老年退变性腰椎侧凸的研究进展和治疗策略

雷林凯 刘军

老年退变性腰椎侧凸的研究进展和治疗策略

雷林凯 刘军

雷林凯

随着我国人口老龄化程度的逐渐增加,老年人群中腰背痛患者的人数也不断上升,其中老年退变性脊柱侧凸(degenerative scoliosis,DS)是引起老年人腰背痛的主要疾病之一,作为一种严重的脊柱退变性疾病,其发病率有明显增加的趋势, DS一方面会导致老年人驼背和身高降低等形体改变问题,另一方面会引发患者的腰背部疼痛和感觉运动功能障碍[1]。DS是指患者以往没有脊柱侧凸的疾病既往史,其脊柱的畸形发生在骨骼成熟以后,且成年后继发于腰椎间盘退变性改变及椎体上下关节突关节不稳而出现的脊柱侧凸畸形,冠状位Cobb角>10°[2]。广泛的椎间盘退变性改变、脊柱黄韧带增生肥厚、相邻椎体小关节的增生、脊柱稳定性丧失以及多数伴有脊柱冠状面和矢状面移位和滑脱是DS的主要临床特点[3]。老年人DS发生的节段主要在L1～L5椎体之间,同时也可发生在胸腰椎段,且侧凸常常是在椎间盘退变性改变的基础上形成,所以称为“椎间盘性侧凸”[4]。退变性腰椎侧凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)是由于腰椎的椎间盘及腰椎两侧椎间小关节非对称性的逐渐退行性改变,从而导致腰椎脊柱冠状面和矢状面移位和滑脱。主要发生在老年人群,DLS的疾病发生发展过程很长,疾病的进展较慢。患者常常有腰背疼痛、间歇性跛行、下肢根性痛、运动感觉功能障碍,对老年患者的生活质量产生的较为严重影响[5]。

1 老年DLS的研究背景

老年人因为年龄较大,腰椎间盘随着年龄的增大,不断的发生退变变性,椎间盘的完整性也逐渐丧失,椎间盘发生撕裂、磨损、椎间隙高度进一步的丢失,同时支撑脊柱稳定性的前纵韧带和后纵韧带也慢慢的退变,椎体的上下关节突关节面的磨损程度加重,从而加速了DLS的发生[6]。虽然老年人脊柱可以通过椎体上下关节突肥大或椎体周围骨赘的形成来起到稳定脊柱的作用,但是腰椎椎间盘退变性改变的速度往往要更加的迅速。DLS是发生在腰椎椎体椎间盘退变和椎体的上下关节突朝向的对称性丧失的基础上,随着退变的不断发生,椎体逐渐发生倾斜侧凸和非正常的活动,进一步导致脊柱的不稳定和不对称,使腰椎侧凸的严重程度不断增加[7]。正常的腰椎椎体的上下突关节面为冠状面,随着腰椎椎间盘逐渐退变,椎间盘形成突出和滑脱,椎间隙高度丢失,关节突在不当运动下出现微小骨折并逐渐导致创伤性关节炎的发生,在小关节不断的磨损中,关节突关节面的位置逐渐变为矢状面[8]。同时,随着老年人腰椎肌肉强度的下降和骨质疏松的发生,腰椎椎间盘退变性改变不断加重,椎间隙的高度往往与腰椎上下关节突关节面方向的改变成正比关系。老年人的腰椎上下关节突关节面方向不断向矢状面发展,腰椎凸侧张应力和凹侧压应力也随之增加,腰椎的不稳定反过来会加重椎间盘和关节突的退变,从而导致腰椎上下关节突关节炎症、肥大和僵硬,最终导致腰椎相应节段的椎管狭窄症状和临近椎体旋转半脱位或侧方滑移的出现[9]。相应节段的腰椎管狭窄、椎间孔狭窄和临近椎体旋转半脱位或侧方移位会引起老年人相应节段神经根牵拉刺激和神经受压缺血的症状,使DLS的老年人出现腰背部疼痛、间歇性跛行、下肢根性痛、运动感觉功能障碍[10]。随着老年人年龄的增大,骨质疏松和骨质软化的程度也在增加,椎间盘和关节突的退变和腰椎侧凸的退变两者之间相互影响的速度也随之增加,如此恶性循环的形成使得腰椎椎管狭窄、脊柱不稳的程度较为严重[11]。同时,需要注意的是老年女性患者绝经后骨质疏松较为严重,疏松的骨质和退化的软骨会引起椎体的压缩性骨折、椎间隙对称性丧失和椎体的塌陷,从而导致侧凸的弧度进一步加大,故其发生DLS的风险较高,椎体滑脱,尤其是椎体侧方滑脱及椎体旋转的发生率亦较高[12-13]。

老年人腰椎DS主要发生的节段为腰2到腰4节段,其顶点主要为L3/4或L2/3椎间隙,其向下累及的节段往往不长且Cobb角不大,但是常伴有L3/4椎体的旋转半脱位和L4/5椎体倾斜,表现为冠状面的移位和成角,还可以表现为矢状面的椎体滑移和(或)旋转移位[14]。

老年DLS的发病率随着年龄的增长而增加,随着我国人口老龄化的进展,50～60岁的老年人群的DLS发生率为4.4%,60～70 岁发生率为 8.6%。男女比例为1∶2,患者的平均年龄为61.4岁,且有不断上升的趋势[15]。

2 老年DLS的临床表现

随着椎间盘和临近椎体上下关节突关节退变的发生,老年DLS患者的临床症状往往持续时间较长,在反反复复的发作中逐渐加重。老年DLS的主要的临床表现有:(1)腰背部疼痛,老年人首先会出现非特异性腰背部疼痛,刚开始腰背部疼痛休息时较轻,活动劳累后疼痛加重,休息后缓解明显,上述症状反复发作,后期疼痛持续时间变长且少量活动即感觉到明显的疼痛,坐位或蹲下休息不能缓解,患者往往需要卧床休息才能缓解腰背部疼痛,严重的老年患者会有腰部难以支撑的感觉,需要外物支撑才能正常活动生活[16-17]。(2)神经源性跛行,随着老年人年龄的增长,腰椎椎间盘塌陷、椎间隙高度下降、Cobb角增大、椎体移位和旋转造成肥厚的黄韧带被皱缩、椎间孔的缩小形成相对狭窄,出现活动行走后感觉腿部疼痛麻木,休息后缓解的神经源性间歇性跛行。(3)神经根性症状,老年患者腰背痛出现后数月甚至数年出现逐渐加重的下肢疼痛、麻木、酸胀感及乏力,卧床休息后下肢症状缓解,再次活动行走后下肢症状又反复,且持续时间长,逐年加重。患者下肢的麻木呈根性分布区域性,部分患者出现感觉减退,以足及小腿外侧多见[18]。(4)腰椎两侧椎旁肌痉挛、压痛,椎体骨质增生,临近小关节增生肥大,椎板间隙变窄,患者出现腰椎两侧的压痛和痉挛,腰椎椎旁凸侧较为明显,由于双侧肌肉痉挛,部分老年患者腰椎活动度受限明显[19-20]。

3 老年DLS的治疗方式

老年DLS的治疗方法分为保守治疗和手术治疗。考虑到老年人年龄较大,基础疾病较多,尤其是对于有严重心肺功能不全经正规治疗后无法纠正的老年患者,不能耐受全麻手术的老年患者,DLS首选非手术治疗,约有20%～30% 的老年DLS患者可以通过非手术治疗获得临床症状的缓解[21]。非手术治疗的主要方法有:(1)出现腰背痛和(或)下肢神经症状时,减少活动和负重,以卧床为主,症状缓解后老年患者可进行适当轻微的体育锻炼;(2)口服消炎镇痛药,如西乐葆;(3)物理疗法,如热疗、适当的按摩等,改善腰椎周围组织血供和缓解肌肉痉挛;(4)佩戴支具,如使用腰围,佩戴支具对缓解腰背部疼痛和维持行走平衡具有一定的作用,但应避免长期只佩戴支具,因为长期佩戴可能引起腰部周围肌肉萎缩致腰椎功能的进一步减弱;(5)注意老年人基础疾病的治疗,如高血压、糖尿病和骨质疏松等[21]。

虽然老年DLS的患者采取非手术治疗可以有效的缓解疼痛,促进老年人恢复正常活动,但是老年DLS往往合并较为严重的腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、腰椎滑脱、骨质疏松等问题,因此采取手术治疗老年DLS疾病依然是目前缓解患者严重的腰背部疼痛和神经压迫症状最为有效的方法[22-23]。目前手术治疗老年DLS的适应证主要包括:(1)严重腰背部疼痛和坐骨神经痛伴有腰椎脊柱侧凸,且症状逐渐增加影响日常生活,同时保守治疗无效;(2)合并腰椎狭窄、神经功能障碍和间歇性跛行;(3)合并急性和慢性马尾综合症,以及矢状面和冠状失衡[24]。手术治疗的目标是矫正腰椎冠状面侧凸、重建腰椎矢状面曲度,彻底的椎管减压,解除脊髓神经的压迫,恢复椎间高度[25]。

4 3种手术方法治疗老年DLS疗效对比

手术策略主要包括单纯减压、单纯减压联合内固定融合术,内固定融合术根据不同的融合腰椎节段又分为短节段融合内固定与长节段融合内固定。单纯减压是手术治疗老年DLS的基本方式[26],对于腰椎侧凸角度较小、椎管狭窄局限于1～2个节段、椎体轻度旋转或侧方移位<2 mm的老年患者,可采取腰椎单纯椎管减压术来治疗老年DLS[27]。减压必然会破坏责任节段邻近组织结构,导致局部稳定性下降,增加脊柱侧凸进展加重的可能性,因此常常采用减压和融合相结合的方式来治疗老年DLS[28-29]。

大量临床研究对于短节段固定融合术在治疗DLS进行了分析,短节段固定融合术ODI平均改善率为44%,Cobb角改善率为52.1%[30-31]。长节段固定融合术ODI平均改善率为55.5%,Cobb角改善率为72.3%[32]。手术治疗DLS的并发症主要包括:再次手术、背部疼痛、感觉障碍、血管损伤和椎管狭窄[33]。短节段固定融合术术后并发症发生率为6.5%～40%,长节段固定融合术术后并发症发生率18%～58.3 %[34]。目前国内外学者对于老年腰椎侧凸 Cobb角<30°,顶椎的椎体半脱位<2 mm同时腰椎椎体前方没有骨赘形成,且没有脊柱整体冠状面和 (或)矢状面失平衡的DLS患者采用短节段融合内固定术;对于Cobb角>30°,椎体侧方移位>2 mm,存在脊柱冠状面和 (或) 矢状面失衡、顶椎严重旋转以及侧凸畸形不断进展的老年患者则建议在行腰椎椎管减压合并腰椎长节段融合内固定,以解除神经症状、重建脊柱平衡与稳定[35-37]。

5 结论

总之,手术治疗老年DLS依然是目前缓解患者严重的腰背部疼痛和神经症状有效的方法。根据病人不同病情的特点采取相应的手术方式,以解除神经症状、重建脊柱平衡与稳定。当然,今后还需要大规模和高质量的长期随访研究为治疗老年DLS提供更多的可靠临床证据。

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210011江苏省南京市，南京医科大学第二临床学院骨科(雷林凯);210011江苏省南京市，南京医科大学第二附属医院骨科(刘军)

R 681.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.005

2015-10-12)