老年下肢骨折患者并发深静脉血栓的麻醉研究

戚雪琴 汤国亮 王忠诚 徐慧彦 高雪莲 徐慧卿 邹国军

老年下肢骨折患者并发深静脉血栓的麻醉研究

戚雪琴 汤国亮 王忠诚 徐慧彦 高雪莲 徐慧卿 邹国军

目的探讨老年下肢骨折并发深静脉血栓患者进行手术治疗的麻醉方法。方法选取老年下肢骨折合并深静脉血栓患者100例（血栓致患肢肿痛者除外），随机分为2组：腰硬联合麻醉（CSEA）组和硬膜外麻醉（EA）组。观察记录并比较2组麻醉期间血压、麻醉平面、麻醉诱导时间（椎管内注药至阻滞完善时间）、手术时间、术中补液量、及应用镇痛药和升压药的情况。结果CSEA组比EA组麻醉诱导时间短、循环稳定、麻醉药和辅助用药量少（P＜0.01）。结论小剂量布比卡因CSEA用于老年下肢骨折并发深静脉血栓患者的手术麻醉，效果满意，与EA相比，具有一定的优势。

老年人；下肢骨折；血栓；腰硬联合麻醉

随着社会的老龄化和医学技术的不断发展，老年人下肢骨折手术日益增多。由于老年患者机体各器官功能和结构都发生了一系列的变化，使老年患者手术麻醉的危险性增加，麻醉并发症也增多。老年人下肢骨折后由于疼痛而保持被动卧床，加上创伤引发的炎症反应致血流缓慢、血液高凝，及本身伴有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等疾病，更易诱发深静脉血栓。血栓一旦脱落，可发生致命性肺栓塞，威胁患者生命安全，给手术麻醉带来极高的风险。本研究应用小剂量布比卡因腰硬联合麻醉（CSEA）用于合并深静脉血栓的老年下肢骨折患者（血栓致患肢肿痛者除外）手术麻醉，优于硬膜外麻醉（EA），效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经患者知情同意及本院道德伦理委员会批准后执行。选择我院自2008年1月至2013年12月择期手术的下肢骨折患者100例，术前经下肢血管彩超检查确诊并发深静脉血栓（血栓致患肢肿痛者除外），年龄65～92岁，体质量52～75 kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，随机分为CSEA组和EA组，每组50例。2组患者性别、年龄、体质量、ASA分级差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者一般情况比较（n＝50）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：2组患者均无术前用药。所有患者入室后开放上肢静脉通路，持续监测心电图（ECG）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2），鼻导管吸氧2 L／min。采取患侧在上的体位在L3～4进行麻醉穿刺，CSEA组见有脑脊液流出后，注入0.5%布比卡因7.5～10 mg，再置入硬膜外导管，然后固定导管平卧；麻醉最高平面达T11～T8；腰麻作用开始消退时硬膜外追加1∶1利多卡因和布比卡因混合液（1∶1利布混合液）维持麻醉。EA组穿刺成功后置入硬膜外导管，固定导管平卧，回吸硬膜外导管无血液和脑脊液，按3⁃3⁃5给药，注入1∶1利布混合液，最高平面在T10～T6，术中根据情况追加局麻药。

1.2.2 术中管理：手术麻醉期间高度重视、防止血栓脱落，要求做到以下几点：（1）搬运病人要小心，注意病人体位，避免患肢的剧烈活动，尤其不能挤压患肢，确保患肢的静脉回流通畅；（2）手术时操作轻柔，避免过度牵拉，应用止血带时不能挤压患肢驱血，止血带放气时手术床头抬高20°左右；（3）麻醉药用量控制在最小有效范围内，麻醉平面不宜过广，避免循环的剧烈波动；（4）术中密切监测病人，及时处理各种不适，使患者保持安静。

1.2.3 观察指标：术中观察并记录BP、麻醉平面、麻醉诱导时间（椎管内注药至阻滞完全时间）、手术时间、术中补液量、镇痛药和升压药情况。评定麻醉效果：优为血压平稳、镇痛完全、肌肉松弛，手术顺利进行；良为镇痛不全、肌肉紧张，辅助镇痛药物后手术方可进行；差为镇痛差，影响手术进行，需要更改麻醉方法。

1.3 统计学分析 采用统计学软件SAS 9.0进行分析，计量资料以¯x±s表示，比较分析采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSEA组麻醉诱导时间、局麻药的用量、BP变化明显小于EA组（P＜0.01），见表2。

表2 2组诱导前后BP、麻醉诱导时间、硬膜外用药量比较（¯x±s，n＝50）

2.2 CSEA组最高麻醉平面在T11～T8，EA组最高平面在T10～T6，CSEA组应用镇痛药及升压药明显少于EA组（P＜0.01），见表3。

表3 2组麻醉平面及镇静镇痛药物、升压药使用比较（n，%，n＝50）

2.3 CSEA组麻醉效果为优者明显多于EA组（P＜0.01），2组无1例发生肺栓塞，见表4。

表4 2组麻醉效果比较（n，%，n＝50）

3 讨论

随着老年人在人口总数中所占比例日益增多，麻醉学和外科技术的不断提高，越来越多的老年人有机会并且愿意接受手术治疗。进入老年期后，机体储备和应激能力明显降低，常同时合并高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等疾病，对手术和麻醉的耐受性降低，增加了麻醉的风险。老年人对药物反应非常敏感，麻醉时用药应遵循低剂量、慢给药的原则［1］，并且密切监测和调整生命体征。

患者年龄、性别、种族、肥胖、高血糖、血栓栓塞病史、长期制动、卒中、肿瘤、心力衰竭、雌激素治疗以及基因缺陷等是骨科围术期发生静脉血栓栓塞的高危因素［2］，徐志强等［3］已证实高龄、高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死是下肢骨折术前并发深静脉血栓的易感因素。这些因素增加了发生深静脉血栓和肺栓塞的概率，严重危胁患者的生命安全。

本研究中所有患者下肢深静脉血栓均术前经下肢血管超声检查确诊，排除血栓导致患肢肿痛的患者。目前临床上诊断深静脉血栓首选下肢血管彩色多普勒超声［4⁃5］。一旦确诊合并下肢深静脉血栓，应对患者及家属进行充分告知，明确深静脉血栓和肺栓塞的危害。以前合并深静脉血栓患者常采取保守治疗，患者面临长时间卧床，由于变动体位患处疼痛，护理比较困难，易出现腰骶部褥疮、肺部和尿路感染等并发症。而放置下腔静脉滤器价格昂贵，农村老年患者受经济或其他因素影响，通常又不能接受。

大多数下肢骨折合并深静脉血栓的老年患者要求尽早手术，对于强烈要求手术的患者（血栓致患肢肿痛者除外）我们首选椎管内麻醉。老年人手术风险主要取决于3个因素：高龄、急症和老年人并存多种疾病［6］。老年人常因重要脏器储备及代偿功能降低，阻滞不全，应用静脉药物对呼吸循环干扰大等增加麻醉管理难度［7］。椎管内麻醉时患者保持清醒，能及时发现异常情况，术后并发症少，且管理方便、经济，是目前临床上老年人下肢手术的首选麻醉方法。CSEA效果确切，不但具有腰麻的起效迅速、局麻药用量少、阻滞完善能够完全阻断手术带来的伤害性刺激，并且也可通过硬膜外置管提供长时间手术的麻醉和术后镇痛，加上针内针穿刺技术，使并发症明显减少［8］。0.5%布比卡因用于CSEA，对有高血压、糖尿病等合并症的患者循环影响小，BP稳定，临床上已广泛应用［9⁃12］。对于要求及早手术的患者，廖荣宗等［13］已证实CSEA具有住院时间短、并发症少、患者满意度高等优点，但麻醉手术工作者均面临着较大的考验。本文结果显示，CSEA组与EA组比较，具有麻醉效果肯定、麻醉诱导时间较短、麻醉药和辅助用药量少、麻醉平面较低、对循环影响轻微等特点。

综上所述，小剂量布比卡因CSEA效果肯定，对BP影响小，血流动力学平稳，优于EA，用于合并深静脉血栓的老年下肢骨折患者的手术麻醉，安全舒适，便于管理。

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Anesthesia research on elderly patients with lower limb fractures com plicated with deep venous thrombosis

QI Xue⁃qin，TANG Guo⁃liang，W ANG Zhong⁃cheng，ZOU Guo⁃jun．
Department of Anesthesiology；XU Hui⁃yan．Department of Clinical Laboratory，People's Hospital of Nanpi County，Cangzhou 061500，China；GAO Xue⁃lian．Department of Anesthesiolo⁃gy，People's Hospital of Cangzhou，Cangzhou 061000，China；XU Hui⁃qing．Anorectal Diseases Prevention and Cure Center of Shengli Petroleum Administration Bureau，Dongying 257077，China

ObjectiveTo investigate the methods of operation anesthesia in elderly patients with lower limb fractures complicated with deep venous thrombosis.Methods100 elderly patients with lower limb fractures complicated with deep venous thrombosis were enrolled in the study（except those who had pain caused by thrombus）.The patients were randomly divided into combined spinal epidural anesthesia group（CSEA group）and epidural anesthesia group（EA group）.The blood pressure during anesthesia，level of anesthesia，induction time（the time between spinal canal injection and finish of blockade），operative time，the volume of fluid transfusion and the usage of analgesic and pressor agent were monitored and compared.ResultsInduction time of CSEA group was shorter than that of EA group，and the circulation of the CSEA group was more stable than that of EA group（P＜0.01）.The dosage of anesthetic and adjuvant drug in CSEA group was less than that in EA group（P＜0.01）.ConclusionsIn operative anesthesia for elderly patients with lower limb fractures com⁃plicated with deep venous thrombosis，the use of small dose of bupivacaine in CSEA has favorable effects and has more ad⁃vantage compared with EA.

aged；lower limb fractures；thrombus；combined spinal epidural anesthesia

R 614.4；R 683.42

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.01.009

2014⁃03⁃18）

061500河北省沧州市，南皮县人民医院麻醉科（戚雪琴，汤国亮，王忠诚，邹国军）；检验科（徐慧彦）；061000河北省沧州市，沧州市人民医院麻醉科（高雪莲）；257077山东省东营市，胜利石油管理局肛肠病防治院（徐慧卿）