胸腔镜肺段切除治疗早期老年非小细胞肺癌临床疗效研究

胡牧 张毅 陈东红 支修益

胸腔镜肺段切除治疗早期老年非小细胞肺癌临床疗效研究

胡牧 张毅 陈东红 支修益

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康。近年来，随着中国人口老龄化的加剧，老年人原发性肺癌的发病率亦逐渐增高，并且向着高龄化发展，因此，对于高龄肺癌的外科治疗日益受到关注［1］。部分高龄患者合并基础性疾病较多，多器官功能不全，免疫力低下而增加了传统肺叶切除手术发生并发症的风险［2⁃3］。随着生理学和麻醉学的不断发展，以及肺癌外科理论和技术的不断进步，近年来采用肺段切除治疗早期非小细胞肺癌取得了一些进展［4］。首都医科大学宣武医院心胸外科对2010年10月至2013年12月收治的25例早期高龄非小细胞肺癌患者采用肺段切除手术治疗，并与同期行肺叶切除术治疗的非小细胞肺癌患者25例比较，现总结临床经验回顾分析如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择首都医科大学宣武医院2010年10月至2013年12月施行胸腔镜下肺段切除和肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌（直径≤2 cm）患者各25例。肺段切除组包括18例男性患者，7例女性患者，年龄65～79岁，平均（73.1± 6.7）岁，9例合并高血压、4例合并糖尿病、3例合并慢性支气管炎、3例合并冠心病，其中1例为心脏支架置入术后。肺叶切除组包括18例男性患者，7例女性患者，年龄64～76岁，平均（69.4±5.3）岁，6例合并高血压，1例合并糖尿病，1例合并慢性支气管炎，1例合并冠心病。2组患者术前均行血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标记物、心肺功能评估等常规检查，行头颅MRI、上腹部CT、骨扫描或PET／CT等排除远处转移。个别患者如为肺毛玻璃样病变（GGO）或结节较小估计术中定位困难者，术前采用CT定位，穿刺后在病变旁注入生物胶标记。排除标准：病理分期为N1、N2或M1a；术前接受放疗、化疗；小细胞肺癌；良性病变；不愿配合手术和观察病人。

1.2 手术方法 采用双腔气管插管全身麻醉，单肺通气。取健侧卧位，采用3个切口完成（腋中线第7～8肋间为胸腔镜观察孔，腋前线⁃锁骨中线间3～4肋间为主操作孔，腋后线7肋间为副操作孔）。术前无病理的患者，先行肺楔形切除术，术中快速病理示恶性结节后，经探查后认为可行肺段切除术，先行淋巴结采样（左侧5、6、7、10组，右侧2、4、7、10组），术中送快速冰冻病理切片，淋巴结为阴性行肺段切除术，否则改行肺叶切除术。

1.3 观察指标 观察2组患者手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、所用腔镜直线切割缝合器钉仓数目、术后引流量及引流时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生率、复发率及死亡率。

1.4 统计学分析 计量数据均以均数±标准差表示，采用SPSS 10.0统计软件进行分析，2组计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后一般情况 50例患者预期完成完全胸腔镜下手术治疗，手术顺利，无中转开胸或二次手术病例。无术后肺不张、肺部感染等严重并发症及围手术期死亡病例，2组患者均顺利恢复出院。随访4～36月，2组恶性肿瘤患者均未出现复发、死亡及严重并发症。

2组患者平均术后住院时间、手术时间、术中清扫淋巴结数目无统计学差异（P＞0.05），而肺段切除组的患者创伤更小、恢复更快，表现在术中出血量少、术后平均引流量少、术后引流天数少，与肺叶切除组比较，差异有统计学意义（P均＜0.05）。肺段切除的患者术中使用钉仓数更多（P＜0.05），2组患者术后住院时间无统计学差异，见表1。

表1 2组术中术后相关指标对比（¯x±s，n＝25）

2.2 手术及病理情况 肺段切除组：左上肺尖后段切除7例、尖前后段（固有段）切除6例、舌段切除7例，左下肺背段切除1例；右上肺尖段切除1例、右上肺前段切除1例，右下肺背段切除2例。病理诊断：原位腺癌4例，侵润性腺癌19例，鳞癌2例；ⅠA期19例，ⅠB期6例。肺叶切除组：左上肺叶切除7例、左下肺叶切除5例，右上肺叶切除4例、右中肺叶切除1例、右下肺叶切除8例。病理诊断：原位腺癌2例，侵润性腺癌20例，鳞癌3例；ⅠA期12例，ⅠB期10例，ⅡA期3例。

3 讨论

我国已逐渐进入老年化社会，肺癌发病率逐年上升，多见于老年人。随着年龄的增加，肺癌的发生率也逐年上升，＞70岁的患者较为常见。老年肺癌具有下列特点：老年肺癌患者常并发各种慢性疾病，以慢性支气管炎、肺气肿、高血压、糖尿病及动脉硬化等最常见。老年人全身生理功能退化，手术对患者的呼吸和循环功能影响较大，因而在术中和术后更容易发生各种并发症［5］。虽然老年人术后并存高风险，但手术仍然是治疗早期非小细胞肺癌的主要手段，因此选择合理的手术方式是一个重要课题［6］。

楔形切除和肺段切除都属于亚肺叶切除，亚肺叶切除的出现主要源于对一些高龄、低肺功能早期非小细胞肺癌患者的妥协性治疗。Sugi等［7］对159例非小细胞肺癌的胸腔镜手术患者进行了回顾性分析，认为胸腔镜楔形切除的效果不如肺叶切除和肺段切除，但是楔形切除组中的低风险亚组的生存率与肺段及肺叶切除组相同。Nakamura等［8］比较了289例胸腔镜肺叶切除、38例胸腔镜肺段切除和84例胸腔镜楔形切除的非小细胞肺癌患者，认为总体来讲胸腔镜楔形切除的效果不如肺叶切除和肺段切除，但在楔形切除组中的低风险组的生存率与肺段及肺叶切除组相同。全胸腔镜下解剖性肺段切除术具有创伤小、疼痛轻、恢复快，肺功能保存好等优点，而手术安全性和肺叶切除近似［6，9⁃10］，5年无复发生存率和5年生存率相似［10］。但这些研究由于历史原因都有一定局限性。近年来由美国肿瘤临床试验联盟发起的（CALGB140503）研究评估随机进行胸腔镜下局限性肺切除（肺段或者楔形切除）或肺叶切除的患者的治疗效果［11］。2007年日本肿瘤临床组织和西日本肿瘤组织（JCOG0802／WJOG4607L）联合发起的研究是对随机进行肺段切除和肺叶切除患者的效果评价，不包括肺楔形切除［12］。这2个研究都将明确肺段切除的地位，目前都在入组过程中，尚无结果报道。

国内的类似研究刚刚起步，结合我们的经验情况和国外资料，我们采用完全胸腔镜下解剖性肺段切除术的适应证为：（1）术前临床诊断为周围型肺癌，肿瘤直径≤2 cm，且临床分期为N0M0的非小细胞肺癌；（2）术中淋巴结采样确定N1、N2阴性；（3）肿块距离切缘＞2 cm或切缘距离＞结节最大直径；（4）年龄＞70岁、合并心肺功能受限、肺叶切除术高风险的患者。

胸腔镜肺段切除手术的步骤和胸腔镜肺叶切除相同。虽然胸腔镜肺段切除的可行性已经被证实［9］，但是关于手术的技巧问题仍然存在挑战，比如肺段的平面的确定、一些特殊肺段的切除。合并有严重肺气肿的患者，其肺容易过度膨胀，肉眼观察确定肺段平面较为困难，术中使用高频通气有一定帮助［12］。胸腔镜肺段切除的一个技术挑战是解剖肺动脉，特别是右上肺的后升动脉，胸腔镜下切割缝合器体积过大，有时难以置入完成切割闭合，我们在术中均采用器械打结结扎。

淋巴结清扫问题一直是肺癌根治手术的重点，参考CALGB140503和JCOG0802／WJOG4607L，本研究中肺段切除组术中先行淋巴结采样（左侧5、6、7、10组，右侧2、4、7、10组），淋巴结阴性证实为N0者行肺段切除，阳性者则行肺叶切除加系统性淋巴结清扫，而肺段切除组不做系统性淋巴结清扫。

通过本研究2组患者对比研究示：肺段切除和肺叶切除组患者术中均未出现大出血及中转开胸，且肺段切除组较肺叶切除组体现出微创优势，表现在术中出血少、术后引流时间短、引流量少；2组患者手术时间和术中清扫淋巴结组数及个数相似，2组患者随访至今，未出现复发、死亡。由此可见，胸腔镜下肺段切除术治疗高龄早期非小细胞肺癌具有创伤更小的优势，也兼顾了手术的安全性及根治性，在切除病灶的同时最大程度上保存了正常的肺组织，实现了真正意义上的微创。

胸腔镜下肺段切除术对于高龄早期非小细胞肺癌患者安全性和有效性在本研究中得到一定证实，但还存在一些局限，如本研究中例数较少、非随机、和对照组年龄匹配不满意，本单位已经在今年启动了的多中心开放、随机、对照的早期肺癌切除范围研究，相信随着CALGB140503、 JCOG0802／WJOG4607L和我们的研究结果发布，胸腔镜下肺段切除术极有可能成为治疗早期高龄非小细胞肺癌患者的一种标准手术方式。

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R 734.2

B

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.04.025

2014⁃05⁃20）

北京市科委肺癌早期发现和规范化治疗关键技术研究项目（D14110700020000）

100000北京市，首都医科大学宣武医院胸外科