利培酮、阿立哌唑治疗门诊精神分裂症患者成本-效果分析

2015-06-06吴宇杰饶顺曾

中国医药导报 2015年3期

吴宇杰李君杜鹏饶顺曾吴彦

1.上海市徐汇区精神卫生中心，上海 200232；2.上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030

精神分裂症为高复发的重性致残性精神疾病，患者在急性发作时行为紊乱，严重影响患者自身及社会的安全，给社会和家庭带来了极重的负担[1]。我国政府部门在解决精神卫生经济方面推出了大量的优惠性政策，在2013年5月正式以立法形式来保障精神疾病患者权益。不仅我国如此，世界上许多国家也已经密切关注精神分裂症带来的负担。尽管目前对于精神分裂症的病理机制仍然不清楚，但不少研究认为复发率增高会加重精神分裂症患者病情及恶化预后[2]。临床研究发现，精神分裂症的高复发率与患者自行停药密切相关[3-4]。当然患者停药的原因各有不同，但以药物副作用大及医疗药费昂贵而停药的患者比例较大。因此，选择安全、经济及有效的药物治疗方案能大大提高患者服药的依从性[5-6]，降低疾病复发风险。本研究对从上海市徐汇区精神卫生中心正式出院且出院后继续服用利培酮或阿立哌唑的患者实施为期1年的随访，比较两组的安全性及临床疗效，同时采用卫生经济学的原理进行成本-效果分析，旨在为临床选择安全、有效及经济的治疗方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2012年1月～2013年6月从上海市徐汇区精神卫生中心正式出院且门诊随访的精神分裂症患者。入组标准：①性别不限且年龄为18～65岁；②符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）中精神分裂症的诊断标准；③出院时PANSS总分＜60分；④精神分裂症急性发作期给予单一抗精神病药（阿立哌唑、利培酮），出院后仍继续治疗；⑤至少有1名监护人在1年内对患者进行监护；⑥预计在整个研究过程中不存在居住地迁移、交通不便、就诊困难等问题；⑦患者和监护人同意并签署知情同意。排除标准：合并有严重心脏、肝脏、肾脏、糖尿病、高血压病等影响日常生活和工作的疾病者；伴有严重躯体疾病或酒精等物质滥用者；2年内有异地迁移计划者；必须长期联合应用抗精神病药或需用长效抗精神病药物维持治疗者；预计长期用药患者会有依从性问题；共患其他重性精神疾病者，如精神发育迟滞、痴呆及严重认知功能障碍者等；孕妇及2年内计划怀孕的女性、哺乳期妇女；同时接受或准备接受其他临床研究的患者。两种治疗方案各入组50例，并且随访1年。

1.2 方法

1.2.1用药方法选择在上海市徐汇区精神卫生中心单片药物单价相等的进口利培酮及国产阿立哌唑。利培酮（商品名：维思通，西安杨森有限公司生产，1 mg/片），用量 1～6 mg/d，2 次/d；阿立哌唑（商品名：博思清，康弘有限公司生产，5 mg/片），用量 10～30 mg/d，2次/d。治疗剂量根据门诊随访调整，但在治疗期间不联合使用其他抗精神病药物，可以根据情况使用苯二氮或抗胆碱能药物。

1.2.2 疗效和不良反应评定采用阳性症状和阴性症状量表（PANSS）于治疗前及治疗后12个月进行疗效评定。PANSS包括33项，采用7级评分[7]。疗效判断标准：PANSS总分减分率≥75%为痊愈，50%～＜75%为显著进步，25%～＜50%为好转，＜25%为无效，以前三者合计为总有效。采用副反应量表进行不良反应评定，不良反应包括泌乳素水平、锥体外系反应、体位性低血压、嗜睡、体重增加、肝功能异常等症状，并及时记录。1.2.3成本-效果分析成本-效果分析是用一系列的数字方法，帮助决策人员从众多的治疗方案中做出选择，寻找某一治疗效果及费用较低的治疗方案。成本效果比（C/E）为常见的成本-效果分析方法之一，采用单位效果所花的成本来表示，该数值越低越好[9]。①成本的确定：药物经济学中成本包括直接成本、间接成本及隐性成本。在成本统计方面，本研究仅统计直接费用（药费、化验费、检查费）。由于其他主观性强、不确定因素多且经济条件差异太大（例如家属缺勤、劳动力下降、休息或请假、交通费、因胆碱能作用而影响原工作能力等）原因，故本研究对间接费用及隐性费用不做统计。②效果的确定：以总有效率作为两种治疗方案的疗效指标，总有效率=（痊愈+显著进步+好转）/总例数×100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

随访1年后，利培酮组脱落8例，其中，5例患者复发，2例患者拒绝随访，1例因不能耐受副作用调整其他治疗方案；阿立哌唑组有10例脱落，其中3例复发，4例患者拒绝随访，1例患者调整治疗方案，2例搬家无法随访。最后对完成12个月随访研究的患者进行统计，患者一般情况包括性别、年龄、病程及入组时PANSS量表评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的一般情况比较（x±s）

2.2 临床疗效比较及成本-效果分析

尽管利培酮组治疗总有效率（59.52%）略低于阿立哌唑组（62.50%），但两组之间差异无统计学意义（χ2=0.804，P=0.84）。见表 2。

利培酮组药物费用（成本）略低于阿立哌唑组，但差异无统计学意义（t=0.39，P=0.69）。采用卫生经济学的成本-效果分析结果发现，利培酮组优于阿立哌唑组。见表3。

表2 两组治疗后效果比较（例）

表3 两种治疗方案的成本-效果分析

2.3 不良反应

两种药物各项不良反应如下：利培酮组出现泌乳素增加11例（26.19%），轻度锥体外系反应3例（7.14%），体重增加2例（4.76%），头晕和晕厥1例（2.38%），口干、便秘2例（4.76%）；阿立哌唑组无泌乳素增加者，锥体外系反应2例（5.00%），头晕和晕厥1例（2.50%），头痛、失眠 1例（2.50%），口干、便秘 2例（5.00%）。上述不良反应均较轻，经过对症处理后基本好转。

3 讨论

精神分裂症为慢性、迁延性精神疾病，绝大多数患者需要长期服药治疗，良好的服药依从性直接影响到患者病情控制，对疾病的复发有着积极预防作用。当然服药依从性与众多因素有关，其中患者的经济状况及药物的不良反应为重要的影响因素之一[10-11]。精神分裂症导致患者社会功能下降[12]，同时抗精神病药物对患者有抑制作用加重患者的思维及行为迟缓。无疑这些因素导致大多数患者丧失工作能力，他们的生活来源只能依靠社会救济或亲属支持。可见，能够选择安全、有效及经济的治疗方案对患者有重要的意义。本研究从成本-效果分析及药物不良反应的角度比较出院后在门诊随访单独使用利培酮或阿立哌唑治疗方案的差异，以便更好地指导临床。

利培酮及阿立哌唑均为非典型的抗精神药物，能够有效改善患者的急慢性精神症状，在临床一线上被广泛应用。本次研究的两种方案治疗有效率仅在60%左右，低于既往研究[14-16]70%~80%的有效率，这与入组患者为刚出院的患者，入组时精神症状基本稳定有关。研究显示，两种治疗方案的疗效相比差异无统计学意义（χ2=0.804，P=0.84）。这与陶建青等[13]对 17 项1249例患者关于使用利培酮及阿立哌唑治疗精神分裂症效果研究的Meta分析结果相同。另外，从成本-效果分析来看，利培酮组略优于阿立哌唑组。因此，在这两种方案均适应时，从经济学角度是可以优先选择利培酮治疗，对远期的预后有利。但是利培酮导致的副作用尤其是高泌乳素的发生及对其处理可能会增加成本。并且高泌乳素会影响年轻女性的月经周期，甚至有闭经的风险，会影响患者服药的依从性。而阿立哌唑发生高泌乳素的可能性极小，提示对于年轻女性选择阿立哌唑相对安全。阿立哌唑的副作用发生率相对较低，这与以往的研究结果相同[17-18]。并且阿立哌唑对D2受体的部分激动及5-HT2A激动作用被认为有改善患者认知的功能[19-20]。改善精神分裂症患者的认知有利于患者认识疾病、积极配合治疗及回归社会。本研究结果提示利培酮相对效率高，成本偏低，值得推荐，但利培酮容易诱发高泌乳素表现，在这一点上不及阿立哌唑，对青年女性患者可以优先选择阿立哌唑。

综上所述，在临床上利培酮或阿立哌唑均可作为治疗选择时，选择利培酮治疗更经济实惠。但在使用利培酮时需要密切监测患者泌乳素水平，尤其对于年轻女性患者。对于有泌乳素增加或泌乳素增加易感性高的患者可以选择阿立哌唑。本研究样本量较少且为非随机对照研究，更加正确的结论需要加大样本量、加入间接成本、隐性成本及采用随机对照等严谨的设计方法进一步验证。

[1]张明园.减少精神障碍的未治率[J].中华精神科杂志，2001，34（1）：66.

[2]张洁，陆峥.精神分裂症复发与疾病进展[J].世界临床药物，2014，35（9）：566-569.

[3]Hogarty GE，Ulrich RF.The limitations of antipsychotic medication on schizophrenia relapse and adjustment and thecontributions of psychosocial treatment[J].JPsychiatr Res，1998，32（3/4）：243-250.

[4]ISPOR.International Society For Pharmacoeconomics and Outcomes Research[R].ISPOR 10th Annual International，2005.

[5]Van der Gaag M，Stant DA，Wolters KJ，et al.Cognitive–behavioural therapy for persistent and recurrent psychosis in people with schizophrenia-spectrum disorder：cost-effectiveness analysis[J].The British Journal of Psychiatry，2011，198（1）：59-65.

[6]林钗陈，巧明，洪华珍.精神分裂症服药依从性影响因素及干预探讨[J].海峡预防医学杂志，2014，20（2）：94-95.

[7]何燕玲，张明圆.阳性/阴性症状量表（PANSS）及其应用[J].临床精神医学杂志，1997，7（6）：353.

[8]陈洁.药物经济学[M].北京：人民卫生出版社，2006：133-138.

[9]Paul McCrone.Health economic measures in schizophrenia research[J].The British Journal of Psychiatry，2007，191：42-45.

[10]宓为峰，邹连勇，李梓萌，等.精神分裂症患者用药依从性及复发情况的调查[J].中华精神科杂志，2012，45（1）：25-28.[11]孙红立，葛茂宏，郭丽华，等.精神分裂症复发的研究进展[J].精神医学杂志，2014，27（1）：78-80.

[12]Haijma SV，Van HN，Cahn W，et al.Brain volumes in schizophrenia：ameta-analysis in over 18000 subjects[J].Schizophr Bull，2013，39（5）：1129-1138.

[13]陶建青，刘佳斌，尹雪冰，等.阿立哌唑与利培酮治疗精神分裂症文献的经济学评价[J].中国药房，2007，18（29）：2249-2251.

[14]朱文波，周东升，沃联群，等.5种非典型抗精神病药临床应用药物经济学分析[J].中国农村卫生事业管理，2012，32（6）：605-608.

[15]Malla AK，Norman RM，Joober R.First-episode psychosis early intervention and outcome what have we learned?[J].Clinic JPsychiatry，2005，50：881-891.

[16]田小元，向永红.阿立哌唑与利培酮治疗精神分裂症的临床疗效对比分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（1）：47-50.

[17]赵辉.阿立哌唑与利培酮治疗精神分裂症疗效比较[J].中国健康心理学杂志，2014，22（8）：1160-1162.

[18]彭保全，杨小娥.阿立哌唑与利培酮治疗精神分裂症临床观察[J].中国伤残医学，2014，22（3）：152-153.