急性冠状动脉综合征患者介入治疗后低密度脂蛋白胆固醇达标率及其影响因素

王国民 甘受益 唐国华

急性冠状动脉综合征患者介入治疗后低密度脂蛋白胆固醇达标率及其影响因素

王国民 甘受益 唐国华

目的 探讨急性冠状动脉综合征(ACS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的达标率及其影响因素。 方法 回顾性分析2011年2月至2013年2月在湖北科技学院附属第一医院心内科行PCI的ACS患者416例。以2007年中国成人血脂异常防治指南及2012年中国PCI指南为依据,评价ACS患者PCI术后1月、9月的LDL-C达标率,并采用多因素Logistic回归分析其影响因素。 结果 根据指南,术后1月、9月LDL-C的达标率分别为46.4%和42.3%。多因素Logistic回归分析显示,女性、年龄≥60岁、高血压、既往心肌梗死史、既往PCI史和术前基线LDL-C水平是影响PCI术后1月LDL-C达标率的独立影响因素;既往心肌梗死史、既往PCI史和术前基线LDL-C水平是影响PCI术后9月LDL-C达标率的独立影响因素。 结论 ACS患者PCI术后LDL-C达标率低,需要加强女性、老年、高血压、既往有心肌梗死、PCI史及基线LDL-C水平较高的ACS患者PCI术后的调脂治疗。

冠状动脉疾病; 血管成形术; 经皮冠状动脉术; 低密度脂蛋白胆固醇

低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平与冠心病的发生呈正相关,通过降低LDL-C可以降低心血管事件,并改善冠心病患者的预后[1-2]。对于冠心病患者,调脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平。本研究旨在了解急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术前LDL-C水平、术后LDL-C达标率及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年3月至2012年3月在湖北科技学院附属第一医院心内科行急诊或择期PCI的ACS患者416例,排除缺乏血脂信息及术后失访者,年龄42～78岁,平均(60.1±10.4)岁。

1.3 LDL-C目标值 按照2007年中国成人血脂异常防治指南及2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南[2-3],PCI术后ACS患者的LDL-C目标值应<2.07 mmol/L(800 mg/L)或在原基线上降低>40%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计数资料以率或构成比表示,组间比较采用χ2检验。以LDL-C是否达标为因变量(1=达标,0=未达标),调整性别(1=女性,0=男性)、年龄(1=60岁及以上,0=小于60岁)、有无高血压、糖尿病、冠心病家族史、吸烟史、既往心肌梗死史、既往PCI史、疾病性质以及基线LDL-C水平等,对影响LDL-C达标率的相关因素进行多因素Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基本特征 研究对象共416例,其中男328例(78.8%),女88例(21.2%)。合并高血压243例(58.4%),糖尿病118例(28.4%);不同临床特征ACS患者的基线LDL-C水平分布见表1,女性、糖尿病、急性心肌梗死患者的基线LDL-C水平较高,而既往行PCI患者的基线LDL-C水平较低(P<0.01或P<0.05)。PCI术后413例(99.3%)患者应用调脂药物,其中412例(99.0%)患者服用他汀类药物。

表1 不同临床特征ACS患者的基线LDL-C水平分布(n,%)

2.2 LDL-C达标率及其影响因素 416例ACS患者PCI术后1、9月LDL-C达标率分别为46.4%(193例)和42.3%(176例),差异无统计学意义(P>0.05)。单因素分析显示,女性、≥60岁、高血压史及基线LDL-C水平高的ACS患者PCI术后1月LDL-C达标率较低(P均<0.01);同时,女性和基线LDL-C水平高的ACS患者PCI术后9月LDL-C达标率较低(P<0.01)(表2)。多因素Logistic回归分析显示,性别、年龄、高血压史、既往心肌梗死史、既往PCI史及术前基线LDL-C水平是PCI术后1月LDL-C达标率的独立影响因素(表3);既往心肌梗死史、既往PCI史及术前基线LDL-C水平是PCI术后9月LDL-C达标率的独立影响因素(表4)。

表2 PCI术后1、9月LDL-C达标情况(n,%)

表3 PCI术后1月LDL-C达标率影响因素的多因素Logistic回归分析结果

表4 PCI术后9月LDL-C达标率影响因素的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

按照指南标准,ACS患者PCI术前的LDL-C达标率<50%,这与国内外的血脂调查结果基本一致[5-6]。2007年我国血脂达标率调查表明,基线LDL-C水平越高,治疗后LDL-C达标率越低[7]。

本研究显示,基线LDL-C水平是影响ACS患者PCI术后LDL-C达标率的主要危险因素,基线LDL-C水平越高，LDL-C达标率越低,与2007年我国血脂达标率调查结论一致。其可能原因有:(1)医生对强化调脂治疗的安全性存在顾虑,没有关注LDL-C是否达标,只关心冠心病患者PCI术后的临床症状和是否应用了调脂药物;(2) 由于不同个体对调脂药物的反应不同,临床上医生不根据血脂水平选择个体化调脂方案,对于不同LDL-C水平患者均使用中等剂量调脂药物，因而影响血脂的达标率。因此,临床上要摸索治疗强度与基线血脂水平相匹配的调脂策略,以提高血脂达标率。本研究发现,既往有心肌梗死及PCI史的患者，尽管LDL-C基线水平偏低,仍是PCI后LDL-C不达标的危险因素。近年来虽然调脂药物的使用取得了进步,但调脂药物的长期使用仍存在不足。对于陈旧性心肌梗死及反复行PCI的冠心病患者,应加强门诊随访和专业指导,以使血脂达标。

本研究结果显示,女性患者PCI术后1月和9月LDL-C达标率均低于男性;揭示性别是PCI术后1月LDL-C达标率的独立影响因素,与我国第二次血脂达标率研究证实女性血脂达标率低于男性的结果相一致[7-8]。其原因包括:(1)女性患者对他汀类药物治疗的依从性较男性差,导致血脂水平不易达标。(2)女性绝经后基线LDL-C水平较男性高,更容易罹患糖尿病、高血压等疾病[9]。有研究显示具有高血压和糖尿病史的冠心病患者血脂水平不易达标[10]。(3)本研究入选的女性例数较少,在一定程度上是否对结果产生影响还需进行长期大样本随访观察。因此,要加强女性PCI患者的调脂管理,提高调脂治疗依从性,必要时进行强化调脂治疗,以改善女性冠心病患者的预后[11]。控制危险因素包括改善饮食结构、严格控制血压及血糖、增加体力活动、预防肥胖、降低腰围与臀围比值以及慎用避孕药等,协助调脂治疗,提高女性患者的血脂达标率。

本研究显示,老年PCI患者与中青年PCI患者的基线LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05),但是PCI术后1月老年患者的LDL-C达标率显著低于中青年患者(P<0.01)。多因素Logistic回归分析显示老年患者的LDL-C达标率是中青年患者的62.8%,与近期国内外研究结果相似[10,12]。其原因有:(1)老年患者合并疾病多、同时服用多种药物、担心药物不良反应的影响而漏服药物或自行停药,影响老年患者的治疗依从性,从而导致LDL-C达标率低。(2) 老年患者常合并高血压及糖尿病,造成LDL-C达标率较低;本研究老年患者合并高血压的比例高于中青年患者是LDL-C达标率低的重要原因。(3)医生随意减量调脂药物以及经济负担过大等多种因素均降低老年患者的治疗依从性,从而导致LDL-C达标率低[13]。它提示对于PCI老年患者,应控制危险因素,改善药物治疗依从性,重视他们经济状况,制订可接受的个体化临床治疗方案。

在不包税价格与包税价格下的购物策略选择趋向（见图2）。经统计，在不包税价格下，57.33%（86人/150人）的调查对象选择购买单件化妆品，而在包税价格下，56.67%（85人/150人）的调查对象选择购买套装化妆品。该结论表明，不包税价格使得消费者更趋向于选择单件化妆品，而包税价格则使得消费者更趋向于选择套装化妆品。

本研究发现:PCI术后9月时,老年及中青年患者LDL-C达标率差异无统计学意义的主要原因是中青年患者LDL-C达标率下降(后者LDL-C达标率较术后1月的达标率下降11.7%,而前者上升1.3%)。它也提示对于中青年PCI患者,应控制术后中长期血脂水平,使其血脂达标，从而改善预后。

本研究局限性在于:回顾性研究的调查对象数量较少;剔除缺乏血脂信息及术后失访的患者,剔除率较高，因而影响最终结果;收集资料不全，如调脂药物种类和剂量、是否自行停药或更换调脂药物等影响血脂达标率。总之,医生虽然认识调脂治疗的作用,但冠心病患者仍未得到足够治疗,达标率仍较低, ACS患者PCI术后LDL-C目前控制状况与防治指南要求有很大差距,应积极规范调脂治疗,加强血脂控制的综合管理。

[1] National Cholesterol Education Program(NCEP)Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel Ⅲ).Third Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel Ⅲ)final report[J].Circulation,2002,106(25):3143-3421.

[2] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(5):390-419.

[3] 中华医学会心血管病学分会介人心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介人治疗指南2012(简本)[J].中华心血管病杂志,2012,40(4):271-277.

[4] European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation.ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias:the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Atherosclerosis Society(EAS)[J].Eur Heart J,201l,32(14):1769-1818.

[5] 任文林,周立辉,吴旸,等.冠心病血运重建术后患者二级预防现状调查[J].中华全科医师杂志,2012,11(4):268-272.

[6] Natsuaki M,Furukawa Y,Morimoto T,et al.Intensity of statin therapy,achieved low-density lipoprotein cholesterol levels and cardiovascular outcomes in Japanese patients after coronary revaseularization.Perspectives from the CREDO.Kyoto registry cohort-2[J].Circ J,2012,76(6):1369-1379.

[7] 第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究组.第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究[J].中华心血管病杂志,2007,35(5):420-427.

[8] 全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组.高胆固醇血症临床控制状况多中心协作研究——达标率及影响因素[J].中华心血管病杂志,2002,30(2):109-114.

[9] Jneid H,Fonarow GC,Cannon CP,et al.Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction[J].Circulation,2008,118(25):2803-2810.

[10]朱芸,王净,鲍燕,等.老年冠心病患者血压、血糖及血脂达标率的现况调查[J].中华医学杂志,2011,91(21):1479-1485.

[11]Truong QA,Murphy SA,McCabe CH,et al.Benefit of intensive statin therapy in women:results from PROVE IT-TIMI 22[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2011,4(3):328-336.

[12]Hwang JY,Jung CH,Lee WJ,et al.Low density lipoprotein cholesterol target goal attainment rate and physician perceptions about target goal achievement in Korean patients with diabetes[J].Diabetes Metab J,2011,35(6):628-636.

[13]Afilalo J,Duque G,Steele R,et al.Statins for secondary prevention in elderly patients:a hierarchical Bayesian meta-analysis[J].J Am Coil Cardiol,2008,5l(1):37-45.

Low-density lipoprotein cholesterol compliance rate and related factors in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention

WANGGuo-min,GANShou-yi,TANGGuo-hua.DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofHubeiUniversityofScienceandTechnology,Xianning437100,China

Objective To observe the low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C) compliance rate and related factors in patients with acute coronary syndrome(ACS)after percutaneous coronary intervention(PCI). Methods A total of 416 patients with ACS from February 2011 to February 2013 were retrospectively evaluated in the Department of Cardiology of the First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology.The complicance rate after PCI was defined as the percentage of patients reaching LDL-C goals recommended by Chinese guidelines on prevention and treatment of dyslipidemias in adults and Chinese guidelines on PCI treatment.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the related factors. Results According to the chinese guidelines,the overall LDL-C compliance rates at 1 month and 9 months after PCI were 46.4%(193/416) and 42.3%(176/416).The multivariate Logistic regression analysis showed that gender(females),age(≥60 years),hypertension,prior myocardial infarction history,prior PCI history and baseline LDL-C levels were independent risk factors that affected LDL-C compliance at 1 month after PCI.Moreover, the following parameters of prior myocardial infarction history,prior PCI history and baseline LDL-C levels were the independent risk factors for LDL-C compliance at 9 months after PCI. Conclusions Currently,the LDL-C control rate is low in patients with ACS after PCI.The cholesterol lowering therapy should be individually strengthened for patients after PCI,especially in female patients,patients aged≥60 years old,or those with hypertension, prior myocardial infarction history, prior PCI history or higher baseline level of LDL-C.

coronary disease; angioplasty; percutaneous coronary intervention; low-density lipoprotein cholesterol

437100湖北省咸宁市，湖北科技学院附属第一医院心内科

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.019

2015-01-09)