老年人胃内镜黏膜下剥离术后出血危险因素研究

赵燕 徐桂芳 吕瑛 张晓琦 凌亭生 张以洋 王雷 邹晓平

老年人胃内镜黏膜下剥离术后出血危险因素研究

赵燕 徐桂芳 吕瑛 张晓琦 凌亭生 张以洋 王雷 邹晓平

目的 探讨老年人胃部病变行内镜黏膜下剥离术(ESD)发生术后出血的相关危险因素。 方法 选择2010年1月至2014年11月,年龄≥60岁行胃ESD治疗术的患者644例,其中术后出血44例,同时按性别、年龄匹配选取44例未出血病例作为对照组,统计分析患者基本情况、病变特点,探讨出血相关危险因素。 结果 本研究中ESD术后出血率为6.83%,其中29例(65.9%)的术后出血发生在术后24 h内。多因素Logistic回归分析显示,病变直径≥4.5 cm(OR=2.40;95%CI: 1.02～5.62,P=0.045)是老年人ESD术后出血的独立危险因素。 结论 病变直径≥4.5 cm是老年人ESD术后出血的独立危险因素，术前需充分评估手术风险,有高危因素的患者需谨慎处理。

内镜黏膜下剥离术; 术后出血; 危险因素; 老年人

随着老年人健康意识的增强,内镜检查发现胃部早期病变的比例逐年增加,其中早期胃癌、癌前病变以及潜在恶性可能的病变可采取内镜技术予以切除。近年内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)有了显著进展,由于其快速、微创、生存质量高、预后佳等优点,已广泛应用于胃黏膜或黏膜下病变的治疗,内镜下整块切除率达80%,对于非浸润型病变治疗有根治性的效果。但与传统的内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)相比,ESD操作难度更大,手术切除面积和深度更广泛,存在更高的术后并发症风险,例如术后出血、穿孔等问题。其中术后出血是最常见的并发症之一,根据研究报道，术后出血率为0.9%～15.6%[1]。现在对行ESD治疗并没有明确的年龄限制,但对于老年人来说,存在基础疾病多、耐受性差等问题。本文从患者相关因素、病变相关因素以及手术因素几个方面,进一步探讨老年人ESD术后出血可能的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年1月至2014年11月,年龄≥60岁,在我院消化内镜中心发现的早期胃癌、腺瘤、癌前病变、黏膜下肿瘤等644 例行ESD治疗的病例,其中44例发生术后出血的病例纳入研究,年龄60～81岁,平均(66.77±5.01)岁,并且选取44例未发生术后出血的患者进行对比分析,年龄60～79岁,平均(67.34±5.58)岁。

1.2 观察指标 回顾分析88例病例临床病历资料、内镜资料以及病理资料等相关内容,详细记录：(1)患者相关因素:性别、年龄、既往全身性疾病、服用药物情况;(2)病变相关因素:病变大小、部位、形态、病理类型;(3)手术相关因素:操作者经验,手术操作时间;(4)术后出血情况:术后出血时间、临床表现、处理方法等信息。

1.3 相关判断标准 (1)ESD术后出血定义为患者行ESD术后临床表现为呕血、黑便;留置胃管内可见血性液体引流>50 ml;因心慌、出汗、腹痛等原因行内镜检查发现胃内病灶有活动性出血或血痂形成。(2)ESD手术操作时间为标记开始至病变剥离结束。病变大小在ESD手术切除后测量。(3)病变部位分为胃上1/3(上),胃中1/3(中),胃下1/3(下)。(4)病变镜下形态根据巴黎胃黏膜肿瘤的内镜下分型,分别记录为蒂息肉样隆起型(Ⅰp),扁平隆起型(Ⅰs),表浅隆起型(Ⅱa),平坦型(Ⅱb),表浅凹陷型(Ⅱc),凹陷型(Ⅲ)[2]。

1.4 ESD操作方法 使用内镜型号为Olympus GIF Q260J及其相关附件。所有操作均在气管插管麻醉,二氧化碳气泵供气下进行,进镜后内镜窄带成像术(NBI)放大内镜,观察病变的部位和范围。Q260J内镜前端安装透明帽,先用Dual刀(或HOOK刀)在病灶外缘约 5 mm 处标记确定病变范围,用注射针在病变范围黏膜下注入甘油果糖+美兰+肾上腺素混合液,直至病变抬举,将Dual刀在病变处作一环周切口,酌情使用Dual刀、IT刀、HOOK刀、TT刀作黏膜下逐步剥离,直至完整剥离病变,热止血钳处理创面,若出血不止可用钛夹止血,确定无活动性出血后退镜。

1.5 术后处理 术后监测生命体征,禁食24 h,若无出血，术后第2天可少量饮水,患者术后一般3～6 d即可出院。在手术当天开始使用质子泵抑制剂抑酸治疗,直到术后2月。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用卡方检验,多因素分析采用Logistic回归模型,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组资料结果显示，644 例老年患者行胃ESD,44例发生ESD术后出血,出血发生率为6.83%。44例患者中65.9%出血发生在术后24 h内,主要表现为呕血和黑便,44例术后出血的患者均经内镜及药物治疗后好转,无需手术干预。

ESD术后出血组和未出血相关因素对比见表1。患者年龄,性别,伴随基础疾病,病变位置,病变内镜分型,病理类型,手术时间在2组之间无明显统计学差异。病变大小及手术经验在2组之间存在差异(P<0.05)。通过Logistic 回归分析排除其他因素影响,发现病变直径≥4.5 cm(OR=2.40;95%CI: 1.02～5.62,P=0.045)是ESD术后出血的独立危险因素。

表1 出血相关因素(n=44)

3 讨论

胃恶性肿瘤在老年人中多发,并随着年龄增加发生率逐年升高,对于早期胃癌、癌前病变以及潜在恶性可能的病变提倡尽早切除,由于全球老龄化,越来多的老年患者需要接受ESD治疗。而ESD治疗操作过程复杂,术后出血是最常见的并发症之一,严重时可危及生命,需尽量避免术后出血并及时处理。本研究发现老年人胃ESD术后出血的发生率为6.83%,与此前普通人群中ESD术后出血的发生率无明显差异。

老年患者相对于年轻患者伴随疾病发生率增加,高血压、2型糖尿病尤为常见。一部分具有心脑血管疾病的高危人群,常使用抗血小板药物、抗凝药物预防性用药,以降低心脑血管事件的发生。在本研究中服用抗血小板药物不是出血相关危险因素,可能与研究中服用抗血小板药物的患者均在ESD术前停药7 d，减少了药物影响相关。而一些研究认为抗血小板药物、抗凝药物对术后出血均有影响,是迟发性出血的独立性因素[1, 3]。这些药物对术后出血的影响仍存在争议,需要更深入的研究。但是具有心脑血管事件发生的高危因素患者需要评估停药风险,避免更严重的并发症。Lim等[4]研究中就有1例房颤患者因为停用阿司匹林5 d而发生大面积脑梗死。有些研究发现透析治疗是ESD术后出血的危险因素[5-6],可能与尿毒症,或者因为透析时用了肝素抗凝有关。这一类患者术后出血量大,并存在反复出血的风险。在本研究中透析并不是ESD术后出血的危险因素。但其中1例透析治疗患者术后第3天进行无肝素的血滤,血透后出现呕血,行内镜下治疗,观察1 d,术后第5天再次进行血滤,再次出血呕血,后因失血性休克及心功能不全至重症监护病房,出血逐渐好转。对透析患者行ESD需谨慎评估。有些研究表明高血压、糖尿病史>10年、肝硬化、溃疡病史的患者术后出血的危险增加[7-8]。在本组资料中这些基础疾病并不是术后出血的危险因素,但对于存在基础疾病的老年患者仍需格外警惕。

现在普遍研究认为病变大小是术后出血的独立相关因素[6-8],与本研究的结果一致,病变直径≥4.5 cm是ESD术后出血的危险因素。理论上来说,创面大的溃疡具有更丰富的血管网,较创面小的溃疡出血风险增加,尽可能地缩小创面并且达到完全切除是有必要的。病变位置对于术后出血的影响存在争议,本研究认为病变位置与术后出血不存在相关性,另有研究认为病变位置位于胃体中下1/3区域时术后出血风险增加,推测病变位于胃体下1/3时,因为胃窦部蠕动以及胆汁反流导致术后出血更易在这个部分发生。在本研究中病理为癌的病变不是术后出血的危险因素,但是其发生出血的比例高于非癌变的病变,可能由于恶变组织存在严重的黏膜紊乱以及粘附更深层的组织,造成手术剥离困难引起出血。

有研究认为若术中发生出血,那么术后出血风险也会增加[3, 9]。经验不足的操作者造成的手术创面边界出血更常见。ESD术后处理溃疡基底暴露的血管可以降低出血风险,但是潜在的出血血管常隐藏在脂肪层,特别是靠近溃疡边界处。术中可以快速找到暴露的血管，积极有效地止血，减少手术时间，以降低术后出血风险[3]。在本研究中经验不足的操作者出血率高于经验丰富的操作者,但在多因素分析中无明显差异,可能与样本选择的局限性相关。另一些研究认为手术时间是术后出血的危险因素[5],在本研究中平均手术时间出血组高于未出血组,但与术后出血无明显相关性。

现在认为术后使用质子泵抑制剂可以有效地预防术后出血,已得到普遍应用,也有学者认为术前常规使用质子泵抑制剂可以进一步减少出血风险,这一结论需要更深入的研究。有研究发现术后收缩压升高是术后出血的独立危险因素[10],术后需监测血压变化积极控制血压。大部分的术后出血发生在术后24 h内,通过保守治疗可以恢复,本研究与之相符,44例病例中29例(65.9%)的术后出血发生在术后24 h内。而在一些致命性的出血中,内镜下治疗的可操作性也并不理想,出血难以控制,需要反复多次止血。因此术后24 h要严密观察患者的生命体征以及病情变化,及时发现术后出血，尽早采取对应治疗措施。

本研究中病变直径≥4.5 cm是老年人ESD术后出血的独立危险因素。ESD操作常有并发症发生,但总体来说ESD治疗在老年患者中是安全有效的,死亡率极低,为老年患者提供了最小的创伤,并且达到治愈的效果。手术并发症是不能完全避免的,需要尽量减少手术风险,特别是基础疾病多的高龄患者术前需充分评估手术风险,选择合适的治疗方案,术中谨慎操作,做好术后处理。本研究是回顾性研究,存在相应的偏差,同时样本数据有限,所以尚需前瞻性大样本研究进一步证实。

[1] Koh R, Hirasawa K, Yahara S, et al. Antithrombotic drugs are risk factors for delayed postoperative bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms[J]. Gastrointest Endosc, 2013,78(3):476-483.

[2] The paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002[J]. Gastrointest Endosc, 2003,58(6 suppl):S3-S43.

[3] Tsuji Y， Ohata K, Ito T, et al. Risk factors for bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric lesions[J]. World J Gastroenterol, 2010,16(23):2913-2917.

[4] Lim JH, Kim SG, Kim JW, et al. Do antiplatelets increase the risk of bleeding after endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasms? [J].Gastrointest Endosc, 2012,75(4):719-727.

[5] Higashiyama M, Oka S, Tanaka S, et al. Risk factors for bleeding after endoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasm[J]. Dig Endosc, 2011,23(4):290-295.

[6] Mannen K, Tsunada S, Hara M, et al. Risk factors for complications of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors: analysis of 478 lesions[J]. J Gastroenterol, 2010,45(1):30-36.

[7] Chung H, Kim H, Lee H, et al. 451 risk factors for post-endoscopic submucosal dissection bleeding: a matched case-control study[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2014,79(5):AB145.

[8] Okada K, Yamamoto Y, Kasuga A, et al. Risk factors for delayed bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasm[J]. Surg Endosc, 2011,25(1):98-107.

[9] Ojima T, Takifuji K, Nakamura M, et al. Complications of endoscopic submucosal dissection for gastric noninvasive neoplasia: an analysis of 647 lesions[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2014,24(4):370-374.

[10]Ebi M, Shimura T, Nishiwaki H, et al. Management of systolic blood pressure after endoscopic submucosal dissection is crucial for prevention of post-ESD gastric bleeding[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014,26(5):504-509.

Risk factors for postoperative bleeding after gastric endoscopic submucosal dissection in the elderly patients

ZHAOYan,XUGui-fang,LVYing,ZHANGXiao-qi,LINGTing-sheng,ZHANGYi-yang,WANGLei,ZOUXiao-ping.DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

Objective To investigate the risk factors for bleeding after gastric endoscopic submucosal dissection (ESD) in the elderly patients. Methods This case-control study included 44 patients who suffered from bleeding after gastric ESD, and 44 patients who were absent of bleeding after gastric ESD. All patients were over 60 years and experienced gastric ESD from January 1, 2010 to November 30, 2014. The basic situation of patients, lesions, and resection-related factors were statistically analyzed. Results The post-ESD bleeding rate was 6.83 % in the elderly patients, and 29 patients (65.9%) appeared bleeding within 24 h after ESD. All patients recovered from the procedure. Multivariate Logistic regression analysis indicated that post-ESD bleeding was significantly associated with the size of specimen≥4.5 cm (OR=2.40;95%CI: 1.02-5.62,P=0.045). Conclusions This study indicates that the size of resected specimen≥4.5 cm is a risk factor for post-gastric ESD bleeding in the elderly patients. Patients with high risk factor need to be handled with cautious care.

endoscopic submucosal dissection; bleeding; risk factors; aged

国家自然科学基金(81000964，81201909);南京市医学科技发展专项资金资助项目(QYK11166)；南京市卫生青年人才培养工程

210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科

邹晓平，Email: 13770771661@163.com

R 573

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.11.012

2015-01-28)