颈椎矢状位形态与颈椎退变性疾病关系

唐峰 谢林

颈椎矢状位形态与颈椎退变性疾病关系

唐峰 谢林

谢林 教授

随着人口老龄化加剧以及人类寿命的延长,颈椎退变性疾病发病率逐年升高,严重制约老年患者的活动能力,影响生活质量,甚至危害生命健康。而该类疾患临床症状主要表现为颈项部不适以及脊髓或相应节段神经根受压造成的神经损伤症状。以往颈椎退变性疾病治疗往往集中于颈椎冠状位形态的矫正与水平位的椎管或神经根管的减压。而近年来,随着对此类疾病病理生理研究的不断深入,颈椎矢状位形态在颈椎退变性疾病发生发展过程中发挥的作用日益受到关注。本文将针对这一问题展开综述,介绍该领域最新进展。

1 颈椎的正常生理功能与测量

颈椎是人体脊柱重要的组成部分,起着承上启下的作用。它一方面维持了头颅的稳定性,并缓冲来自于下方的的冲击,协助正常体态的保持;另一方面颈椎具有强大的轴向与矢状位活动能力,充分保证了头颈的灵活性。在兼顾上述2项功能过程中,颈椎前凸矢状位形态发挥了重要作用。颈椎前凸不仅能够将重力有效分散至颈椎后方关节,避免椎间盘过度受压致使纤维环受损,而且能够通过弓弦效应使脊髓及神经根向后移位,从而减轻前方突出物对神经造成压迫。因此,颈椎矢状位形态逐渐受到重视,成为目前研究的热点。

颈椎矢状位形态的测量显得尤为重要,目前该指标测量方法较多,主要分为2大类。一类为采用测量距离以评估颈椎曲度,其中最为经典的是Borden法[1](作齿状突后上缘与颈7后下缘连线以及颈椎各椎体后缘拟合曲线,然后测量两条线于颈4椎体节段最大垂直距离)、颈椎曲度指数法[2](作颈2与颈7后下缘连线a,然后计算颈3、颈4、颈5、颈6后下缘至a线垂直距离之和与a线长度比值)。另一类则是采用测量角度评估颈椎曲度,较为常用的是Cobb法[3](于颈椎侧位片测量颈2椎体上终板延线与颈7椎体下终板延线所夹锐角)和Gore法[4](测量颈2椎体后缘延线与颈7椎体后缘延线所夹锐角)。正由于颈椎矢状位形态测量方法众多,因此有研究已开展了上述测量方法的比较研究。Silber等[5]比较了Gore法与Cobb法评估颈椎矢状位形态可靠性,结果显示Gore法可重复性更胜一筹。而王涛等[6]比较了6种不同颈椎矢状位形态评估方法,结果显示上述测量方法可信性均较佳,而其中Borden法可信度、重复性最高,较适于应用于临床实践中。而Ohara等[7]提供了另一项研究结果表明上述颈椎矢状位形态测量方法可信性及可重复性均较高,但于颈椎前凸人群中上述方法测量指标间相关性较强,而于颈椎后凸人群中Cobb法测量值与其他方法测量值间相关性较差。虽然上述研究结果均显示Cobb法测量颈椎矢状位形态无论从哪个角度来看,其均未见明显的优势,但是不得不提的是由于其方法简单,易于操作,反而成为目前最常使用的一项测量指标。

2 颈椎矢状位形态与颈椎退变性疾病

颈椎退变性疾病常见于老年人,颈椎矢状位形态可能随着年龄增加逐渐发生改变,从而导致疾病的发生。但是目前相关研究结果均显示颈椎矢状位形态与年龄间无显著相关性。Oe等[8]进行了一项>50岁正常人群大样本颈椎曲度测量研究,结果显示不同年龄组正常人颈椎曲度未见明显差异,提示颈椎矢状位形态不会随年龄增加而发生改变。颈椎矢状位形态异常目前已被发现可能是颈椎退变性疾病重要致病原因。而Park等[9-10]开展了2项研究从不同角度分析了不同年龄人群颈椎矢状位形态,均发现不同年龄组间未见明显差异,进一步否认了颈椎矢状位形态与年龄间相关性。但值得注意的是,上述研究均选取的是无颈椎退变性疾病的正常人群,其得出的阴性结果也可能是由于各年龄组中颈椎矢状位形态异常者均因颈椎退变性疾病被排除造成的。这也间接提示相较于年龄,颈椎退变性疾病与颈椎矢状位形态异常更直接相关。Ames等[11]测量了颈椎病患者与正常人群颈椎矢状位形态,发现颈椎病患者其颈椎前凸明显消失且其颈椎前凸程度改变与其疾病严重程度呈明显相关。而Okada等[12]进行了一项长达10年的大规模随访研究直接发现颈椎矢状位形态与颈椎退变存在明显相关。

虽然目前研究已明确颈椎矢状位形态异常与颈椎退变性疾病间的相关性,但其如何参与颈椎退变过程至今未知。目前推测颈椎矢状位形态异常对颈椎的退变影响是多方面的。Miyazaki等[13]通过动态MRI分析不同矢状位形态的颈椎应力分布情况,结果显示颈椎前凸消失会造成颈椎各节椎间盘应力负荷增加,提示颈椎矢状位异常可致使颈椎椎间盘退变的发生。而魏威等[14]通过有限元分析技术观察颈椎前凸消失后颈椎生物力学变化,发现颈椎前凸消失会导致颈椎力学结构紊乱,易造成小关节、钩突关节、椎间盘出现应力集中,颈椎活动范围明显受限,从而致使颈椎退变性疾病的发生。此外,由于弓弦效应,当颈椎前凸消失的同时,脊髓位置将逐渐向前迁移,导致突出的椎间盘压迫脊髓加剧,提前出现相应临床症状。因此我们可以知道颈椎矢状位异常从颈椎椎间盘、颈椎关节与脊髓位置三方面影响颈椎退变进展,从而致使颈椎退变速度加快。

3 颈椎矢状位形态在颈椎退变性疾病治疗中的临床意义

颈椎矢状位形态不仅仅在疾病发生发展过程中产生重要作用,其与临床症状严重程度亦存在显著的相关性。任龙喜等[15]通过研究颈部疼痛症状与颈椎矢状位形态间关系,证实了两者间相关性,建议治疗颈椎退变性疾病的同时应当适当矫正颈椎矢状位形态异常。Moon等[16]也进行了一项类似研究,发现颈椎后凸患者常伴有颈项部疼痛症状,也提示颈椎矢状位形态应在颈椎退变性疾病的治疗过程中加以注意。因此,对于颈椎退变性疾病的治疗过程中,不应仅仅针对神经受压采取治疗,适当的进行颈椎矢状位形态的重建也是治疗的重要目的与手段。

而目前对于颈椎退变性疾病最为直接有效的治疗往往是手术治疗。虽然手术可以对病变节段进行直接或间接减压,但是最近研究结果显示颈椎矢状位形态可对颈椎手术疗效产生显著影响。Villavicencio等[17]发现使用前凸形融合器并不能改善颈椎手术疗效,但矫正颈椎整体矢状位形态能够明显改善手术疗效。赵隆队等[18]通过长期随访研究发现前路手术时增高颈椎前柱高度可明显改善颈椎前凸,从而使手术疗效明显提升。Roguski等[19]发现术前、术后颈椎矢状位形态均能一定程度预示前路手术的远期疗效。Park等[20]则发现颈椎术后矢状位形态不良可导致颈椎手术相邻节段椎间盘退变速度加速,导致颈椎相邻节段退变的出现,从而导致临床症状的再发。上述研究结果提示颈椎手术治疗颈椎退变性疾病不应仅仅局限于病变节段神经减压,而且需要关注术后矢状位形态的重建。但值得注意的是,上述研究结论均针对颈椎前路手术而言。对于颈椎后路手术而言,充分颈椎前凸形态的重建并不影响术后远期疗效[21],颈椎前凸的重建可能导致术后颈5神经根麻痹发生率及严重程度的上升[22]。

因此,颈椎矢状位形态不仅对颈椎退变性疾病发病发展过程产生重要作用,而且对于临床实践具有较高的指导意义。虽然如此,该领域内研究目前往往仍局限于表面现象的观察,需在今后相关基础研究与临床实践过程中正视这一问题,并深入研究其现象产生的机制,从而根本上提升临床治疗的效果。

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200003上海市，中国人民解放军第二军医大学附属长征医院脊柱外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.002

2015-10-12)