液基细胞涂片联合染色体检测在恶性胸水诊断中的应用

周建荣，吕军华，刘四君

(1、赣南医学院第一附属医院呼吸科，江西 赣州341000；2、赣南医学院形态学实验教学中心，江西 赣州341000；3、赣南医学院病理教研室，江西 赣州341000)

不明原因的胸水是至今困扰临床医师的难题，如能尽早明确胸水性质，对治疗及预后至关重要。收集2013年7月至2014年5月在我院以胸水性质待查住院的患者218例，对其胸水进行了液基细胞及染色体检测，同时与组织病理学对照，探讨两者单独及联合检测对明确患者胸水性质的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对218例不明原因的胸水患者均进行了液基细胞学和细胞染色体分析,然后与组织病理学(电子支气管镜检查、经皮肺穿刺或外科手术取得结果)对照。恶性胸水有40例，良性胸水有178例。

1.2 液基细胞检测 留取患者胸水60ml，随机每次取5~10ml,以3500r/min离心 10min，去除上清液，取沉积物约2ml，自动沉降、离心、制片，再放入自动模管，加入固定液，进行巴氏染色，封片。细胞染色体核型分析：同时抽取胸水60ml，采用直接制片法：离心，低渗，预固定，离心，再固定，制片，染色，在显微镜下观察细胞形态与染色体的变化，参照南昌大学医学院第一附属医院细胞室肿瘤染色体诊断标准对异常染色体诊断 (出现异常染色体则判断胸水为恶性)：①排除人为染色体数目改变的前提下，染色体数目异常；或②二倍体众数伴克隆性高异倍体；或③见真性超四倍体；或④见标记染色体；或⑤散在分布的间期细胞核呈重度异型性；或⑥间期细胞核呈腺样排列的中度异型性。同时显微镜下观察间期细胞核，用病理显微图像分析仪测量染色体标本上的间期细胞核核径，相对核径比(R)=待测间期核横径/淋巴细胞核径。通常着色情况下，核异型性分级如下：轻度异型核即2≤R<3，中度异型核即3≤R<4，重度异型核即R≥4，核增大不明显而着色极深，则其异型性上升一级。

1.3 统计学方法 采用SPSS14.0统计软件。液基细胞检测、染色体的诊断价值用灵敏度、特异度、Kappa值等表示，并对两种方法的联合(串联、并联)诊断价值进行评价。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 液基细胞和染色体与组织病理学检测结果对照 恶性胸水确诊的共40例，其中单纯采用液基细胞检查诊断恶性胸水85%(34/40)；单纯采用染色体诊断恶性胸水92.5%(37/40)。见表1。

表1 液基细胞和染色体与组织病理学检测结果对照

2.2 液基细胞及染色体串、并联试验在恶性胸水中的诊断评价 两者采用串联试验与并联试验诊断恶性胸水的灵敏度分别为82.5%、95.0%；特异度为100%、98.3%；一致率为96.8%、97.7%；约登指数为82.5%、93.3%；Kappa值为88.5%、92.4% ； 约登指数为82.5%、93.3%；阳性预测值为100%、92.7%；阴性预测值为96.2%、98.9%。见表2。

表2 液基细胞及染色体串、并联试验在恶性胸水中的诊断评价

串联试验可提高诊断恶性胸水的特异度和阳性预测值，即出现阳性结果时患该病的可能性就更大，即降低了误诊率，却增加了漏诊率。并联试验可提高诊断恶性胸水的灵敏度和阴性预测值，却使特异度和阳性预测值下降，即并联试验使漏诊率下降，却增加了假阳性率(误诊率)。

3 讨论

20世纪90年代末出现液基薄层细胞学检测(LCT)技术，起初多用于妇科细胞学标本[1]。其基本流程是：(l)用涡轮震荡保留液并离心，留取有价值的细胞集中于底部。(2)混匀后的细胞自动移入至沉降管，通过重力作用使细胞黏附在玻片上形成薄层，自动完成染色。现在LCT技术临床应用越来越广泛[2-6]。在胸水诊断的应用价值国内也有报道[7-9]。但联合细胞染色体诊断不明原因的胸水在国内尚少有报道，且部分研究中没有与组织病理学对照，结论尚未完全一致。肿瘤染色体理论是1941年Boveri等首先针对恶性肿瘤细胞的一些特殊现象提出的。恶性肿瘤多数有明显的染色体变异，这在良性的疾病中是极罕见的。恶性胸水以超二倍体为多，多数为非整倍体，并可出现染色体的结构异常，如染色体移位、缺失、倒立、线状或环状等[10]。现逐渐将染色体检测引进临床。我们将此两种方法联合应用于鉴别不明原因的胸水，大大提高其检出率和准确率。目前染色体检查方法各异，有短期培养法和直接制片法，诊断良恶性胸水的标准尚未完全统一[11，12]。我们自2008年引进并参照南昌大学医学院第一附属医院细胞室肿瘤染色体诊断标准。国内学者[13，14]报道，染色体检查诊断恶性胸水的特异性为90.9%～100.0%，敏感性为71.4%～88.9%。本研究发现，单用液基涂片法诊断恶性胸水的灵敏度为92.5%，特异度为100%；单用染色体法确诊恶性胸水的灵敏度为85%、特异度为98.3%。两种方法联合，并联检测的灵敏度为95%，串联检测的特异度达100%。细胞染色体诊断恶性胸水的灵敏度为60.7%、特异度为95%，联合液基细胞检测可提高诊断试验的特异度达100%、阳性预测值达100%。LCT技术从根本上改变了传统涂片的制作方法。与传统制片方法比较其优越性主要表现在：(1)涂片质量大大提高，几乎保留了所采集到的全部细胞，大大提高了阳性检出率。(2)涂片内细胞分布均匀，形态保存良好，核结构清晰可辨，能最大限度地发现异常细胞，因而提高了筛查阳性率和诊断的准确性。而常规细胞学检查是先固定细胞，再染色或固定与染色同时进行，然后观察完整细胞形态。这个形态学方法存在以下缺点：背景不清晰，有坏死、较多的红细胞、黏液等组织、有核细胞太少影响观察。细胞遗传学方法则抓住了细胞癌变的关键—核的改变-染色体畸变和核形态学改变，可检出常规细胞学无法识别的细胞核微小异常；高效富集了有核细胞，大大提高了癌细胞的检出概率；低渗及酸性固定液处理彻底净化了标本背景；低渗及固后完好保存了细胞核形态，放大了癌细胞核与正常细胞核的形态学差异，使之易于鉴别。这样无疑就提高了灵敏度，减少漏诊率，可大大提高染色体的阳性检出率[15]。因此通过联合应用液基薄膜技术检测和细胞染色体分析则能迅速、快捷鉴别胸水的性质，可最大限度避免漏诊和误诊，为临床提供更有价值的信息，是一种行之有效的胸水的筛查手段。

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