B超引导腰丛-坐骨神经阻滞在老年患者髋部骨折内固定术中的应用*

马 龙 耿智隆 汪惠文

(兰州军区兰州总医院麻醉科，甘肃兰州730050)

B超引导腰丛-坐骨神经阻滞在老年患者髋部骨折内固定术中的应用*

马 龙 耿智隆 汪惠文

(兰州军区兰州总医院麻醉科，甘肃兰州730050)

目的评价腰丛-坐骨神经阻滞在老年患者髋部骨折内固定术中的应用价值。方法老年股骨干骨折及转子间骨折患者112例，按照数字随机法分为腰丛-坐骨神经阻滞组(L组)与连续硬膜外阻滞组(E组)，记录两组麻醉前，麻醉后即刻，麻醉后10、15、20、25、30 min收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，并在各时间点对其进行感觉、运动功能评分，记录术中麻黄碱使用情况。结果麻醉后即刻、麻醉后10 min，L组的生命体征平稳，与E组比较有统计学差异(P＜0.05)。E组的HR、BP变化较大，麻醉后即刻心率增快、血压升高且与麻醉前相比有统计学差异(P＜0.05)。L、E两组在运动评分的比较中差别较大(P＜0.05)。在麻醉后即刻、麻醉后10 min和20 min三时间点，L组感觉评分≤2分的患者明显大于E组，有统计学意义(P＜0.05)。L组麻黄碱用量低于E组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论腰丛-坐骨神经阻滞用于老年患者髋部骨折内固定术起效快、安全，值得临床推广应用。

腰丛-坐骨神经阻滞;髋部骨折;内固定术

股骨头骨折多发生在老年人，有报道称股骨头骨折发生的平均年龄是80岁，其中女性居多［1］。全世界范围内约有170万人发生股骨头骨折［2］，估计到2050年这个数值会增加到626万［3］。中国已迈入高龄化社会，老年性骨折已成为常见病。老年患者往往合并各种全身性疾病，服用多种药物，本身的心血管系统功能、肺功能均较差，全麻术后并发症较多，死亡率较高［4］。为了减少麻醉对患者心肺功能的影响，临床麻醉医师普遍使用超声引导下的外周神经阻滞［5－7］。Saffet Karaca等［8］通过临床观察发现，对ASA分级差的病人，外周神经阻滞比全麻更安全。本研究采用腰丛-坐骨神经阻滞应用于老年患者髋部骨折内固定术，并与传统硬膜外阻滞麻醉比较，探讨围手术期间的血流动力学变化及围术期不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2013－2014年髋关节置换的手术病人112例，男性46例，女性66例;年龄68～87岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级;体重70～90 kg;麻醉实施前进行精神状态评估(MMSE)，排除评分小于5分的患者，排除凝血机制障碍者，穿刺部位感染者。经本院伦理委员会批准，按照随机数字法分成硬膜外组(E组，n=56)和腰丛-坐骨神经阻滞组(L组，n=56)。每位患者签署书面的知情同意书，麻醉实施前均给予咪唑安定1 mg静脉推注。

1.2 方法所有操作均由同一麻醉医师使用神经刺激仪完成腰丛神经联合坐骨神经阻滞。患者进入手术室后开放静脉通道，常规监护(多参数监护仪:迈瑞T5)，输入林格氏液500 ml，羟乙基500 ml。局麻药均使用0.5%罗哌卡因。

腰丛-坐骨神经阻滞:采用德国贝朗公司生产的STIMUPLEX 100 mm刺激针和STIMUPLEX神经刺激仪。常规皮肤消毒，患者侧卧位，患侧向上，患腿屈曲，健侧在下，腿伸直。皮肤消毒后，选取髂嵴高点连线与脊柱棘突连线交点，向尾端下移3 cm，再旁开4～5 cm为穿刺点，在B超的引导下，用神经刺激针寻找神经，当诱发股四头肌收缩时，回抽无血液、脑脊液后注入局麻药20 ml。坐骨神经阻滞:将髂后上棘、骶裂孔和股骨大转子做标记，取股骨大转子和髂后上棘连线的中点做垂线，垂线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点作为坐骨神经的穿刺点，在超声引导下进针，当神经刺激针诱发出腓肠肌收缩，足跖屈或背屈时停止进针，回抽无血液后注入0.5%罗哌卡因15 ml。

持续硬膜外麻醉(腰硬麻醉包AS-E/S，新乡市驼人集团):患者左侧卧位，取L3～4间隙行硬膜外穿刺，再向硬膜外腔向头方置管3～4.5 cm，成功后回抽无液体后，注入0.5%罗哌卡因5 ml，15分钟后患者无不良反应，硬膜外注入罗哌卡因8 ml。调整硬膜外剂量，平面达T10后可手术。

术中维持HR 60～100次/min，维持MAP波动幅度不超过基础值的20%。若HR＜60次/min时，需静脉给予阿托品0.2 mg，必要时可重复注射;HR＞100次/min时，静脉给予艾司洛尔0.5 mg/kg。若MAP波动幅度低于基础值的20%时，需静脉给予麻黄碱6 mg，必要时重复注射，直至血压恢复到正常水平。若阻滞效果不佳，则辅助镇痛药，必要时放置喉罩。

1.3 检测指标感觉阻滞评估:4分，感觉正常，痛觉正常;3分，感觉正常，痛觉减弱;2分，感觉正常，痛觉完全丧失;1分，感觉部分丧失，痛觉完全丧失; 0分，感觉完全丧失。运动阻滞使用校正的Lovett等级评分进行评估:0分，完全瘫痪;1分，几乎完全瘫痪;2，活动严重受限;3分，活动轻度受限;4分，肌力严重减退;5分，肌力轻度减退;6分，正常肌力。在麻醉前，麻醉后即刻，麻醉后10、15、20、25、30 min测定患者的心率血压和麻黄碱剂量，对患者患肢进行感觉、运动评分。

1.4 统计方法采用SPSS18.0统计软件，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P≤0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料两组患者的年龄、身高、体重、输液量、脉搏氧饱和度、出血量、手术时间及CCI指数组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组患者生命体征的变化硬膜外组麻醉后即刻心率增快、血压降低且与麻醉前相比有统计学差异(P＜0.05)，麻醉后各时间点，硬膜外组的HR、BP较腰丛-坐骨神经阻滞组差异较大，且有统计学意义(P＜0.05)，说明腰丛-坐骨神经阻滞组在麻醉后各时间点生命体征更平稳。见表2。

表2 两组患者血压心率的比较

2.3 两组患者运动、感觉评分麻醉后各个时点运动评分≤2分患者、感觉评分≤2分的患者占各组患者百分率的比较，两组在运动评分的比较中差别较大(P＜0.05)，说明腰丛-坐骨神经阻滞组运动阻滞轻微。在麻醉后即刻，麻醉后10 min、15 min和20 min四个时间点，腰丛-坐骨神经阻滞组中感觉评分≤2分的患者所占比例显著大于连续硬膜外阻滞组，且差异有统计学意义(P＜0.05)，提示腰丛-坐骨神经阻滞组早期镇痛更完善。另连续硬膜外阻滞组有2例病人由于骨质增生，造成穿刺困难，最终置入喉罩，完成手术。见表3。

表3 麻醉后各时间点感觉、运动评分≤2患者所占的百分率比较

2.3静脉辅助药用量比较L组麻黄碱用量为(10.6±4.8)mg，低于E组的(40.5±15.8)mg，且两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，提示腰丛-坐骨神经阻滞可减少术中麻黄碱的使用量。

3 讨论

临床上多采用利多卡因加罗哌卡因的混合液做为神经阻滞用局麻药，局麻药浓度和容量较大，老年患者各器官功能减退，药物从肝或肾代谢和排泄的速度也减慢，因此老年患者比较容易出现局麻药中毒。国外学者Raeder等［9］研究提示，当局麻药达到某一浓度后再提高局麻药的浓度，阻滞效果不增加，说明神经阻滞中局麻药可能存在一阈值。Mohta M［10］研究证实0.5%的罗哌卡因可提供安全镇痛完全的麻醉效果。为减少局麻药中毒风险，本实验采用单一的局麻药0.5%罗哌卡因进行阻滞。

本研究发现:麻醉后即刻、麻醉后10 min，与腰丛-坐骨神经阻滞组相比连续硬膜外组的HR、BP变化较小，它们之间的区别有显著的统计学差异。腰丛-坐骨神经阻滞组能够有效的减少病人血流动力学波动。我们推测可能是连续硬膜外组阻滞范围相对较广，引起患者血压波动。以往研究大多将外周神经阻滞和脊麻或全麻相比较，并提示外周神经阻滞对循环系统影响小，术后静脉血栓的发生率低，1年死亡率较低［11－12］。我们的研究显示，与连续硬膜外麻醉相比，腰丛-坐骨神经阻滞对循环系统干扰也较小。

在麻醉后即刻，麻醉后10 min、15 min和20 min四个时间点，腰丛-坐骨神经阻滞组中感觉评分≤2分的患者所占比例明显大于连续硬外阻滞组，有统计学意义，提示腰丛-坐骨神经阻滞起效较快，能快速解除患者创伤区疼痛，有利于患者在疼痛减轻的状态下摆手术体位。腰丛-坐骨神经阻滞组术中麻黄碱用量也显著减少，这有利于循环系统管理，进一步增加手术安全性。

老年患者多合并心血管疾患、凝血机制障碍、低血容量或使用抗凝治疗，此类患者的麻醉方式选择一直困扰麻醉医师。本实验结果说明对老年患者，神经刺激仪和B超引导下腰丛-坐骨神经阻滞能促使心肺功能较差的病人能及时下床进行功能锻炼，较早的恢复，减少病人的不适，减少辅助药的使用，使麻醉更安全，更有效。

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R614.4

B

1004-7115(2015)07-0800-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.07.031

2015-02-08)

马龙(1974－)，主治医师，本科，主要从事临床麻醉工作。

汪惠文。