农村分级诊疗的“花都样本”

文／周 强

农村分级诊疗的“花都样本”

文／周 强

一个行政村一个卫生站，农民在卫生站只需花1元挂号费，免费看病拿药；一个乡镇一个卫生服务中心，医生包片指导，管理若干村卫生站，免费治疗+优质服务，吸引村民“小病不出村”。广州市花都区通过实行镇、村医疗机构一体化管理，以政府购买服务的方式，让全区45万农民在村卫生站免费看病、治疗，村卫生站回归公益性。基层卫生干部认为，“花都样本”织密了乡村医疗服务网底，在村卫生站规范化管理、稳定乡村医生人才队伍、农村慢性病管理等方面，为我国推进分级诊疗制度建设提供了有益借鉴。

盘活镇、村医疗网底资源

2015年8月31日，患有高血压的村民刘杞南前来广塘村卫生站就诊，此次诊疗他共花费32.34元，不过他在药房取药时只支付了1元钱的挂号费。他告诉我们：“如果遇上注射，也只需要交1元注射费，其他费用也全免了。一天之内多次复诊，也不需要再交钱。”

“一元钱医疗”源于广州市花都区从2010年全面开展的“农村卫生站免费为农民治病”工作。每年区财政按户籍人口，以50元／人标准拨付给村卫生站，并由乡村医生包干负责，这一政策共惠及45万农民。

广塘村卫生站是一座两层高的小楼，一楼坐诊看病，二楼供乡村医生夜班休息。一楼设有候诊室、两间诊疗室、注射室、无菌室、敷料室、药房。目前，该卫生站配有两名乡村医生、1名护士和1名药房人员。

“村卫生站实行国家基本药物制度，由两家公开招标的医药公司统一配送。”广塘村卫生站站长刘沛贤说。由于每个乡村医生的用药习惯不同，大多数村卫生站的常用药物在100种左右，主要针对感冒、支气管炎、高血压、糖尿病、肠胃病、风湿等疾病，每天前来找刘沛贤看病的村民有二三十人。提及“免费医疗”，村民们点头称赞，认为这是政府惠民的好政策。“小病忍，大病挨，重病才往医院抬。”70岁的村民刘锡容说，“医生就在身边，头疼脑热的小毛病再也不用跑大医院了。”

青布社区卫生服务中心辖有包括广塘村在内的7个村卫生站。据该中心副主任黄汝佳介绍，实行镇、村一体化管理后，村卫生站除了负责常见病中的小病，在面对登革热、手足口病等传染病时，需及时向上级医院报告，并协助病人双向转诊，加强了基层医疗机构的上下联动。

为何要设置1元钱门槛而不直接免费？黄汝佳说：“一是这1元可以作为乡村医生的奖金，提高他们的积极性；二是避免有些农民因拿药免费，家里的家禽生病也来拿药；三是控制乡村医生开药，乡村医生开出的药费超出定额，要从挂号费和注射费中扣除，医生才有动力控制药费。”

“治小病可以降低大病的发生几率，反而降低了医保支付成本。”广州市花都区卫生局副局长吴谦说。“一元钱看病”盘活了农村三级医疗卫生服务网底资源，通过分流，减轻了镇、区医院的压力。

“一笔划算的民生账”

目前，花都区共有卫生站196个，乡村医生总数达350人。像普通上班族一样，乡村医生每天8时上班，18时下班，中午休息两小时。两名以上乡村医生的卫生站还需要设夜诊，遇上节假日也照常开诊。

村卫生站还面临必不可少的制度约束和绩效考核。与其他村卫生站一样，一本由区卫生局统一印制的A3纸规格大小的“诊疗日志”放在刘沛贤的诊台上。日志上面记有来此看病的村民的记录，包括姓名、年龄、用药量和联系电话，以供上级医院检查。

“每年花都区都会对卫生站进行考核，考核得分与乡村医生的补贴挂钩。考核内容涉及处方质量、补助经费使用情况、村民满意度、合理用药等多个方面。”黄汝佳说，“以补助经费使用情况为例，考核细则明确要求，药材支出率（年药材支出占年补助经费的百分数）达80%以上。”

刘沛贤就此算了一笔账，以广塘村7500人计算，一年的药品耗材费为37.5万元，每月约3万元，这意味着每天支出在800元至1000元之间。

为加强监督，规范诊疗，花都区还特别新聘了23名专职人员。危燕红是青布社区卫生服务中心的专职人员。据她介绍，专职人员的主要工作是审核村卫生站购药计划，每月抽查处方、药品购入支出情况，以及核实享受免费治病村民的信息，确保免费治病工作得到有效监督。

“多年的实践证明，医疗成本是可控的，每年药品耗材的经费使用率在85%左右，实际支出1800多万元，再加上管理经费，整个工作投入需3000多万元。”广州市花都区卫生局局长曹扬说，“2014年花都区财政收入69亿元，支出占比4.35‰，投入不大却带来了较大的社会效益和经济效益。”

花都区多位干部表示：“与广州市的越秀、海珠、天河等区相比，花都区的财政收入并不高，试点时区财政收入才30多亿，花都区能在农村推行‘免费医疗’，不在于制度设计多复杂，不在于财政投入有多大，而在于政府是否有决心让人民分享改革红利。”

“分级诊疗的关键是要激发老百姓去基层医疗机构的意愿，花都区‘一元钱看病’的政策对基层首诊就有较大的吸引力。”长期关注医疗体制改革的全国人大代表李永忠调研后认为，“中国去年财政收入已达14万亿，如果以50元／人标准拨付，13亿人口共计投入650亿，占比4.64‰，比起过度医疗带来的巨额负担，‘花都样本’是一笔划算的民生账。”

当好乡村医疗“守门人”

今年以来，国家大力推进分级诊疗制度建设，并要求到2020年形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。提升基层医疗服务能力尤其关键。花都区“一元钱看病”的政策盘活了村卫生站医疗和卫生服务资源，发挥了乡村医生的村民健康“守门人”作用，也对我国分级诊疗体系建设具有启示意义。

一是对村卫生站进行标准化建设和规范化管理。此前花都区卫生站的管理现状大多以乡村医生承包为主，村民就诊服务收费混乱、疗效差、服务态度差。乡村医生整体素质参差不齐，无证行医的现象普遍存在，村民投诉呈日益上升趋势。为此，花都区打破村卫生站的旧有管理体制，通过实行镇、村医疗机构一体化管理，让卫生站回归公益性。

二是加强培训，提升乡村医生的专业素质，稳定农村医疗队伍。为了解决乡村医生整体素质不高的问题，花都区拨付“乡村医生专项培训经费”，要求区、镇两级医院必须对乡村医生展开理论和临床实践培训，其中区级医院培训不得少于50个课时，镇卫生院例行培训不得少于150个课时。团结村卫生站的乡村医生刘锦贤说：“通过培训让我更新了知识，掌握了登革热、高血压、糖尿病等疾病的临床技能。”

此外，花都区通过“乡医入编”的方式，解决乡村医生的“单位人”身份。目前，花都区通过公开招聘大专以上学历临床医学专业毕业生，纳入所在镇卫生院事业编制管理，在镇卫生院门诊培训一年后，充实到各村卫生站。

三是充分发挥村卫生站在慢性病管理中的作用。当前，我国高血压、糖尿病患病率高，患者覆盖面广，今年国家卫生计生委已启动高血压和糖尿病分级诊疗试点工作。花都区的农民中，糖尿病患者已达9000人。为此，花都区对全体乡村医生进行专项技术培训，村民可以到村卫生站定期免费检测血糖波动，并及时给予控糖药物进行观察与治疗。比起社区医院和镇卫生院，村卫生站布点更广泛，乡村医生与村民的接触更密切，村民也更愿意就近去村卫生站。

四是推进农村卫生站信息化建设。从2009年开始，花都区投入390多万元为各村卫生站建立了乡村医生工作系统。实现了卫生局、镇（街）医院、村卫生站的互联互通。同时，各镇医院（卫生院）还对乡村医生开展培训，不断提高乡村医生的电脑操作水平。曹扬认为：“村民在村卫生站就诊，就能够建立统一模式的电子健康档案，为双向转诊提供了信息基础。”

（张慢生摘自《瞭望新闻周刊》）