PDCA循环在提升严重创伤患者早期救治效果中的应用

钟镜洪 阳裕国 屈敏端

PDCA循环在提升严重创伤患者早期救治效果中的应用

钟镜洪 阳裕国 屈敏端

目的：探讨运用PDCA循环管理法，提升严重创伤患者早期救治效果。方法：选取2012年1月～2013年12月我科救治的严重创伤患者256例，随机分成对照组121例和观察组135例，对照组采取常规护理模式，观察组采用PDCA循环优化严重创伤患者的管理方案。比较两组患者有效抢救时间、抢救成功率、住院天数和并发症发生率。结果：观察组患者的有效抢救时间和平均住院天数均短于对照组(P<0.05)；观察组患者的抢救成功率高于对照组(P<0.05)，在并发症的发生率低于对照组(P<0.05)。结论：PDCA管理理念可强化前瞻性管理的思维，有利于及时发现和解决影响严重创伤患者抢救中存在问题，提升严重创伤患者的救治效率，改善治疗结局。

严重创伤；早期救治；PDCA循环

早期救治时间是指患者自送入医院后至接受确定性治疗(确定性手术)的时间段[1]。优化临床救治流程，进一步缩短严重创伤患者的早期救治时间，是改善临床抢救结局的关键，同时也是影响护理服务质量、甚至引起医疗纠纷的关键环节[2]。欧美等发达国家已经建立完善的创伤救治中心，并在硬件设备、人力、物资及社会保障制度等方面进行持续地改进和完善，保证了临床抢救的整体性和高效性[3]。但我国尚未形成统一的医疗救治模式，各医疗单位在临床救治中存在一定的盲目性，临床救治水平也参差不齐，导致严重创伤患者的高死亡率[4]，甚至引起严重的医疗纠纷等。PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，从而也被称为“戴明环”。它是全面质量管理所应遵循的科学程序，包括计划(plan)、执行(design)、检查(check)和处理(act)4个环节，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止的科学程序[5]。本研究将PDCA循环管理理念运用于优化严重创伤患者的抢救中，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院急诊科2012年1月～2013年12月收治的256例严重创伤患者，纳入标准：按新损伤严重度评分(NISS)≥16分患者[6]，排除院前死亡的患者，均由急诊收治入院。将256例患者随机分成对照组121例和观察组135例，其中对照组男82例，女39例；年龄18～57岁，平均(36.8±13.2)岁；平均NISS评分(21.21±4.12)分；致伤原因包括：交通伤75例，打砸伤19例，坠落伤10例，其他17例。观察组135例，男98例，女37例；年龄19～58岁，平均年龄(37.1±13.6)岁；NISS评分(21.56±4.31)分；致伤原因：交通伤97例，坠落伤12例，打砸伤11例，其他损伤15例。两组患者在性别、年龄、NISS评分和致伤原因方面的比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规模式进行救治，在患者急诊入院立即进行伤情评定，保持呼吸道通畅，维持有效通气；维持有效循环，缩短抗休克时间；对重要脏器功能的进行监测，预见病情的动态性变化；积极配合医师进行腹穿、胸腔闭式引流、伤口清创缝合等，对需接受急诊手术的患者做好术前准备，并通知相关科室做好准备，护送患者进手术室，并做好相应的护理记录；并在抢救过程做好患者的心理护理。

1.2.2 观察组 围绕临床影响严重创伤患者院内救治的因素进行分析，并采取PDCA管理理念进行改进，优化临床救治流程，加强对人员的培训，包括计划、实施、检查和处理4个阶段，具体如下：

1.2.2.1 计划阶段 采取回顾性系统分析的方式，将影响我院急诊救治严重创伤患者救治的因素进行鱼骨图分析，结果如图1所示。主要包括以下几个方面：(1)医务人员因素。医务人员的专业技能不足，对严重创伤患者风险的评估不足以及应变能力不足。(2)患者及家属因素。由于患者病情危重，部分患者躁动及家属情绪不稳定，医务人员与患者或家属的沟通不足，影响抢救的开展。(3)管理方面的因素。对护士的培训不足，对严重创伤院内护理抢救流程不清晰，与相关科室或医技部门的绿色通道不完善，医疗救护团队和抢救物资设备管理不完善有关。根据分析的结果，计划加强对医务人员的培训，提升其专业技能；规范临床救治流程，提升多学科的配合效率；加强对患者及家属的管理，缩短早期救治时间。

1.2.2.2 实施阶段 根据制定的计划，主要从如下方面进行改进：(1)制定“严重创伤院内救治指引”。组织全院急诊救治小组进行讨论，制定“严重创伤院内救治指引”并配置抢救相关的人员和设备；与各相关科室建立绿色通道。(2)加强急诊护士的培训，提升应变能力。主要培训内容包括严重创伤患者的评估、特殊检查或治疗的准备、严重创伤患者生命监测和支持技术，对急诊所有护士进行情景模拟考核，要求所有的护士达到“严重创伤患者早期救治指引”的标准。(3)沟通技能及自我保护能力的培训。在抢救室设置防护门，禁止家属任意进入，针对患者病情及救治方案由抢救医师统一对家属进行解说，护士严格观察救治期间患者及家属的心理变化情况，针对性地降低患者及家属的心理负担。(4)多专业协作工作组的建立。在急诊设立全职创伤救治医护团队，并与病房或手术室建立快速响应机制，积极配合完成患者的抢救工作。

图1 影响严重创伤患者早期救治的危险因素鱼骨图

1.2.2.3 检查阶段 在急诊科建立严重创伤护理小组，由护士长担任组长，每月进行检查的项目包括：(1)临床救治情况，对每月进行严重创伤的临床护理的质量指标实施情况进行监督。(2)护士的专业技能。按照“严重创伤院内救治指引”的要求对护士进行随机抽查，根据检查的结果，提出具体的指导意见，并对普遍存在的问题组织科室培训，及时解决现存的问题。

1.2.2.4 处理 每月组织1次严重创伤小组讨论会，对本月降低严重创伤患者早期救治时间的因素进行分析、讨论和总结，同时对每个护士的工作情况进行反馈，形成持续反馈系统。认真总结经验教训，不断总结护理新经验，调整护理目标；对出现的问题加以分析，对于广泛接受并行之有效的方案写入严重创伤院内抢救的相关指引中，降低不良事件的再次发生率，并将遗留问题转入下一个循环。如此反反复复，每次循环都解决一批问题，提升临床救治水平。

1.3 评价指标 比较在PDCA模式干预前后的抢救的效率和临床抢救结局相关指标。(1)有效抢救时间和抢救的成功率，其中有效抢救时间是指患者转入急诊至获得确定性治疗的时间。(2)患者住院天数和并发症发生率，其中住院天数是指患者转入急诊后至出院所用的天数；并发症发生率是指患者并发全身性感染、休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能不全综合征等并发症的发生率。

2 结 果

2.1 两组患者有效抢救时间、平均住院天数比较(表1)

表1 两组患者有效抢救时间、平均住院天数比较

注：1)为t值，2)为u值

2.2 两组患者并发症发生率、抢救成功率比较(表2)

表2 两组患者并发症发生率、抢救成功率比较 例(%)

3 讨 论

3.1 缩短早期救治时间是提高严重创伤患者抢救成功率的关键 严重创伤已经成为急诊护理工作中的最常见急危重症之一，由于患者病情重、并发症多、病死率高，这要求我们迅速对患者病情做出评估，建立静脉通道，保护重要的器官，维持基本生命活动，为进一步的救治赢得时间[4]，通过多专业协作工作组的协调后，在最短的时间给予患者确定性治疗，对患者进行及时、高效、准确的护理服务，对提高抢救成功率起着至关重要的作用。院前和院内抢救是严重创伤患者的“黄金时间”，从创伤到获得确定性治疗等处理的理想时间为1 h，其中前10 min的救治关键是防止心跳骤停及预防窒息，为后续的抢救赢得时间，因此又称作“白金10 min”[3]；在后续的时间内，患者可能继续由于并发血管、脏器损伤等导致死亡，因此保证患者在最短时间内获得确定性的治疗是临床关注的重点，缩短早期救治时间，为患者尽早获得进一步的确定性治疗非常重要。

3.2 通过PDCA管理有利于提升抢救的效率，改善患者的临床治疗结局 PDCA循环的运用避免了传统的护理方法中没有计划性、目标性和随意性强的缺点。通过实施护理质量控制，减少了临床工作的盲目性[7]。PDCA循环管理法在本研究中运用的效果：(1)明确存在问题是PDCA管理实施的基础。分析临床中影响严重创伤患者救治的危险因素即包括医务人员的专业技能不足、患者及家属与医务人员的配合欠佳、以及医院在严重创伤患者救治的管理和协调方面存在的危险因素，通过明确存在的问题有利于制定合理的实施计划。(2)具体化实施方案是实现PDCA循环效果的保证。根据危重症患者的救治流程，制定明确的救治指引，具体在人员、时间、场地等方面进行了明确的限定，为促进“严重创伤患者救治指引”的实现，在人力培训、组织管理方面进行完善。(3)及时总结分析是保证护理质量持续改进的前提。通过定期组织自我检查与反馈，将每次发现的问题融入到下一次计划、实施、检查和处理的循环中，保证护理质量的持续改进[8]。结果显示，观察组患者的有效抢救时间明显缩短，促进严重创伤患者获得早期确定性治疗方案，提高了抢救的成功率，而早期救治也能够改善患者的临床治疗结局，缩短了患者的平均住院天数，降低了并发症的发生率。通过建立院内严重创伤护理小组，加强团队的协调与沟通，激发了护理人员的积极性和创造性[9]。在问题的解决中强调从问题入手、全员参与、持续改进，促进了护理人员学习理论知识和技能的自觉性，提高了护理人员的业务素质。

总之，严重创伤患者死亡主要与伤后通气不足、缺氧、大量失血休克、心脑功能障碍等因素有关，而抢救成功与否，与是否及时采取有效的护理措施密切相关[10]。通过PDCA循环可强化临床护理管理中的前瞻性管理的思维，建立标准化的救治指引，并以指引为中心在人力上加强相关人员的组织与培训工作，在组织管理上构建高效的多学科合作模式，在流程上通过建立绿色通道简化流程，以给临床抢救赢得时间，给患者带来生机。

[1] 张亚卓,高 燕,梁 英.创伤救治发展模式对急诊护理工作的影响[J].护理研究,2008,22(2A):354-355.

[2] 李金平,刘晓颖,栾亚坤,等.风险管理在急诊护理管理中的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(26):3174-3176.

[3] 蒋丽莉,徐淑英.整体护理在急诊严重创伤患者救治中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2012,28(14):36-37.

[4] 程晓斌,赵先柱,张连阳,等.多发伤院内紧急救治规范探讨[J].创伤外科杂志,2010,12(1):4-7.

[5] 沈春玲,孙 娟,徐小超,等.PDCA循环在人性化护理服务中的应用[J].国际护理学杂志,2007,26(11):1132-1134.

[6] 侯连英,侯连玉,龙 辉.无缝衔接一体化急救护理模式在严重创伤病人中的应用[J].护理学报,2010,17(9B):21-23.

[7] 曾 慧.严重创伤急诊患者的抢救及护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(21):37-38.

[8] 蒋丽莉,徐淑英.整体护理在急诊严重创伤患者救治中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志,2012,28(14):36-37.

[9] 张 伟,刘爱玲,王春娥,等.运用FOCUS-PDCA程序降低住院患者非计划性拔管发生率[J].护理管理杂志,2013,13(9):668-670.

[10]华秀凤,许金美,邬亚红，等.PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用[J].护理学报,2013，20(11B):11-13.

(本文编辑 刘学英)

Application of PDCA cycle on promoting the early treatment effect for severe trauma patients

ZHONG Jing-hong,YANG Yu-guo,QU Min-duan

(Zhongcun Hospital of Fanyu Distric,Guangzhou 511495)

Objective:To discuss the effect of PDCA cycle management using in early treatment in severe trauma patients.Methods:Collected the clinical data from January 2012 to December 2013,121 severe trauma emergency patients were the control group,they received normal nursing.While135 severe trauma patients were the observation group，and they were used the PDCA cycle management method in severe trauma patients.These two groups were compared efficient rescue time and the rescue success rate,hospitalization days and complication morbidity rate.Results:The efficient rescue time and the average days of hospital stay of the observation group were obviously shorter than those of the control group (P<0.05);and the rescue success rate of the observation group was obviously higher than the control group (P<0.05),the complication rate was lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion:PDCA cycle strengthens forward-looking management thinking of clinical nursing management,promotes to establish perfect emergency medical service system and enhances clinically treatment level and efficiency of severe trauma patients.

Severe trauma；Early treatment；PDCA cycle

511495 广州市 广东省广州市番禺区钟村医院

钟镜洪：女，大专，主管护师

2014-08-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.007