社区老年人衰弱评估的临床研究

陶晓春 胡安梅 魏书侠 鲁新萍 王悦

社区老年人衰弱评估的临床研究

陶晓春 胡安梅 魏书侠 鲁新萍 王悦

目的在企业社区老年人体检中采用老年综合评估方法，筛查老年人衰弱状态，并评估慢病及老年综合征与衰弱的相关性。方法选择2013年6～8月在中国石油天然气集团公司中心医院老年科进行常规体检的254例老年人（≥65岁）。每位老年人在完成常规体检项目基础上，由专人采用老年人群疾病与功能评估的流程，完成老年综合评估，对衰弱及衰弱前期的老人进行筛查。结果（1）本研究中的社区老人有7.5%符合Fried衰弱量表的衰弱诊断，40.2%符合衰弱前期诊断。年龄是衰弱的重要危险因素。（2）合并有心脏病、肾功能不全、脑卒中这些常见慢性病的老年人更容易合并衰弱或处于衰弱前期。（3）跌倒评估相关项目与衰弱指标有明确的相关性，其中5次起坐测试对衰弱诊断有较好的诊断敏感性但特异性较差。（4）衰弱与其他老年综合征中的认知障碍等有明确的相关性，衰弱老人都已处于失能或半失能状态，而绝大多数衰弱前期老人的生活尚可自理（占该人群97.1%）。结论在社区老年人体检中应用老年综合评估可以有效地发现衰弱及衰弱前期老人，在合并某些慢性病中更易出现衰弱，衰弱老人更易合并其他类型老年综合征。

社区老年人；体检；老年综合评估；衰弱

随着我国人口的老龄化，人均寿命的延长，我们有大量需要解决的老年问题。我国目前养老模式是以“居家养老”为主，因此如何保持居家养老模式下老年人群功能状态，减少居家养老模式下老年人的再住院率等是我们需要探讨的。其中完善的老年综合评估就是减少老年医疗问题的关键所在。

目前老年综合评估关注人群多集中在75～84岁阶段，该阶段是功能下降的最主要阶段，研究已证实通过有效干预可以改善该阶段的预后［1］，因此早期识别尤为重要。在社区老年人中进行老年综合评估，早期发现问题，尤其是衰弱或衰弱早期，提出处理方案、改善预后，减少衰弱导致残疾或再住院事件的发生［2］。

本研究在社区老年常规查体模式中加入了老年专科评估，筛查衰弱老人，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究自2013年6～8月，连续选择在中国石油天然气集团公司中心医院老年科进行常规体检的254例老年人。其中男37例，女117例，年龄65～101岁，平均（78.6±13.2）岁。排除标准为：病情不稳定、危重；慢性疾病急性加重需要住院治疗者；酒精及药物成瘾者；情绪不稳定；疾病终末期（包括肿瘤）预期寿命＜6月；完全失能卧床老人。

1.2 方法 每位老年人完成常规体检项目基础上，采用老年综合评估方法。应用Hopkins／Fried衰弱量表：包括对5项指标进行测定：（1）体质量下降。以下2项之一为阳性可定义为阳性结果：①近1年内出现体质量下降＞5%或1年内体质量下降3 kg。②无法取得体质量的可以回答：您的食欲是否有明显变化及您的饮食量是否明显减少。（2）步速下降。阳性结果为：＜1.0 m／s，需要测定2次6 m行走时间计算其步速，取较高值。（3）握力下降。阳性结果为：取相应性别及体质量范围内的握力低限，该次使用的是临床实践中一般认定的男性＜25 kg，女性＜18 kg。（4）自评疲乏明显。阳性结果为：最近1周内是否由于身体原因≥3 d感觉完成日常活动时困难，如翻身、起立、简单家务等。（5）活动量明显减少。以下3项之一为阳性可定义为阳性结果：①由于体力原因无法完成日常活动如简单家务、园艺等，上述情况近1周内发生≥3次；②由于体力原因，每日活动量减少，行走100 m或上1层楼时感觉疲乏需要休息；或计算男性每日行走＜850 m，女性＜650 m；③根据近1周进食及活动量计算，每周体力活动男性＜383 kcal，女性＜270 kcal。符合≥3项的老人被确定为衰弱老人，符合1～2项的为衰弱前期，0项为无衰弱老人。

老年人进行跌倒评估，主要评价老年人下肢肌力、平衡、步态及关节活动能力等：（1）起立⁃行走测试：受试老人从有扶手的椅子上站立，走3 m，转身走回来，坐下（正常参考值＜12 s）；（2）5次起坐试验：受试老人双手交叉放置胸前，从椅子站立并坐下5次，尽可能快且不能双手支撑（正常参考值＜10 s）；（3）平衡试验：受试老人睁眼双足并拢、半足距、全足距站立并行走＞8步（每项正常要求超过＞10 s）。

其他评估项目也由老年专科医师记录：目前疾病状况，日常生活能力评估（ADL）、工具性日常生活活动量表（IADL）、认知功能评估（MMSE）、尿便情况评分、老年抑郁量表（GDS⁃15）、营养评估量表（MNA⁃SF）等。体检结束后由老年专科医师进行分析总结。

1.3 统计学处理 采用SPSS 14.0统计软件，计数资料采用卡方检验，计量资料比较用t检验和方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组老年人群中衰弱、衰弱前期、无衰弱的一般人口学分布 254例社区老年人中有19例（7.5%）符合衰弱诊断，102例（40.2%）符合衰弱前期诊断。在年龄＜75岁的社区老人中仅7人符合衰弱前期的诊断，余下的114例处于衰弱或衰弱前期的老人年龄均≥75岁。可见，年龄是衰弱的重要危险因素。见表1。

表1 老年人衰弱与衰弱前期的性别、年龄的分布（n，%）

2.2 入组老年人慢性病（慢病）与衰弱相关性分析

老年人群是慢病、共病的高发人群。本研究提示常见慢病中的心脏病、肾功能不全、脑卒中与老人衰弱及衰弱前期状态存在相关性。衰弱组中老人合并糖尿病和帕金森病分别占该组老人的47.4%及15.8%，但两者在衰弱前期组和无衰弱组间无统计学差异。见表2。

表2 老年人衰弱状态的慢病患病率（n，%）

2.3 老年人衰弱与跌倒评估指标的相关性分析 不能正常完成跌倒评估测试项目的定义为阳性（＋）。跌倒相关3项评估中起立⁃行走测试、5次起坐测试与衰弱有明确的相关性，当衰弱诊断明确时，老人都已无法完成跌倒评估的3个测试，这是衰弱造成的结果。在衰弱前期组有64.7%的老人完成5次起坐测试困难，在无衰弱老人中33.8%无法完成该测试，提示该测试对于衰弱诊断有较好的一致性、但特异性不足。衰弱前期组和无衰弱组中分别有25.5%和21.8%的老人完成平衡测试困难，提示该检查对衰弱诊断的敏感性及特异性较差。见表3。

表3 老年人衰弱与跌倒指标的相关性（n，%）

2.4 老年人衰弱与其他老年综合征的相关性 衰弱组中更易合并其他老年综合征如抑郁状态、认知障碍、营养不良或营养风险、尿便异常，因此更易发生失能或伴失能状态。在衰弱前期组出现认知障碍的比例与无衰弱组老人相比有统计学差异。研究未发现多重用药、睡眠障碍等与衰弱或衰弱前期有明确的相关性。本研究中绝大多数衰弱前期老人的生活尚可自理（占该人群97.1%），提示不能通过生活能力评估来确定衰弱，因为两者的因果关系是由于衰弱导致的生活能力的下降，出现失能或半失能状态。见表4。

表4 老年人衰弱与其他老年综合征的相关性（n，%）

3 讨论

本研究的衰弱是指老年人特有的状态，该种状态的出现往往提示老人的生理储备功能下降，对外来应激事件较为敏感，因此衰弱在老年人群中诊断之后，往往与不良的预后有密切的相关性［2］。衰弱会在许多临床疾病进展过程中出现，如恶性肿瘤、慢性心力衰竭终末期等，继发在严重疾病状态下的衰弱往往与基础病恶化如转移、脏器功能减退密切相关，其中也有营养不良、细胞因子、炎性因子的参与［3］。目前认为是多种机制参与，但根本原因尚不能确定［3］。肿瘤医学等虽然也重视其发生，研究其发生机制，但由于基本病因较重且无法可逆，因此在各类疾病尤其是肿瘤终末期所导致的衰弱状态，预后是非常不良的［3］。本研究目标是老年人群中出现的衰弱状态，其发生虽然与年龄、基础疾病状态等都有密切的相关性，但认为也是与细胞因子如白介素⁃6（IL⁃6）、胰岛素抵抗、氧化应激等有关。老年人衰弱、衰弱前期发现后给予积极干预，该阶段是可逆或稳定的［1］。衰弱状态出现后未及时干预会导致许多不良后果。有研究证实老年人髋关节术前评估诊断衰弱，与非衰弱老人相比较，有20倍的可能进入亚急性病房，导致康复延迟；在校正共病因素后有4倍可能发生术后并发症导致死亡，因此目前认为衰弱是老年人外科手术最强的不良预后因子［4］。衰弱、肌少症都是老年医学的研究热点，当前研究认为老年人功能减退初始或始动环节往往是肌少症，其后出现衰弱等一系列老年问题，最终导致老年人的不良事件发生［3］。

本研究针对的老年人为社区老年人。我国老年人目前绝大多数是居家社区养老，探讨社区老年人的健康管理方式是我们老年专科医师的任务之一。本社区老年人每年常规体检已进行8年，每年的体检项目集中在抽血、超声等影像学方面。老年人为慢病、共病的高发人群，功能评估在老年人中尤为重要。因此在2013年我们根据科室特点，采用一系列的目标性查体流程，主要是老年综合评估。其中包括：共病评估、衰弱评估和ADL、IADL、MMSE、GDS⁃15、MNA⁃SF等量表评估，以及尿便情况评分、跌倒评估、用药评估等，都是针对老年人特有的共病问题、多重用药及老年综合征进行筛查。每位老年人的评估时间约20～30 min，由老年专科医师、经过老年专科培训的护理人员及社区医护人员参与。评估时要求有专门的评估室及评估设施，安全是尤为重要的。评估后老年综合征方面的发现与其他体检资料结合分析，给予老年专科的指导。

本研究入组社区老年人群中有7.5%符合Fried衰弱量表诊断的衰弱状态，40.2%符合衰弱前期诊断，2组占全部老人的47.7%。通过年龄分组看出在年龄＜75岁的社区老人中仅7人符合衰弱前期的诊断，余下的114位处于衰弱或衰弱前期的老人年龄≥75岁。提示年龄是衰弱的重要的危险因素。未发现性别是衰弱的相关因素。这与国内外老人的衰弱比例较为接近［4］。衰弱前期的发生率是衰弱人群的5倍左右，该状态需要积极干预，其干预后效果也在其他研究中得到证实［2］。

本研究中也提示老年人群是慢病的高发人群，这与既往研究是一致的［5，7］。老年人患有≥2种慢病者＞90%，在慢病、共病管理中筛查衰弱也有意义［6］。临床上要求根据老人的状态调整慢病的管理目标，目前我国社区医疗已对社区老年人的慢病管理及方法等进行了一系列的，如汤振源等［7］在苏州某社区进行的长达2年代谢相关疾病的筛查与干预。从衰弱与慢病的相关性看出，患有心脏病、肾功能不全、脑卒中的老人中更容易合并衰弱或处于衰弱前期。提示老年科医师在处理心脏病、肾功能不全、脑卒中的老人时需关注其衰弱状态，避免在治疗中合并出现医源性问题，如降压药物调整中导致跌倒发生、脑卒中后摄入不足导致营养不良而后出现的衰弱状态等。

跌倒的发生对于老年人来讲是灾难性事件，目前社会及家庭对老年人跌倒是极为关注的。因此跌倒评估是老年专科的重要项目。需要对老人的平衡能力、下肢肌力及关节协调性等综合判断，这种评估操作简单、实用性强。如起立⁃行走测试、平衡测试、5次起坐测试、步速测定等，这些指标也参与衰弱的诊断。我们采取的3项评估测试，证实与衰弱都有明确的相关性，也就是在衰弱诊断明确时，老人往往都已无法完成常规的3个测试，这是衰弱造成的结果［6］。提示在社区或日常门诊中，老人提出无法完成一般性起立行走活动时就高度提示老人已进入了衰弱状态，需要我们密切关注其跌倒事件发生等。该项评估也提示我们实践中如何简化临床衰弱诊断流程，是否可以通过自评量表来简化衰弱诊断。

衰弱与老年综合征中其他问题的相关性也是本研究目的之一。衰弱组中更易合并其他老年综合征，如抑郁状态、认知障碍、营养不良或营养风险、尿便异常，因此更易发生失能或半失能状态。吴宁等［8］在研究中提示老年慢性躯体疾病伴有神经症（主要是焦虑与抑郁两种神经症）的发生率为81.71%，患≥2种躯体疾病的神经症人数明显高于患1种躯体疾病人数。但本研究仅进行抑郁状态的评估，因此发生率远低于上述研究。在衰弱前期组老人较健康老人更易出现认知障碍。衰弱老人其实都已处在了失能或半失能状态，对照料者有较强的依赖性。但衰弱前期的老人一般生活能力尚保存，我们应关注衰弱前期老人，减缓老人出现功能的进一步减退。其他一些老人问题如多重用药、睡眠障碍、抑郁状态等与衰弱或衰弱前期并无相关性。

本研究设计在企业社区老年人中进行，因此人口的稳定性及体检资料的连续性是得到保证的，但由于时间限制未总结干预后效果。因此随着研究的深入，建立老年人的真正连续医疗模式，发挥社区医疗服务优势，借助社区开展干预措施，观察干预效果，改善本社区老年人的功能状态，提高质量生命寿命年是我们研究的目标。

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Frailty in community⁃dwelling elderly population

TAO Xiao⁃chun，HU An⁃mei，WEI Shu⁃xia，LU Xin⁃ping，WANG Yue．
Department of Geriatrics，Central Hospital of Petroleum China，Langfang 065000，China

ObjectiveTo screen the frailty statue by comprehensive geriatric assessment（CGA）and to investigate the relationship of frailty statue with chronic illnesses and geriatric syndrome in the community⁃dwelling elderly population.

MethodsA total of254 subjects in community⁃dwelling elderly population aged 65 years and over were recruited form June to August in 2013.CGA were performed to screen the frailty statue in the subjects.Results（1）The incidence of frailty was about 7.5%in this community⁃dwelling elderly population，and 40.2%belonged to pre⁃frailty by Fried frailty criteria.Age was the important factor for frailty.（2）The aged with chronic illnesses such as heart disease，renal failure or cerebral disease were more susceptible to frailty.（3）Frailty was significantly associated with the risk factors of fall.Test of five⁃chair rising showed high sensibility and low specificity for frailty.（4）Frailty was significantly associated with cognitive impairment.Frail old people were almost in the state of disability or half⁃disability，but the elderly in pre⁃frailty state still had self⁃care ability（about97.1%）.ConclusionsCGA could effectively find frailty and pre⁃frailty state in community⁃dwelling elderly.Some kinds of chronic illnesses could induce frailty.Frailold people are more easily complicated with other geriatric syndrome.

community⁃dwelling elderly；physical examination；comprehensive geriatric assessment；frailty

R 448

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.01.018

2014⁃03⁃17）

065000河北省廊坊市，中国石油天然气集团公司中心医院保健与老年医学科

胡安梅，Email：hblfmjc＠163.com