质量持续改进在降低健康教育路径落实变异率中的应用

孔琳姝

辽宁省金秋医院，辽宁沈阳 110015

临床护理路径（CNP）是临床路径在护理工作中的应用。我国已明确临床路径管理是医改工作重要任务之一，也是公立医院改革试点工作之一。2009 年 10月13日卫生部印发了《临床路径管理指导原则（试行）》，规定了临床路径流程中相关护理组在为患者作入院介绍时，要详细介绍住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要患者配合的内容。在所设计的医师版临床路径表中，均印制了住院不同阶段护理与健康教育工作和护士签名栏。在临床路径实施流程图中，明确了护理人员协助做好变异监测环节。据研究，临床路径的实施缩短了住院天数，降低了医疗费用，提高了护理工作质量、效率及患者的满意度，减少术后并发症发生率，提高患者舒适度[1-2]。在国家卫计委下发的《优质护理服务评价细则（2014）》中，更加突出了对健康教育的重视，并要求对健康教育落实情况进行追踪评价和持续改进。PDCA循环法是在全面质量管理基础上，强调持续、循环，注重过程管理[3-4]。辽宁省金秋医院于2014年3～ 9月运用PDCA循环管理方法，对健康教育进行全程控制、全面监测与持续改进，在降低健康教育变异率方面取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2014年3月开始将辽宁省金秋医院心血管内科、神经内科、耳鼻喉科19种疾病患者纳入研究对象。各病种均符合临床诊断标准，并将改进前患者设为对照组，改进后患者设为试验组，两组患者性别、年龄、病情、文化程度、治疗等方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。参与PDCA循环改进小组护士共29名，平均年龄（30.7± 2.2）岁；学历：本科及以上文化程度13名，大专14名，中专2名；职称：主管护师7名，护师10名，护士12名。实施PDCA期间，三个病房环境及人员结构无变化。

表1 健康教育现况把握阶段变异统计

1.2 方法

1.2.1 组建护理质量持续改进小组 （1）从我院的三个科室中各选取一个病房，三个病房分别为耳鼻喉科病房、神经内科病房、心血管内科病房。由护理组长、责任护理共同组成护理质量持续改进小组，病房护士长担任各小组组长；（2）三个持续改进小组共同组成一个持续改进大组；（3）根据2013年等级医院评审要求：护理部等职能部门组织医疗质量、安全管理并落实持续改进工作，承担检查、指导考核和评价工作。我院由一名护理部副主任担任持续改进大组的组长，以护士长为主展开一系列工作。（4）为保证现况把握阶段及效果确认阶段的数据来源真实客观，各改进小组设立专门查检员，查检员由年轻护士担任。（5）为规范查检员稽查用语，统一对查检员进行培训。（6）建立健康教育路径落实稽查表，稽查表中对应单病种路径时间要求，分为急性期、康复期、出院期三个阶段。稽查项目与健康教育项目相一致，包括入院指导、安全指导、饮食指导、药物指导、化验及检查指导、活动与休息指导、疾病病因及防治等指导、出院指导、术前指导、术后指导。（7）稽查采用闭合式提问方式进行，查检时，只要求患者回答是或否，保证了不同文化层次患者回答的有效性。

1.2.2 活动计划安排 遵照PDCA的工作步骤，利用品管手法依次按分析现状、找出质量问题；对各种原因及影响因素进行解析；确定要因；针对要因制定改进措施，提出行动计划；实施行动计划并收集数据；效果评价；标准化及推广；检讨改进进入下一持续改进循环。

1.3 过程

1.3.1 分析现状、找出质量问题

确认问题和收集组织数据。查检员按照各病种健康教育路径落实稽查表进行变异数据收集。根据一周的健康教育变异数据收集，共查检健康教育项目1332项，缺陷合计209例，健康教育总变异率为15.70%。各项变异率及变异率累计百分比统计结果见表1。

1.3.2 原因及影响因素解析 按照80/20原则，确定将前四项作为改善重点。经过现况把握，针对改善重点，各组分别讨论绘制鱼骨图，经过讨论，整合制作完成原因分析，见图1。

图1 健康教育路径落实变异因素分析鱼骨图

（1）路径表设计不完善、—部分项目内容不合理。存在教育内容重复，时间与治疗计划对应性差，使护士宣教时机不合适，宣教内容无针对性。（2）无标准化的宣教内容。宣教材料无专人负责更新，辅助宣教资料单一、不够形象、不够通俗、实用性差，造成宣教内容过于简单、零乱等不足。护士工作经验欠缺，缺乏宣教技能。（3）科室培训不足，培训不足致护士对宣教内容掌握不熟，宣教材料未完全掌握使用方法，宣教方法技能单一。护士年资短，知识不足，缺乏沟通技巧。专业理论水平较低，临床的相关知识欠缺。

1.3.3 预期目标 通过PDCA循环管理，有效提高护士健康教育能力和技巧，改进健康教育路径表单，完善健康教育资料，使护士健康教育落实变异率降至7.50%以下。

1.3.4 对策拟定 （1）调整路径表项目内容：增加评估患者对健康教育需求及能力项目，根据实施情况及患者需求调整路径表部分项目内容，将路径表、标准化参考内容及相关宣教辅助材料纳入各科室健康宣教规范内容，拟形成标准化内容，并申请上级批准，满足患者对健康教育需求，增强健康教育针对性； （2）建立健全宣教材料，提高宣教材料的实用性：针对每种路径分别制定详细的标准化宣教内容供护士参考（各组分别进行）；制作完成患者版《常见饮食宣教卡片》《医院饮食宣教卡片》《科室常见药物宣教材料》；根据学科发展动态、循证护理等及时召开护士会议，由责护负责更新现有宣教材料，共同制作图文并茂、通俗易懂的纸质宣教材料、疾病相关知识、防跌倒小常识、入院患者健康教育、标本采集前健康教育。宣教方式采用口头告知、疾病相关知识阅览角、发放健教手册、风险防范知识手册等。为便于患者对责任护士记忆，制作完成护理人员指示板悬挂于每个病室内。建立健全宣教材料后，查检路径表落实情况，变异率由改善前的15.70%降至10.90%；（3）强化护士培训：科室以业务学习形式，分层级对护士进行基础、专业知识培训，培训内容多针对护士薄弱方面的新理论、新业务。在疾病相关知识与沟通技巧等方面对护士进行培训；针对路径表及标准化宣教内容进行全员的培训；利用晨会培训强调健康教育的重要性，提高护士的重视程度。查检路径表落实情况，变异率由对策一实施后的10.90%降至9.80%。

2 结果

2.1 健康教育变异率明显降低

PDCA循环方法改进2个月后，搜集了2014年8月1～27日1个月3个病房共1310项健康教育落实情况的变异数据，进行效果确认后变异率由改善前的15.70%降为7.00%，达到了改善目标。目标达成率为106.00%[（改进前15.70%－改进后7.00%）/（改进前15.70%－目标值7.50%）×100.00%]，进步率为55.40%[（改进前15.70%－改进后7.00%）/改进前15.70%×100.00%]，说明此次质量持续改进所采取的措施有效，实施PDCA循环方法前后，健康教育变异率的查检结果见表2。

2.2 形成标准化护理健康教育流程

实施PDCA后，住院患者的健康教育路径实施及评价流程得到了全院护理人员及院领导的一致好评，由此形成标准化的健康教育流程向全院推广。激发了各临床科室规范健康教育的意识，各科室加强护理人员培训、完善教育资料，切实提高全院护理人员的健康教育能力及水平。

表2 改善前中后数据比较

2.3 形成标准化健康教育质量监控制度

完善健康教育评价体系：由护理部、科系、护士长组成三级评价体系，规范制定健康教育护理质量评价标准，定期进行质量监管，督促检查各级护理人员自觉遵守健康教育制度，有质量可追溯机制并留档保存。

3 讨论

3.1 多科室PDCA小组的组建，使护理质量持续改进由点到面

PDCA循环管理模式使护理人员质量意识与整体管理水平明显提高，管理工作持续有效地循环推进[5-7]。近年来随着患者对医疗护理质量要求的不断提高，患者对健康的关注使得患者对健康和教育的需求也不断加大，与临床护士的专业理论欠缺、健康教育计划滞后等形成矛盾，使健康教育路径实施上存在一系列问题。护理部决定通过多科室联动方式组成持续改进组，以解决路径变异问题。我院早在2012年已经开展多项PDCA，具有一定的质量改进经验，而台湾相关品管书籍也认为应由不同部门的相关人员共同组成质量改进小组，解决较大问题，使管理活动由浅入深，由点至面[8]。健康教育问题是我院各科室普遍存在的问题，护理部副主任承担持续改进组组长一职，组建持续改进组，利于发现问题更加全面深入，对策更加及时有效。

3.2 规范护理专业行为，提升护理工作内涵建设

本活动以“优质护理服务示范工程”为契机，推进“一站式”护理服务模式与“临床护理路径”相结合的护理模式的发展，以自患者入院至出院的全程护理为健康教育路径主线，突出整个护理过程中各个阶段的健康教育重点，形成指导性较强的健康教育实施流程与方案，护理路径有计划性、预见性、针对性[9-10]，符合医疗服务的人文关怀要求，并结合具有特色的宣教资料，提高护士综合能力。培养了护士发现问题、解决问题的能力，提高了管理意识，护理工作各环节互相监督，相互协作，形成了质量管理的良性循环[11]。

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