经皮穿刺椎体成形术配合小关节突封闭疗法治疗老年骨质疏松性压缩骨折的临床观察

段力军 武永刚 阿尔宾

经皮穿刺椎体成形术配合小关节突封闭疗法治疗老年骨质疏松性压缩骨折的临床观察

段力军 武永刚 阿尔宾

目前，骨质疏松症已成为全球性的人类健康问题，尤其危害老年人的健康和生活质量。胸椎骨折可使胸椎的后凸增加，腰椎骨折可以使腰椎的前凸减小，产生相对的腰椎后凸畸形。脊柱的后凸畸形使损伤平面以上的躯体重心更趋前，重力弯矩增大，常常会导致骨折椎体的渐进性塌陷，后凸畸形进行性加重，继发性的导致腰椎关节突关节所承受的力量增加。除骨折本身引起的腰部疼痛外，小关节突损伤、小关节突的炎症也是导致慢性腰痛的重要原因之一。骨质疏松性压缩骨折（OVCF）是医学界和科学界一直面临的一个棘手的难题，并带来一系列的家庭和社会问题。椎体压缩性骨折传统观点认为椎体压缩＞1／3为手术适应证，通常采用后路脊柱短节段的椎弓根螺钉内固定。老年患者骨质疏松，置入螺钉后常因钉道松动而导致内固定失败，另外老年患者机体功能的退化，药物治疗往往收效不佳，且可能带来其他不良反应。

近年来，经皮穿刺椎体成形术（PVP术）普遍应用于临床，解除了许多椎体性压缩骨折患者的痛苦。我院近年来利用该方法结合小关节突封闭疗法治疗骨质疏松所致的胸腰椎压缩骨折取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有研究病例均来自我院骨科2007年8月至2009年4月收治的住院患者。48例胸腰椎压缩性骨折患者，其中男23例，28个锥体，女25例，34个锥体。胸10椎体2例，胸11椎体6例，胸12椎体8例，腰1椎体19例，腰2椎体12例，腰3椎体9例，腰4椎体6例（其中包括胸10、11双骨折1例，胸11、12双骨折2例，胸12腰1双骨折3例，腰1、2双骨折3例，腰2、3双骨折1例）；年龄60～73岁，平均（64.0±0.5）岁；病程＜2周31例，≥2周17例。以上所有病例入院后均行PVP术。10例行PVP术后腰背部疼痛缓解不明显，其中女7例，男3例，6例双骨折，8例病程≥2周；初步确诊为小关节源性疼痛，行小关节突封闭治疗。

1.2 PVP病例入选标准 诊断标准参照《老年骨科诊断学》［1］有关标准拟定：（1）符合OVCF诊断标准；（2）年龄≥60岁；（3）无神经功能损害症状及体征；（4）CT或MRI检查证实损伤椎管后壁完整；（5）相关术前检查无明确手术禁忌。

1.3 PVP结合小关节突封闭治疗病例选入标准 （1）经PVP治疗3 d后疼痛减轻不明显或略减轻伴腰背部疼痛，且查体腰背部有明显压痛点；（2）CT或MRI示小关节明显退行性变，特别是MRI示腰椎小关节内高信号，初步确诊为小关节源性疼痛，可对该节段小关节进行诊断性和治疗性的腰椎小关节阻滞。

1.4 治疗方法

1.4.1 PVP术：术前常规准备，患者取俯卧位，所有手术在局部麻醉下进行。术中监测生命体征，手术在C臂X线光机的密切观察下注射骨水泥，一旦发现有骨水泥外渗的迹象要立即停止注射，如发现有脊髓或神经根受压应立即改为开放手术。同时监测肢体活动与感觉，术中随时询问患者下肢的感觉，并观察下肢活动度，如患者诉有明显的下肢麻木或疼痛时要注意穿刺针有无损伤到神经根或骨水泥有无外渗压迫神经根等。入路采用单侧或双侧椎弓根入路，骨水泥充盈达到椎体后缘时停止注射，术毕压迫止血，术后心电监护，观察生命体征，3 d后在腰部支具保护下下地行走，常规行X片检查。

1.4.2 PVP术结合腰椎小关节突封闭治疗：2%利多卡因5 ml，40 mg曲安奈德，选择好封闭的部位，可以用龙胆紫进行标记。常规消毒后，选择7号针头抽吸药物混匀（2%利多卡因2～3 ml），铺无菌单，带无菌手套，缓慢刺入皮肤。腰椎小关节突入针点横向位于腰椎棘突旁1 cm左右，纵向向上0.5 cm［2］，轻度斜向外10°左右，进入1～2 cm，感觉触及很硬的关节突骨质时，方可缓缓注射。注射药物后应进行局部按揉1～2 min以促进其吸收。必要时C型臂辅助下进行。

1.5 疗效观察 采用Spine推荐的下腰痛评分标准（JOA）评分及疼痛视觉评估表（VAS）评估PVP结合小关节封闭疗法术前与术后2、6周时的差异。

1.6 统计学方法 采用统计软件包SPSS 10.0进行统计分析。组内比较采用配对资料t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本组48例病例PVP手术时间为35～120 min，平均每个椎体手术时间为（36±14）min。每个椎体骨水泥填充量2～6 ml，平均（2.8±0.5）ml，术中出血量少，平均为（4.2±0.3）ml。

2.2 PVP治疗前后JOA评分比较PVP手术前JOA评分为（13.50±2.32）分，治疗后2周为（25.50±1.60）分，治疗后6周为（26.00±1.30）分，均较治疗前增加（P＜0.01）。

2.3 PVP结合小关节封闭疗法手术前后JOA以及VAS评分比较 治疗后JOA评分均较治疗前增加，VAS评分较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 PVP结合小关节封闭疗法治疗前后VAS及JOA评分比较（¯x±s，n＝10，分）

2.4 PVP结合小关节突封闭疗法和PVP治疗的比较 2组治疗后2周、6周VAS评分和JOA评分比较差异无统计学意义，可认为2组在缓解疼痛，改善腰椎功能方面无明显差异。

3 讨论

胸腰椎压缩性骨折是脊柱外科中常见的损伤，其发生大多由外伤、骨质疏松等引起，患者一般伴有腰背部疼痛和功能障碍［4］。PVP术近年来迅速发展，得到广泛应用。它是通过经椎弓根穿刺，向压缩椎体内注入填充剂，达到增加伤椎的受力强度、增强脊柱稳定性的目的。因其创伤小，疗效快，已被广泛应用于骨质疏松症并椎体压缩骨折。PVP的治疗作用主要体现在它的止痛和椎体强化的作用。文献统计认为85%～90%的骨质疏松患者疼痛显著减轻或消失，≥70%脊柱转移瘤或骨髓瘤患者有效［5⁃7］。

本研究中骨质疏松患者在行PVP术后，仍伴有明显腰背部疼痛，通常临床给予腰部制动配合非甾体类药物，功能锻炼等保守治疗，但效果欠佳。故在PVP基础上对症状缓解不明显病例，配合小关节突封闭治疗，取得了良好的临床治疗效果。腰椎小关节是连接脊柱的重要组成部分，具有引导脊柱的运动，抵抗压缩、剪切及旋转等各种形式负荷的作用。腰段脊柱的运动是多方向活动的耦合，是脊柱稳定的基础。腰椎小关节退行性变是正常的生理老化过程，通常并不引起腰痛。其基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增生、炎性反应产生的腰痛。在腰椎小关节的创伤和炎症过程中，可以释放5⁃羟色胺、缓激肽和前列腺素E、白介素⁃1、白介素⁃6等化学介质，这些化学介质使周围神经末梢敏感化，可以降低小关节上的痛觉感受器阈值，从而使其在受到较低的应力刺激时即可兴奋，并且维持持续的兴奋状态，有时甚至不需要机械刺激也可自发产生冲动。这可能是导致慢性腰痛的重要因素。曲安奈德属肾上腺皮质激素类药物，可降低毛细血管通透性，减少局部充血和体液外渗，使水肿消退；还能抑制炎症反应以及稳定溶酶体膜，减少水解酶的释放。激素在慢性炎症或急性炎症后期能抑制毛细血管和纤维母细胞增生，减少胶原沉积，抑制肉芽组织形成，减少炎症引起的瘢痕和粘连［11］。利多卡因是局麻药，阻滞了炎症对神经末梢的刺激，切断疼痛弧，起到即时止痛和解除组织痉孪的作用，两者作用相辅相成，促进炎症的吸收。

多数慢性腰痛患者都有比较局限的痛点，仔细检查不难发现。但是，有些患者，特别是病程比较长的患者，往往出现腰背部较广泛的疼痛不适。这些患者多是由于腰椎退行性病变，或椎体周围韧带、肌肉以及筋膜等出现慢性劳损变性导致腰痛。对此，我们选择疼痛最明显的部位（一般为腰椎第3横突尖端）和腰椎小关节突进行封闭。

选择好封闭的部位，可以用龙胆紫进行标记。临床注射时，除了常规操作外，还要注意以下几点：（1）用药量不必太大，药物要稀释到一定浓度，一般是用2%利多卡因2～3 ml，曲安奈德40 mg；（2）如有多个小关节的明显压痛点，可选择几个小关节进行隔位的跳跃式封闭；（3）注射药物后应进行局部按揉1～2 min以促进其吸收；（4）封闭疗法一般每周1次，每周≤3次。本组病例中均为每周1次，最多注射次数为3次，症状较前改善。

本研究在椎体成形基础上对症状缓解不明显病例配合小关节突封闭治疗，取得了良好的临床治疗效果。腰椎骨折后导致腰椎不稳，而腰椎为维持自身的稳定，关节突逐渐增生肥大，反复刺激关节突和关节囊，发生无菌性炎症改变。关节突、关节囊周围有丰富的神经末梢，受到机械刺激后，可引起腰部的疼痛不适。腰椎退行性变处在病变早期或中期，关节突、关节囊炎性充血，对机械性刺激较敏感，疼痛较剧烈，此时治疗效果很明显。本组10例中有7例病程≥2周，且大部分患者受伤后病程较长，没有严格的腰部制动，仍有活动。长期活动也会加重周围韧带、肌肉的负荷，导致腰椎第3横突末端肌肉附着点等部位受到不断的刺激。8例我们只行相应节段的小关节突治疗，效果明显。2例我们选择小关节突和第3腰椎横突末端同时行封闭治疗，效果欠佳，考虑周围骶棘肌、髂腰韧带等变性范围较大，给予非甾体类药物治疗配合功能锻炼，也得到一定程度的缓解。

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R 589.5；R 683

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.04.026

2014⁃05⁃28）

015000内蒙古自治区临河市，巴彦淖尔市医院骨科