成人下叶继发性肺结核的X线和CT诊断

李勇

(菏泽市立医院放射科,山东菏泽274031)

成人下叶继发性肺结核的X线和CT诊断

李勇

(菏泽市立医院放射科,山东菏泽274031)

目的探讨下叶继发性肺结核的影像学表现。方法直接数字平板X线成像系统（DR）摄取常规胸部正侧位。采用美国GE16排螺旋CT机，患者采取仰卧位，扫描层厚0.5～1cm，必要时加扫薄层或HRCT扫描。下叶肺结核的X线和CT资料32例。结果右肺下叶肺结核14例，左肺下叶11例，双肺下叶7例；X线和CT表现多样化。结论下叶肺结核的X线和CT表现形态多样，应全面分析。

肺结核，下叶/诊断；X线/诊断应用；CT/诊断应用

成人继发性肺结核好发于双肺上叶的尖后段，下叶肺结核较少，而且下叶肺结核的临床表现、X线征象和CT表现多种多样，不太典型，给诊断和治疗带来了一定困难，容易误诊，延误治疗时机。为提高诊断水平，现对我院近年来下叶肺结核的X线和CT影像资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料继发性下叶肺结核32例，男25例，女7例，年龄段在17～78岁间，平均年龄45岁，其中30岁以下11例，30～50岁5例，50岁以上16例；病程5天～3年。临床症状：咳嗽、咳痰30例，低热、乏力、盗汗21例，胸痛15例，咳血或咯血11例；无临床症状者2例。

1.2 影像检查采用美国Hologic公司的直接数字平板X线成像系统（DR）摄取常规胸部正侧位。采用美国GE16排螺旋CT机，患者采取仰卧位，扫描层厚0.5～1cm，必要时加扫薄层或HRCT扫描。肺窗：窗宽1000Hu，窗位-600 Hu；纵隔窗：窗宽300 Hu，窗位40Hu。

2 结果

2.1 病变部位右肺下叶14例，左肺下叶11例，双肺下叶7例；其中合并上叶肺结核7例；单独肺段者15例，跨肺段和肺叶者17例。

2.2 X线和CT表现血行或(和)支气管播散型16例，表现为沿增多紊乱的肺纹理走行分布的斑点、斑片影，有时可见索条状致密阴影，部分可见散在点状或结节状钙化(见图1、2)。肺段或肺叶型12例，表现为以肺段为主的小片状或片状模糊阴影，甚至占据一叶，密度较高、不均匀，边缘模糊不清，内可见支气管空气征、结节、空洞、钙化，有的可表现为节段性肺不张。结节或肿块型4例，表现为高密度的边缘清晰的圆形或类圆形阴影，内可见钙化、空洞，周边可有点状、索条状影，肿块较大时可有浅分叶。

图1

图2

2.3 合并病变32例患者中合并胸膜炎（或胸腔积液）13例，合并上叶肺结核7例，纵隔淋巴结增大4例。

2.4 确诊依据痰抗酸染色菌（AFB）检查：全部患者初次痰涂片抗酸杆菌检查，仅1例阳性，1～5次检查后阳性10例。13例纤维支气管镜检查后刷检或病理检查证实，病理有结核肉芽肿改变，3例行肺穿刺病理证实，1例手术后病理证实，15例抗炎治疗无效抗结核治疗症状消失影像表现改善。

2.5 误诊情况32例继发性下叶肺结核中，误诊16例，其中误诊为支气管炎并肺内感染8例，肺炎4例，慢性脓疡2例，肺癌2例。

3 讨论

3.1 下叶肺结核成因和临床表现肺结核病是由于含有人型或牛型结核杆菌的飞沫或微粒通过呼吸道感染，吸入肺泡，当机体免疫力下降时而发病。多见于上叶，病因为肺上部血流量较少，肺含氧量较低，结核杆菌为厌氧菌，而且肺上叶淋巴回流较慢，淋巴廓清能力较差，结核菌容易滞留生长，故肺上叶结核多见，而肺下叶结核较少，文献报道占肺结核的1.9%～5.3%[1]。

目前认为导致肺下叶感染结核的原因有：气管旁或肺门淋巴结结核破溃入支气管引起的继发感染、支气管内膜结核引起继发感染、不典型的血行播散感染,多数人认为不典型的血行播散感染导致的肺下叶继发性肺结核较多。

以往报道下叶继发性肺结核以青年人多见[2]，近年来老年下叶继发性肺结核发病率有越来越高趋势，所占比例日益加重，本组资料符合近年来老年结核发病率上升的趋势[3]；而且本组患者下叶肺结核的发病年龄呈两极分化，30岁以下和50岁以上居多，其原因：青年人多与生活节奏加快，作息不规律，各种原因导致的抵抗力下降、群居或生活范围广泛而致接触病原菌机率较大有关；老年人发病原因既有内源性复燃因素，也有外源性再发感染因素，其中因各种原因引发的免疫功能低下，慢性酒精中毒以及合并其他慢性消耗性疾病更容易患肺结核。30～50岁者因生活比较规律，生活环境和接触人群范围比较固定，相对肺结核的发病率较低。

青年性肺结核临床多表现为病程长,症状轻,咳嗽轻,痰中带血多见[4]，结核中毒症状不明显，相对于普通肺炎和肺内感染患者，较少寒战、高热、吐脓痰等症状。中老年性肺结核患者多因其他慢性消耗性疾病致免疫功能低下感染肺结核，故大都为并存病的表现，肺结核的症状往往被掩盖，也没有明显的结核中毒症状。

3.2 下叶肺结核诊断和误诊原因肺下叶结核又叫肺底结核或肺门旁结核，多为继发性肺结核；影像学多表现为:血行或(和)支气管播散型、肺段或肺叶型、结节或肿块型等，结合临床和影像学检查可以对肺下叶结核作一定的诊断。但因下叶继发性肺结核不是肺结核的好发部位，临床表现非特异性，病情缓慢，症状轻，无明显结核中毒症状，且部分患者发病时并存其他疾病，增加了临床和影像诊断的难度，临床表现不典型尤其是病变局限下野时更易误诊[5]。本组误诊资料中以肺内感染和肺炎多见，因一些节段性肺炎和感染也表现为沿增多紊乱的肺纹理走行分布的斑片状或小片状高密度影，影像学较难鉴别，其中和肺内感染、肺炎、肺脓疡、肺癌等鉴别的重点在于肺内增殖性病变、干酪性病变、钙化、卫星灶、空洞等影像学表现。结核结节为典型的增殖性病变，小者可为粟粒状，大者可超过小叶[6]，多个聚集可形成春芽征，散在于病变四周可形成卫星灶，所以下肺小片状渗出灶内有点状增殖性病灶时，应高度怀疑肺结核可能。结核钙化是由于钙盐的沉着形成，相对于肺内感染和肺炎，结核出现钙化的比率要高，尤其球形结核灶出现较多，多为斑点状钙化，少数为斑片状或呈层状钙化。下叶肺结核相对于上叶空洞较少见，厚壁或薄壁空洞均有，但厚壁空洞少见，厚壁者有的其中可见小液平，有的与合并感染有关，空洞壁内规整，没有壁结节，增强扫描时强化不明显或只有周边部薄层强化，而肺癌强化较明显，CT值通常比平扫增加（30±10）Hu；肺脓疡患者多有急性过程，空洞壁较厚，常有液平，液量比结核空洞液量多，周边可有炎性浸润征象。

胸片是肺结核的常规检查方法，检查手段快速方便，可以及时发现病灶，对肺内斑点、斑片、结节、空洞等显示比较明确，但由于肺内组织重叠等原因，对下叶肺结核的内部结构和细微病变显示有一定的局限性，CT可以发现更隐蔽的病灶，明确结核特征性表现，提高下叶结核的诊断和鉴别诊断依据，尤其在鉴别肺内结核瘤和周围性肺癌方面，CT是更为首选的检查方法。肺结核瘤多为结核灶聚集而成，多为浅分叶，钙化多见，周边可有索条状和点状影；而肺癌一般分叶较深，有短小毛刺，可见空泡征和胸膜凹陷征。CT可以更明确的显示病变有无钙化、分叶、毛刺、钙化和胸膜凹陷等征象，如周围型肺癌的钙化，X线片只能发现约1%，而CT发现率可高达6%～15%。本组误诊肺癌的资料中X线误诊为肺癌，但CT均提示结核瘤可能，1例经肺穿刺证实，1例手术后病理证实。

痰涂片抗酸杆菌检查也是常规的检查方法，操作相对简单，价格低廉，一旦明确即可确诊，但阳性率相对较低，本组痰涂片抗酸杆菌检查阳性仅10例，有的还是多次检查后的结果，所以应强调连续查痰，至少3次以上[7]。原因和病变位置过深、间歇排菌、标本放置时间长、检查人员主观上认识不足等有关，可反复检查，提高认识，必要时可行支气管镜检查辅助。支气管镜检查和肺穿刺检查因操作复杂，患者有创伤和痛苦，可作为一些必要的辅助检查手段。对临床和影像表现不典型、身体可以承受的、可疑肺癌的患者，都可以做纤维支气管镜检查。纤维支气管镜检查可以对支气管病灶进行活检，同时可以收集分泌物或冲洗液标本进行病原学诊断，阳性率较高，可以明确诊断[8-9]。

[1]李少杰,吴东玲,郭欣然,等.珠海地区53例下叶基底段肺结核临床分析［J］.临床肺科杂志,2004,9(5):546.

[2]崔祥宾.实用肺脏病学[M].上海:上海科学技术出版社，1991:339.

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X-ray and CT Diagnosis of Lower Lobe Secondary Pulmonary Tuberculosis in Adult

Li Yong
（Heze Municipal Hospital,Heze,shandong 274031）

ObjectiveTo investigate the imaging manifestation of lower lobe secondary pulmonary tuberculosis in adult.MethodsDirect digital tablet(DR)intake routine chest positive side by X-ray imaging system.Patients taking GE16 row spiral CT machine,the supine position,use the scan 0.5-1 cm thick,add scan thin layer or HRCT scan when necessary.Lower lobe tuberculosis X-ray and CT data of 32 cases.ResultsPulmonary tuberculosis in lower lobe of right lung was found in 14 cases,pulmonary tuberculosis in lower lobe of left lung was found in 11 cases and the lower lobe of both lung of pulmonary tuberculosis was found in 7 cases;The X-ray and CT manifestations were diverse.Con⁃clusionThe X-ray and CT manifestations of lower lobe secondary pulmonary tuberculosis were diverse,it shoud be com⁃prehensively analysed.

Pulmonary tuberculosis，Lower lobe/diagnosis;X-ray/diagnostic use;CT/diagnosis use

R445

A

1008-4118（2015）04-0029-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.04.013

2015-07-29