维生素D对老年重症监护室患者预后的影响

王燕 袁惠敏 张江蓉

维生素D对老年重症监护室患者预后的影响

王燕 袁惠敏 张江蓉

目的调查老年重症监护室（ICU）患者维生素D缺乏的情况，并探讨其对预后的影响。方法收集2012年6月至2013年12月入住新华医院老年ICU的患者213例，检测血清25羟维生素D［25（OH）D］水平，比较25（OH）D充足组、25（OH）D不足组和25（OH）D缺乏组组间主要生化指标、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分以及30 d住院死亡率的差异；同时运用多因素logistic回归分析影响老年ICU患者预后的独立危险因素。结果老年ICU患者维生素D缺乏82例（38.50%），维生素D不足90例（42.25%），维生素D充足41例（19.25%）。与维生素D充足组比较，维生素D缺乏组APACHEⅡ评分、血浆乳酸、C反应蛋白（CRP）水平均较高（P＜0.05），MODS发生率和死亡率亦较高（P＜0.05）。多因素分析提示维生素D缺乏是影响老年ICU患者预后的独立危险因素。血清25（OH）D水平与存活组ICU留住时间呈负相关（r＝⁃0.18，P＜0.05）。结论老年ICU患者维生素D缺乏普遍存在；维生素D缺乏与患者疾病的严重程度相关，可能是影响疾病预后的独立危险因素。

25⁃羟维生素D；重症监护室；老年人；预后

老年人维生素D缺乏是普遍存在的现象，有关资料统计其发生率为50%～90%［1］。近年来研究发现，维生素D不仅与人体骨矿代谢关系密切，还具有免疫调节、抑制细胞增殖、诱导细胞分化和凋亡的生物学效应，可降低心血管疾病、感染性疾病、常见肿瘤、自身免疫性疾病的发生率［2］。临床研究发现危重患者维生素D缺乏普遍存在，且与疾病严重程度有关，是影响疾病预后的危险因素［3⁃5］。但有关老年重症患者维生素D缺乏与疾病预后情况报道较少。本研究旨在调查老年重症监护室（ICU）患者维生素D缺乏的情况，并探讨其对预后的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 2012年6月至2013年12月所有进入新华医院老年ICU的患者。排除标准：（1）甲状旁腺疾病患者；（2）放弃治疗患者。共纳入患者213例，年龄65～95岁，平均（85.27±6.35）岁，其中男181例，女32例。

1.2 方法

1.2.1 所有的入选对象均进行详细的病史记录，计算急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physi⁃ology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分；于入院第2天早晨空腹抽取静脉血，行25羟维生素D［25（OH）D］、肝肾功能、电解质、血糖、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）检测。

1.2.2 25（OH）D检测：采用酶联免疫法，根据血清25（OH）D水平分为3个等级：25（OH）D＜25 nmol／L定义为维生素D缺乏，25～50 nmol／L定义为维生素D不足，＞50 nmol／L定义为维生素D充足。

1.2.3 观察老年ICU患者维生素D缺乏发生率，比较不同血清25（OH）D水平患者的年龄、疾病情况、APACHEⅡ评分、主要生化指标、ICU留住时间、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率、住院死亡率等指标的差异。根据患者30 d后预后情况，将其分为存活组和死亡组，分析血清25（OH）D水平与患者疾病预后的关系。

1.3 统计学处理 采用Stata 10.0统计软件处理数据。计量资料以¯x±s表示，组间比较采用方差分析；计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验；多因素回归分析采用Logistic回归分析，双变量间的相关性研究采用偏相关分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况 213例患者纳入研究。收入ICU首要病因分别为：慢性阻塞性肺疾病急性发作60例，重症肺炎、呼吸衰竭58例，心功能衰竭25例，急性冠脉综合征30例，脑血管意外22例，腹腔感染8例，其他10例。A⁃PACHEⅡ评分（20.16±8.23）分，采用机械通气的患者86例（40.37%），30 d内死亡病例43例（20.18%）。

2.2 老年ICU患者维生素D缺乏的情况 213例患者血清25（OH）D为（31.16±16.43）nmol／L，根据血清25（OH）D水平分为3组，其中维生素D缺乏组82例（38.50%），维生素D不足组90例（42.25%），维生素D充足组41例（19.25%）。

2.3 3组一般资料及临床观察指标比较 3组患者在年龄、首要病因构成、血红蛋白、PCT、内生肌酐清除率（Ccr）、游离钙等方面差异无统计学意义。服用维生素D的患者比例在维生素D充足组最高。维生素D充足组的APACHEⅡ评分、血浆乳酸、CRP水平及MODS发生率均低于维生素D缺乏组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.4 3组30 d死亡率比较 维生素D缺乏组、不足组和充足组患者30 d死亡病例分别为25例（30.48%）、14例（15.55%）和4例（9.75%），3组间的30 d死亡率差异有统计学差异（P＜0.05）。维生素D缺乏组较其他2组30 d死亡率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），而维生素D不足组和充足组间30 d死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组一般资料及临床观察指标比较

2.5 根据患者30 d随访结果将其分为存活组（n＝170）和死亡组（n＝43），2组的血清25（OH）D水平分别为（42.63±4.26）nmol／L、（18.96.±6.52）nmol／L，差异有统计学意义（P＜0.05）。存活组中维生素D缺乏、不足和充足患者的ICU留住时间分别为（26.23± 2.98）d、（22.56±4.82）d和（18.63±6.25）d；维生素D缺乏患者与维生素D充足患者ICU留住时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。存活组血清25（OH）D水平与ICU留住时间呈负相关（r＝－0.18，P＜0.05）。

2.6 老年ICU患者死亡的危险因素分析 将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，其中血清25（OH）D水平以分类变量和连续性变量分别建立回归方程。结果显示维生素D缺乏、APACHEⅡ评分、CRP为死亡的独立危险因素，且随着血清25（OH）D水平的降低，患者的死亡风险升高。见表2。

表2 老年ICU患者死亡的多因素Logistic回归分析

3 讨论

维生素D是一种类固醇激素，其受体几乎遍布所有有核细胞的细胞核中，通过与维生素D受体相结合可发挥多种生物学效应，参与细胞生长、分化和功能调节。近年研究发现，维生素D不仅与人体骨矿代谢关系密切，还具有免疫调节、抑制细胞增殖、诱导细胞分化和凋亡的生物学效应。鉴于维生素D具有多种生物学效应，国内外临床研究开始重视危重患者维生素D缺乏的情况和它对疾病预后的影响。有研究发现ICU患者维生素D缺乏普遍存在，且可提示疾病严重程度较高，与不良后果相关联［6⁃7］。

本研究结果显示入住老年ICU的患者维生素D缺乏和不足的比例较高，而在维生素D充足组中服用维生素D制剂的比例较高，补充维生素D制剂能提高体内25（OH）D水平。维生素D缺乏与光照少、营养缺乏、增龄以及生活方式等密切相关。英国有研究表明，中重度丧失生活能力的老年人维生素D缺乏比例更高［8］。上海有调查发现，老年男性血清维生素D缺乏和不足者高达60.2%，且随年龄增高呈加重趋势［9］。本研究维生素D水平分组根据WHO标准制定，与上述上海的调查一致，发现维生素D缺乏和不足的比例更高，可能与本研究中患者的平均年龄较高及合并重症疾病有关。因此老年人适当地补充维生素D是必须的。

本研究显示在老年ICU中，维生素D缺乏患者具有较高的APACHEⅡ评分、血浆乳酸水平及MODS发生率等；多因素分析提示维生素D缺乏是死亡的独立危险因素；在生存组中血清25（OH）D水平与监护室留住时间呈负相关。这些均提示维生素D缺乏与疾病严重程度相关，与相关文献的观点基本一致［3⁃7］，可能与维生素D的生物多效性有关。

临床发现维生素D依赖型佝偻病的患者，若补充足量的维生素D，人体发生感染的概率大幅度降低；当感染发生后，补充活性维生素D可以非常有效地控制感染［10］。因此目前认为维生素D可以激活人体的固有免疫系统。1，25（OH）2D可以诱导人体内的巨噬细胞分泌抗菌肽，它可以大量吞噬侵入体内的细菌和病毒。角蛋白细胞、支气管上皮细胞、消化道黏膜上皮细胞等也可分泌由1，25（OH）2D介导的抗菌肽，在机体的屏障组织中发挥着第一线的狙击作用，对抵御ICU常见的医源性感染等起到重要作用［11］。研究发现经过1，25（OH）2D处理的人支气管上皮细胞在12 h后可以观察到抗菌肽mRNA水平上调了10倍［12］。1，25（OH）2D缺乏还可使外周血T淋巴细胞总数及T辅助细胞百分比明显下降，直接导致细胞免疫功能降低，还可导致B细胞分化和成熟障碍，体液免疫功能降低。

维生素D与心血管病也同样关系密切。目前有许多大样本观察表明25（OH）D与血压之间呈负相关。低25（OH）D水平与人体急性心肌损伤、心源性猝死、心力衰竭和心血管疾病有关。美国一项8351例成年人参与的研究显示，把25（OH）D水平＜30 ng／m l作为维生素D不足的标准，维生素D不足人群中有79%的成年人发生冠心病，83%发生心力衰竭，74%有脑卒中发生［13］。一项3000余人参加的研究发现，严重维生素D缺乏的患者发生心源性猝死及心力衰竭致死的比例是充足者的3～5倍［14］。目前已经了解某些机制可能解释维生素D的心血管效应：抑制肾素血管紧张素醛固酮系统、预防继发性甲状旁腺功能亢进症、血管保护作用、影响胰岛素敏感性、抗炎作用等。

维生素D缺乏与疾病预后的联系多在观察性研究中发现，具体机制不清，是否存在因果关系尚不明确。另外近期澳大利亚一项对24 000余人的回顾性队列研究发现，入院前25（OH）D＜20 ng／ml或≥60 ng／ml均增加90 d住院死亡率风险［56］。因此需要一项针对维生素D缺乏的ICU人群补充维生素D的随机对照临床试验，观察补充维生素D能否改善预后、明确安全有效的维生素D浓度，这样才能为维生素D在危重患者中应用提供证据。

综上所述，老年ICU患者维生素D缺乏和不足发生率高，维生素D缺乏是影响预后的独立危险因素。在老年ICU应常规检测血清25（OH）D，对维生素D缺乏的患者应注意补充维生素D。但纠正维生素D缺乏能否改善危重患者的预后尚需多中心、大样本随机对照临床试验加以证实。

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Evaluation of vitam in D on prognosis for patients in geriatric intensive care unit

W ANG Yan，YUAN Hui⁃min，ZHANG Jiang⁃rong．
Department of Geriatrics，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China

ObjectiveTo investigate the prevalence of vitamin D deficiency in geriatric intensive care unit（ICU）and its relationship with severity of disease and prognosis.Methods213 inpatients of geriatric ICU in Xinhua Hospital from June 2012 to December 2013 were included in this historical cohort study.Serum level of 25⁃hydroxyvitamin D［25⁃（OH）D］was detected and analyzed.Main biochemistry index，the incidence of multiple organ dysfunction syndrome（MODS），acute physiology and chronic health evaluationⅡ（APACHEⅡ）score and mortality of 30⁃day kept in hospital were observed and compared among patients with different serum level of 25（OH）D.Potential risk factors for mortality were analyzed by multivariate logistic regression analysis.Results25（OH）D deficiency，insufficiency，and sufficiency was identified in 82（38.50%），90（42.25%），and 41（19.25%）patients respectively.Compared with sufficiency group，APACHEⅡscore，plasma lactic acid，C reactive protein（CRP），the incidence of MODS and mortality were higher in defi⁃ciency group（P＜0.05）.Multiple logistic regression suggested that 25（OH）D deficiency was an independent risk factor for mortality.The level of 25（OH）D was negatively correlated with length of stay in geriatric ICU（r＝－0.18，P＜0.05）.

ConclusionsVitamin D deficiency is highly prevalent among the patients admitted into geriatric ICU.Vitamin D deficiency is associated with disease severity and may be an independent risk factor for mortality.

25⁃hydroxyvitamin D；intensive care unit；aged；prognosis

R 977.24

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.01.011

2014⁃04⁃09）

200092上海市，上海交通大学附属新华医院老年科