床旁经静脉穿刺临时心脏起搏器安置术的临床应用

钟红元 李 帆 刘梅臣 罗林锋 钟丽霞

广东省蕉岭县人民医院急诊科，广东蕉岭514100

在临床上，急性心肌梗死、急性心肌炎，洋地黄或抗心律失常药物等引起中毒以及一些外科手术麻醉过程中等，都有可能出现房室传导阻滞、窦房结功能障碍，继而导致心率减慢甚至心脏骤停等危重情况，有可能引起患者抢救无效[1-2]，及时安置临时心脏起搏器是抢救这一类患者的重要手段。自2011年1月起，我院采取经静脉穿刺安置心脏起搏器来救治这一类患者时，获得良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月1日～2014年5月31日，我院心内科及重症监护室等科室共收治80例需要进行临时心脏起搏器安装的患者。其中，男58例，女22例，年龄48～74岁，平均（63.5±2.5）岁。平均心室率（35±12）次/min。由于年龄超过65岁后身体耐受力及抵抗力明显下降，故本研究按年龄分为两组，其中＜65岁组52例，男39例，女13例，平均年龄（52.5±3.2）岁；≥65岁组28例，男19例，女9例，平均年龄（68.4±3.2）岁。基础心脏病：冠心病24例、高心病24例、心肌病4例；心脏手术24例；乌头碱、洋地黄等中毒所致心律失常4例，其中有3例出现心脏骤停。

1.2 穿刺方法

经皮股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉进行穿刺，根据患者静脉情况以及施术者的操作习惯进行选择；若行锁骨下静脉穿刺，一般以左或右锁骨中线下约1cm为穿刺点。常规消毒，局部麻醉。

1.3 心脏起搏器安置

患者平躺。穿刺成功后，安置鞘管，迅速置入导管电极，在心电监护和X光透视下，推送点击导管。当心电监护显示出现室性早搏和出现VVI起搏心律，提示起搏电极已进入右心室。选择合适的起搏位置后，连接临时起搏器，调整起搏器电压为3V， 感知敏感度调到0.8mV，根据患者具体情况选择合适的频率。

1.4 术后处理

术后X线监测有无心脏穿孔、心脏压塞及下肢静脉血栓形成等后遗症发生，同时要防止导管移位。

1.5 统计学处理

实验所得结果数据均录入SPSS18.0统计学软件处理，计数资料用（±s）表示。两样本均数的比较依据正态分布检验分别采用Wilcoxon或t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例均成功经过静脉穿刺进行了临时心脏起搏器的安置，其中有效起搏77例，心脏骤停抢救的3例均起搏有效，最终2例死亡。床旁经静脉穿刺安置临时心脏起搏器的成功率及治疗有效率及辅助治疗各类疾病的效果。详见表1～2。

2.1 床旁经静脉穿刺安置临时心脏起搏器的成功率及治疗比较

由表1可看出年龄＜65岁组起搏器安装成功率上优于年龄≥65岁组，并发症的发生率显著低于年龄≥65岁组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 床旁经静脉穿刺安置临时心脏起搏器的成功率及治疗有效率比较[n（%）]

2.2 床旁经静脉穿刺临时心脏起搏器安置术辅助治疗各类疾病的效果

由表2可见，床旁经静脉穿刺临时心脏起搏器安置术在辅助治疗基础心脏病、心脏手术及中毒抢救时，有效起搏率分别可达98.08%，100.00%和50.00%。

表2 床旁经静脉穿刺临时心脏起搏器安置术辅助治疗各类疾病的效果[n（%）]

2.3 并发症

术中并发心衰1例，快速房颤2例，阵发性室上速3例，短阵室速1例；经及时处理均消失，手术顺利完成。

3 讨论

床旁心脏起搏技术因其应用广泛，疗效显著等特点近年来在临床中的使用率明显升高，包括用于阿-斯综合征，三度房室传导阻滞，心脏手术前的过渡期以及持续性室性心动过速、窦房结功能和房室结功能异常等[3]。

床旁临时心脏起搏术针对卧床患者不能移动这一情况，通过在患者体内植入起搏电极进行短暂的人工心脏起搏。该方法的特点是使用周期一般不超过2周，并且起搏器不植入体内[4]。除用于治疗原发性、继发性的各种心脏疾病以外，还广泛用于辅助外科手术，使麻醉风险降低。临时心脏起搏方法很多，包括经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏和经心包起搏。通常根据当时的具体情况可进行选择，经静脉植入电极导管临时起搏心脏逐渐成为心脏停搏、心脏阻滞、严重心动过缓患者的主要抢救措施[5-6]。

虽然应用广泛，但该法不便于同时进行胸外心脏按压等复苏抢救，同时由于患者心血管损伤情况不同和仪器设备以及施术者能力等原因，也存在一些并发症的风险。比如患者如果长期从事体力劳动，心脏过大，就有心脏穿孔的风险；若导管放置时间长，老化加上体位活动，可能发生导管不完全性断裂；而且在心腔内放置任何导管本身就可能诱发心律失常，最常见的是室性异位心律，应静注利多卡因等抗心律失常药物预防治疗。建议术前应检查设备的情况，让有经验的医师根据自己的经验及具体情况选择穿刺径路，谨慎手术[7-8]。

在临床中，大面积急性心肌梗死（AMI）常并发严重窦性心动过缓或Ⅲ度房室传导阻滞等过缓性心律失常，后者的病死率目前仍高达50%～60%[9-10]。目前我院已收到几例乌头碱中毒病例，由于无特效解毒药，故一旦送诊，马上催吐、洗胃、导泻，应用阿托品，纠正心律失常。同时静脉补钾，大量补液，恢复窦性心律[9]。另外，针对心脏骤停的抢救，应尽量在血压和心室率下降之前，迅速安置临时起搏器。否则起搏导管难以进入右心室，且大量心肌坏死会迅速造成死亡。心室起搏一旦成功，应以最快地恢复冠状动脉灌流，保证心肌存活，降低死亡率[11-12]。本次研究结果显示，80例均成功经过静脉穿刺进行了临时心脏起搏器的安置，其中有效起搏77例，心脏骤停抢救的3例均起搏有效。年龄＜65岁的患者起搏器安装成功率上优于年龄≥65岁的患者（P＜0.05），并且并发症的发生率显著低。在辅助治疗基础心脏病、心脏手术及中毒抢救时，有效起搏率可达满意效果。

综上所述，运用床旁经静脉穿刺临时心脏起搏器安置术可以显著提高重症心脏疾病患者的救治率，并且并发症低。

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