我国商业健康保险发展机遇与挑战

[摘 要]随着我国人口老龄化不断加快，疾病谱和家庭结构发生转变，以及基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的进一步深化，我国商业健康保险业迎来了前所未有的发展机遇。目前我国健康保险业发展相对滞后，面临的挑战主要包括：信息不对称引发道德风险；医疗数据缺乏，影响健康保险精算定价；国家医疗卫生体制对医疗机构缺乏有效制约，存在不合理用药和治疗问题，对健康保险赔付支出产生影响；金融市场波动影响保险资金运作；健康险业务经营的特殊性对人才的要求较高。提出转变经营思路，由规模导向向价值导向转变；加大产品创新力度，开发更加切合市场需求的保险产品；整合社会资源，创新业务模式的商业保险转型发展的对策建议。

[关键词]商业健康保险； 发展机遇； 医疗保险； 人身保险

[中图分类号]F84 [文献标识码]A [文章编号]2095-3283（2015）04-0051-04

[作者简介]刘彦欣（1986-），女，汉族， 江苏南京人，保险学院在读研究生，初级经济师，研究方向：健康保险。

随着人们对自身健康的重视，医疗卫生市场需求不断扩大，由于健康保险能够为医疗消费提供资金保障，健康保险在不久的将来会成为人身保险市场重要的组成部分，将在和谐社会建设中扮演举足轻重的角色。本文从我国人口老龄化、疾病谱、家庭结构、社会医疗保险体系等方面，论述商业健康保险面临的机遇和挑战，并提出未来发展对策。

一、我国商业健康保险业发展面临的机遇

根据1956年联合国《人口老龄化及其社会经济后果》确定的划分标准，当一个国家或地区65岁及以上人口数量占总人口比例超过7%时，则意味着这个国家或地区步入老龄化社会。2000年，我国老年人口占比（65岁及以上人口占总人口比例）达7%时，老年赡养比约为10：1，中国开始步入老龄化社会。自2000年以来，我国65岁以上人口占比不断上升， 2012年已经接近10%，预计大约到2025年时，我国65岁以上老年人口占比为14%，中国将进入深度老龄社会；大约到2035年时，老年人口占比为21%，老年赡养比约为2～3：1，中国将进入超级老龄社会。据测算，美国从进入老龄社会到超级老龄社会用时90年，德国55年，中国仅需40多年，我国是世界上老龄化速度最快的国家之一（见图1，表1）。

（一）人口结构老龄化

2010年我国国内生产总值已经超过日本，成为世界第二大经济体。然而，除以庞大的人口基数，我国人均GDP世界排名却位列80余位，这说明我国尚处在发展中国家的事实并未改变。面对人口老龄化提前到来，“未富先老”成为我国社会的热点问题，“带病延年”也是当今社会老年人的现实心态。如何老有所养、病有所医、妥善解决老年人的看护、护理问题，正为社会舆论所广泛关注，需要大量资金作为支持。大力发展商业健康保险，可有效解决家庭医疗费用方面的财务问题。

（二）慢性疾病成为健康的主要威胁

20世纪初，由于受医疗卫生条件限制，威胁人类生命的主要因素为各类急性病、传染病、意外伤害，以及营养不良性引起的疾病等。随着医疗技术的进步和生命科学的飞速发展，疫苗接种普及，抗生素广泛使用，许多曾经无法治疗的疾病得到控制；二战后世界各国经济对外开放，经济全球化快速发展，人类普遍摆脱饥饿与贫困，生活水平得到显著提高，慢性非传染性疾病在当代成为威胁人类健康的主要问题。

由表2可知，前十位病因占据了死亡率的95%以上，其中我国城乡居民死因前三位的疾病为恶性肿瘤、心脏病和脑血管疾病，三者合计占全部疾病死亡人数的六成以上。数据说明慢性非传染性疾病在当代成为我国居民的主要疾病死因，这其中必然会催生巨大的健康保险需求。

慢性病的成因与人们的生活方式息息相关。如恶性肿瘤的成因除了遗传因素外，还包括饮食习惯、生活环境等对机体的长期影响。肿瘤的防治需要早发现、早治疗，及早进行生活方式干预。引起高血糖、高血脂、高血压、脑卒中等疾病的成因通常来自于长期形成的不良生活方式和饮食习惯，而这些慢性病的治疗有赖于长期服药治疗，其疾病并发症也会花去大额的医疗费。超重和肥胖被认为是引起慢性疾病的重要潜在因素。根据2004年卫生部等三部门公布的《中国居民营养与健康现状》调查报告显示，我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计人数分别为2.0亿和6000多万。大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%，儿童肥胖率达8.1%。与1992年全国营养调查资料相比，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%，预计今后肥胖患病率将大幅增长。这些数据说明，健康保险市场有巨大的潜在需求，而将健康保险与健康管理服务相结合，将会有更加广阔的市场空间，也为健康保险的转型发展提出了更高要求。

（三）家庭结构改变

近年来，我国家庭人口数量正在减少，人们生活方式也随之发生变化。据《中国家庭发展报告2014》，20世纪50年代之前，我国家庭户平均人数基本上保持在5.3人的水平。新中国成立后，随着经济社会发展和人口变化，家庭户平均规模开始缩小。20世纪80年代以来，家庭户平均规模缩小的趋势更加显著，1990年缩减到3.96人，2010年缩减到3.10人。目前我国已成为平均家庭规模较小的国家。越来越多的人走出了传统大家庭的生活方式，现代都市中单身人士增多，丁克家庭也不在少数，一些在大城市生活的夫妇在养育子女的时候已经是“人到中年”。在现实的压力下，传统的“养儿防老”观念受到主、客观原因的双重挑战，人们不得不开始考虑是将长寿风险和医疗风险通过“养儿防老”在家庭中进行风险自留，还是通过“未雨绸缪”，运用保险等风险转移的方式来化解老龄化与“少子化”的风险。

（四）国家基本医疗保险政策环境不断优化

近年来，随着我国社会医疗保险的不断推广以及社保体系双轨制并轨改革的不断深入，全民保险意识进一步增强，计划经济时期兜底的大锅饭意识逐渐退出历史舞台。商业医疗保险迎来前所未有的发展机遇。从保障程度来说，社会基本医疗保险的原则是“广覆盖、保基本”，保障程度略显不足，还需构建多层次医疗保障体系，缓解群众医疗负担；从缴费水平来看，我国目前企业职工社保缴费负担较重，企业职工“五险”缴费个人缴费部分和企业缴费部分合计超过了个人工资的40%。如果社会保障体系缴费过高，就会挤压普通大众购买商业保险的空间。对社会底层群体而言，他们收人水平较低，在缴纳社会保险之后一般不会再购买商业保险。在未来，随着我国社保体系的不断完善，政策方面会继续坚持“广覆盖、保基本”的方针，降低个人缴费比例，减少个人缴费负担。与此同时，运用税收优惠、个税递延等政策措施，逐步建立“三支柱”养老、医疗保障体系，鼓励企业为员工采购团体保险，引导民众主动积极购买个人商业保险。endprint

二、我国健康保险业发展面临的挑战

（一）商业健康保险发展滞后

国务院“新国十条”确定未来我国保险业的发展目标是到2020年保险密度和深度分别达到3500元和5%。然而目前保险的社会“稳定器”和经济“助推器”作用尚未得到有效发挥。2012年我国保险密度和深度分别为1153.8元和2.98%，2013年分别为1265.67元和3.02%，距离既定目标存在较大差距。尤其健康保险保费收入在全行业的保费收入中占比较低。据2014年中保网报道[3]，目前我国健康保险业尚处于开拓阶段，世界成熟金融保险市场的健康险保费收入均占整个保险市场保费总额的30%以上。据《2014年保险业经营情况表》，2014年我国健康险原保费收入1587亿元，占保险市场原保险保费总收入20235亿元的7.8%，占比远低于30%的水平（见图2）。

由图2可知，近十年来我国健康险保费呈逐年增长态势，但占人身险原保费的比重没有明显突破，基本在10%左右，远低于国外成熟市场。健康保险在人身险保费占比较低的情况没有明显改变，商业健康保险在行业中发展较为滞后，还有较大发展空间。

（二）信息不对称引发道德风险

保险人与投保人之间的信息不对称易导致市场失灵，健康保险逆向选择和道德风险致使赔付率较高，承保利润低。经济学理论对于信息不对称与市场失灵有两个典型案例：二手车市场和健康保险市场。由于逆向选择，最终结果是劣质商品或服务驱逐优质商品或服务，即所谓劣币驱逐良币。有健康隐患的人投保意愿高，健康的人不愿积极投保健康保险，保险公司为了维持经营不得不提高保费，最后留给保险公司的是大量存在健康隐患的被保险人，严重影响了健康保险公司的经营业绩。同样，健康保险中存在道德风险，例如，投保后不注意自己的生活方式、理赔时串通医疗机构夸大、伪造保险事故等[5]。

（三）医疗数据缺乏，影响健康保险精算定价

健康保险产品的精细化依靠医疗大数据的收集。现阶段医院信息系统（HIS）在我国尚未全面推广，许多二级以下医院尚不具备将病人门诊、住院病历实时上传HIS系统的能力。在未来如果商业健康保险公司能够将自身的核心业务系统和CRM系统与医院的HIS信息系统进行对接，建立参保人员的信息共享机制，健康保险公司能够运用精算的专业优势为客户设计出更为合理、保障更加全面的保险产品和服务。

（四）国家医疗卫生体制对医疗机构缺乏有效制约

存在不合理用药和治疗问题，对健康保险赔付支出产生负面影响。商业健康保险公司往往在医疗服务市场处于弱势地位，对医疗机构约束乏力。在体制机制方面，与世界发达国家和地区相比，我国尚未在全国范围内建立全科医生制度。立足于社区的全科医生制度是缓解看病难、看病贵难题的一种有效途径。比如，台湾地区1995年强制实施全民健保制度，同时推行了分级医疗及转诊，医疗费用按“共付制”和“转诊制”相结合的方式进行补偿，根据医疗机构的不同级别确立自付费用标准。就医医院级别越高，患者自付费用就越高。这种分级医疗和转诊制度，不仅有效克服了参保患者 “小病大医”及竞相在高级医院看病的弊端，同时促进了基层医疗服务事业的稳步发展[6]。我国政府也在积极推进全科医生制度的建立。2011年，国务院发布了《关于建立全科医生制度的指导意见》，提出到2020年我国初步建立全科医生制度，基本形成“首诊在基层”的服务模式，建立分级医疗和双向转诊机制。如果能够通过全科医生制度化解医疗卫生体制顽疾，约束不合理诊疗行为，降低患者就医成本，将会对商业健康保险的良性发展带来生机。

（五）金融市场波动影响保险资金运作

我国金融市场相对欠发达，金融市场风险高发，投机意识广泛存在，直接影响保险资金运用和资产负债匹配。健康保险公司作为非银行金融机构，在现代金融市场发展中不可能独善其身，投资环境不稳定降低了健康保险公司的盈利能力。

（六）健康保险业务的特殊性对人才的综合素质要求较高

健康保险属于较为特殊的保险业务，长期健康险经营偏向于寿险，而短期健康险在经营中更贴近于非寿险。经营健康保险业务，需要有良好的产品创新力，优良的信息收集、精算、核保、理赔能力，合理把控经营风险的能力。因此，健康保险公司需要大量复合型人才，对人才的专业性要求较高，如果不能通过扩大公司盈利能力，为人才提供良好的工作条件，人才流失现象不可避免，直接影响公司的经营发展。

三、推进商业健康保险转型发展的对策建议

（一）转变经营思路，由规模导向向价值导向转变

在人身保险市场销售中，包括万能保险在内的新型人身保险产品占据了主导地位，对保险公司的规模保费贡献较大。然而，新型寿险的投资收益受金融市场的影响较大，极易将金融市场风险传导到保险领域，长期偏重于销售新型保险产品将不利于保险业的可持续发展。人身保险应当回归保险保障的本质，在传统死亡、生存及两全寿险之外，健康保险在发挥保险保障作用方面应大有作为。应当突出健康保险产品的保障功能，以价值为导向，推出更加细化的保障型产品，例如：医疗保险、疾病保险、护理保险等，真正实现保险对于人的生、老、病、死的保障功能。

（二）加大产品创新力度，开发更加切合市场需求的保险产品

市场上现有的健康保险产品，以重大疾病保险的销售为主，保险产品种类缺乏，保障形式单一。建议开发更加切合市场需求的健康保险产品，立足主业，做强主业。在医疗保险产品的开发上，条款可以更加细化，比如在产品本身的免赔额、共保条款等设计上确定保险公司与客户间合理的比例；在客户服务方面落实理赔住院直接结算与医疗费用审核，切实解决客户因病住院的财务难题。在疾病保险产品的开发上，保障内容更加丰富，在细化赔付标准的同时，针对不同病种，开发能够突出健康管理特色服务的产品，实现健康保险与医疗服务产业的深度融合。在护理保险的产品开发上，加大长期护理保险的推广力度，实现其对养老产品的替代作用，为专业健康保险公司在市场上服务更多的客户打下基础。在失能收入损失保险方面，学习、引进西方先进的保险产品，结合我国市场特点，大胆设计有中国特色的失能收入损失保险产品，为工、农、科技产业职工提供保障。在医疗责任和医疗意外保险领域，开发创新型险种，为医院和医护人员提供执业保障，有效缓解医患矛盾，促进社会和谐。

（三）整合社会资源，创新业务模式

整合医疗资源，促进健康管理服务升级。在我国医药卫生体制改革全面深化的大背景下，以全科医生首诊制度改革为契机，健康保险公司探索建立自己的全国性健康管理中心，借助医生多点执业，为客户提供家庭医生式的全方位贴心健康服务，体现专业价值，增加业务粘性。

整合互联网等新兴资源，探索经营模式的转型。在电子商务蓬勃发展的今天，网络消费已成为人们生活中必不可少的元素。移动终端的普及，改变了传统的信息交流模式。科技日新月异，拥有悠久历史的保险行业，也应深度挖掘当今时代的客户需求，从传统走向现代。健康保险一直以来在探索创新中求生存、谋发展，更应当成为人身险行业的先行者，以客户为中心，探索新型业务经营模式。在互联网由信息提供者向服务提供者转变的今天，保险行业应尝试借助互联网金融与电子商务平台，改进信息推送、营销与支付的模式；在互联网大数据时代，整合CRM系统并与客户健康信息进行对接，利用集团优势建立信息共享平台，借助移动终端智能APP软件或第三方平台，为客户提供个性化的服务，实现与客户的掌上实时互动。

[参考文献]

[1]胡乃军，杨燕绥.中国老龄人口有效赡养比 [J]公共管理评论，2012（13）：65-79.

[2]杨燕绥，于淼.人口老龄化对医疗保险基金的影响分析[J]中国医疗保险，2014（10）：12-15.

[3]中保网.健康风险管理在健康产业链中的定位与展望[EB/OL].2014-09-17.http：//fl.sinoins.com/2014-02/12/content_88637.htm.

[4]潘兴.商业健康保险创新发展模式研究——基于产品和服务[J]上海保险，2014（2）：5-9，14.

[5]人力资源社会保障部人事考试中心组织编写.经济基础知识：中级（2014年版）[M]北京：中国人事出版社，2014：37-38.

[6]王飞鹏.台湾地区全民健康保险制度改革的成效及经验借鉴[J]当代经济管理，2014（11）：78-81.

（责任编辑：梁宏伟）endprint