多发性骨髓瘤治疗相关性急性髓系白血病1例报告

夏雯 姜鹏君 谢品浩

·病例报告·

多发性骨髓瘤治疗相关性急性髓系白血病1例报告

夏雯 姜鹏君 谢品浩

1 病例资料

患者,男,63岁。2008年4月因腰痛于我院就诊,腰椎正、侧位片示T12,L1压缩性骨折,腰椎核磁示压缩性骨折为陈旧性。同期血常规示血红蛋白(Hb) 97 g/L,白细胞(WBC)、血小板(PLT)正常。平均红细胞体积(MCV) 91.7 fl,血沉140 mmHg/h。血β2微球蛋白5098 μg/L,IgA 20.8 g/L,κ轻链1850 mg/dl。骨髓涂片示原始浆细胞占1.0%,幼稚浆细胞占5.0%,成熟浆细胞占25.0%,流式免疫分型显示异常细胞CD138阳性和CD56阳性,CD19阴性,提示为多发性骨髓瘤(图1)。免疫固定电泳示IgA型单克隆免疫球蛋白阳性。染色体检查示正常核型。确诊为多发性骨髓瘤(IgA-K型Ⅱ期A组)。给予长春新碱+阿霉素+地塞米松(VAD)方案化疗5次,具体方案如下:长春新碱(VCR)2 mg,第1～4天,多柔比星(ADR)10 mg,第1～4天,地塞米松(DXM) 40 mg,第1～4天,化疗后腰痛、乏力明显好转。后又用卡莫司汀35 mg第1天+环磷酰胺680 mg 第1天+马法兰16 mg 第1～4天+泼尼松40 mg第1～7天,20 mg 第8～14天,长春新碱2 mg第21天方案(M2)化疗4疗程,2009年4月开始予马法兰6 mg 第1～7天+泼尼松60 mg第1～7天方案(MP)化疗,共8个疗程。间断服用沙利度胺,末次化疗方案为MP,结束时间为2011年3月。化疗结束后患者出现白细胞减低,肺部感染,咳嗽,少量白痰,给予抗生素治疗情况好转。2011年6月入我院复查。患者无明显不适主诉,无腰痛乏力,无发热咳嗽。查血常规:WBC 2.2×109/L,Hb 108 g/L,PLT 104×109/L,MCV 98.3 fl,IgA 5.25 g/L,血β2微球蛋白1558 μg/L;κ轻链1200 mg/dl。骨髓细胞学示:骨髓增生活跃,浆细胞占3.0%。骨髓活检示:造血组织中、重度抑制,红系、巨核系病态改变。头骨和骨盆、脊柱X线示符合多发性骨髓瘤征象。给予沙利度胺200 mg,2次/d，以及树突状细胞联合细胞因子诱导杀伤细胞免疫治疗(DC-CIK)。2012年6月再次入院复查,血常规示WBC 7.3×109/L,Hb 105 g/L,PLT 39×109/L,MCV 102.8 fl,IgA 7.18 g/L,血β2微球蛋白1993 μg/L,κ轻链1500 mg/dl。骨髓涂片示骨髓增生极度活跃,原始粒细胞占42.0%,粒、红、巨核三系均见病态造血:粒系见环形杆状,颗粒过少,假性P-H畸形;红系见核出芽、巨幼样变;巨核系见单圆核巨核;浆细胞未见;流式细胞术(FCM)示:白血病细胞占68.4%,表达髓系抗原并伴T细胞抗原CD7阳性,CD34阴性提示白血病细胞阻断在较成熟阶段(图2),B细胞抗原阴性表达,诊断提示为急性髓细胞白血病(AML)伴CD7表达;染色体检查示正常核型。确诊为多发性骨髓瘤治疗相关急性髓系白血病(MM-t-AML)。予CAG方案化疗:阿柔吡星18 mg第1～8天,阿糖胞苷20 mg, 1次/12 h第1～14天,粒细胞集落刺激因子200 μg 第0～13天,化疗过程顺利,予出院。2013年8月入院查血常规WBC 1.76×109/L,Hb 121 g/L,PLT 36×109/L,IgA 7.36 g/L,κ轻链正常。骨髓涂片示增生活跃,原粒占31.0%,予HAG方案,高三尖酯碱2 mg第1～8天,阿糖胞苷20 mg,1次/12 h 第1～14天,细胞集落刺激因子200 μg第0～13天,化疗顺利。此后未再进行治疗。

2 讨论

继发性白血病(SL)的发生是继发于细胞毒性药物化疗和(或)放射治疗而获得的,一般常发生于上述治疗后4～5年,部分病例前期出现骨髓增生异常综合征(t-MDS),部分病例继而发展为治疗相关性白血病(t-AML)[1]。本例是多发性骨髓瘤经化疗后继发的急性髓系白血病,从诊断骨髓瘤化疗开始,到发展为急性髓系白血病共经过4年时间。

现已证实，烷化剂是主要的继发性白血病的诱导剂,>85%的继发性白血病患者接受过烷化剂治疗。已知的可导致白血病发生的烷化剂有:马利兰、环磷酰胺、氮芥、瘤可宁、卡氮芥、马法兰等,各种烷化剂致白血病发生率各异,化疗所致的t-AML中约65%为马法兰、瘤可宁和环磷酰胺所引起。文献报道受马法兰或环磷酰胺治疗的卵巢癌患者中诱变剂相关性白血病的比较研究发现,马法兰的致白血病发生率高于环磷酰胺[2-6]。本文所报道的病例环磷酰胺、马利兰都有使用,哪种烷化剂更易导致白血病的发生,有待更多病例的研究。

图1 初诊多发性骨髓瘤免疫分型

图2 复诊转急性白血病免疫表型分析

MM-t-AML的发生还与药物累积计量有关,Rodjer等[3]报道10例用MP方案治疗的MM并发t-MDS/AML患者,马法兰用量为500～4100 mg(中位累计量为900 mg),本例马法兰累计用量为592 mg,与文献报道相符[4]。

在实验室方面对MM与MM-t-AML染色体核型进行比较,76%～90%的治疗相关性急性白血病有克隆性染色体核型异常,而原发性急性白血病仅有48%～66%[5]。本例从诊断为MM和转化为MM-t-AML,均为正常核型。在实验室方面，血常规分析也值得重视,造血干细胞受损的早期标志是MCV不断增大,在对霍杰金淋巴瘤的回顾性研究发现，大红细胞增高与高危发生t-AML相关,且此发现比白血病发病早了3～4年,所以在高危发生t-MDS/AML患者中若发现有红细胞体积逐渐增大趋势,应更加密切关注其血液系统变化[6]。本例患者连续血常规观察MCV有增大现象,MCV从开始的91.7 fl增大到105.7 fl。因此我们认为多发性骨髓瘤病人在用烷化剂治疗过程中,更应密切观察血常规MCV的变化。在骨髓涂片分析中发现,骨髓形态常表现为粒系、红系和巨核细胞系三系的病态造血,红系多见巨幼样变、核出芽、核碎裂和多核红细胞;巨核系表现为单圆核巨核、多圆核巨核和小巨核细胞易见;粒系表现为中性粒细胞颗粒减少,核分叶过少,见假性Pelger-Huet样异常。我们的病例骨髓粒系、红系、巨核系均可见上述病态造血现象。

治疗方面,由于病人长期化疗、放疗,机体抵抗力减弱,支持治疗成了t-AML的标准治疗。由于造血干细胞移植可使部分t-AML获得长期生存[7],因此如果患者一般状况允许,应在治疗早期进行造血干细胞移植。

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210029江苏省南京市，南京中医药大学附属医院血液科(夏雯，姜鹏君)；210011江苏省南京市，南京市鼓楼医院血液科(谢品浩)

R 557.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.030

2015-03-31)