脏病分会常委)

2015-03-25