辽源地区基层医疗机构门诊处方消化类基本药物使用调研分析

王 锐，张四喜，宋燕青

·药房·药事管理·

辽源地区基层医疗机构门诊处方消化类基本药物使用调研分析

王 锐，张四喜，宋燕青*

目的 通过调查基层各级医疗机构门诊处方中消化类国家基本药物的使用情况，为政府政策提供依据。方法 在2013年吉林省辽源地区14家基层医疗机构的门诊处方中，抽取仅包含消化类疾病诊断的处方，统计这些处方中使用国家基本药物处方百分率、消化类基本药物品种及非基本药物使用百分率等指标，并分析形成上述指标的因素。结果 二级以上医院基本药物处方百分率为49.26%，乡镇卫生院及社区卫生服务中心为51.57%；被调研的所有医疗机构中，消化类国家基本药物使用频率最高的品种为奥美拉唑。结论 上述统计结果真实反映了消化类国家基本药物在吉林省基层医疗机构的使用情况。

国家基本药物；消化类药物；基层医疗机构；处方分析

0 引言

国家基本药物制度是我国当前医药卫生改革中的一项重大举措，是当前医改中的重要内容和着力点，也是维护人民健康保障、公众基本用药权益的惠民工程[1]。而基层医疗机构是国家基本药物制度实施使用的关键场所，对基层医疗机构基本药物使用进行科学、严谨的调查分析，才能为进一步完善该项制度提供可靠参考。政府卫生行政部门有意向为达到一定年龄的老年患者免费提供基本药物进行治疗，为了对这一政策实施的可行性和风险性进行论证，笔者所在单位受国家卫生计生委药政司委托，深入吉林省辽源地区，对所属二级以上医院、社区卫生服务中心及乡镇卫生院和村卫生室的门诊基本药物处方进行统计分析，力求在调查分析的基础上，为国家基本药物政策决策提供可靠依据。本文仅对消化类国家基本药物使用进行分析，报道如下。

1 资料与方法

采用随机抽样统计方法，对辽源地区6家二级以上医院、8家乡镇卫生院及社区卫生服务中心进行门诊处方抽样调查。由于村级卫生室医疗硬件配备欠缺及处方管理不完善等因素，村级卫生室处方未能进行抽样，暂不列入本次统计分析。

1.1 门诊处方抽样方法 对上述医院2013年全年门诊处方中，按全部以消化道类疾病为诊断的处方为处方抽样标准，作为抽样样本总处方数。本文以《国家基本药物目录2012版》作为参考，以在上述抽样样本中含有国家基本药物的处方进行相关数据统计。消化类国家基本药物认定以《国家基本药物目录2012年版》第一部分化学药品和生物制品的消化系统用药目录为依据。

1.2 样本统计 ①含国家基本药物的处方专指含有上述22种消化系统治疗药物的处方，其占处方百分率=含国家基本药物处方数/样本总处方数×100%，处方中若含有非国家基本药物目录中基本药物或其他类疾病治疗用药均不列入上述处方统计。②某种基本药物使用频率=该品种药物使用次数/样本总处方数×100%。③品种使用百分率=处方中实际所使用药品品种数/国家基本药物品种总数×100%。

2 结果分析

2.1 所调查医院消化类疾病处方数量数据统计 按统计学方法抽取2013年14家医院门诊消化类疾病处方共计4 437张，其中二级以上医院1 918张、乡镇卫生院及社区卫生服务中心2 319张。在所有抽样消化类疾病处方中，二级以上医院含国家基本药物处方数948张，基本药物处方占总抽样处方百分率为49.26%，乡镇卫生院及社区卫生服务中心含国家基本药物处方数1 340张，基本药物处方占总抽样处方百分率为57.78%。上述医院总计含国家基本药物处方数2 288张，消化类基本药物处方百分率为51.57%。

2.2 所调查医院消化类处方国家基本药物品种数据分析 在二级以上医院所抽样处方中的消化类国家基本药物品种使用频率前5位依次为奥美拉唑(片剂、胶囊、注射用无菌粉末)4.17%、聚乙二醇(散剂)2.40%、熊去氧胆酸(片剂)2.03%、多潘立酮(片剂)1.67%、山莨菪碱(片剂、注射液)1.36%；乡镇卫生院及社区卫生服务中心所抽样处方中消化类国家基本药物品种使用频率前5位依次为奥美拉唑(片剂、胶囊、注射用无菌粉末)17.12%、多潘立酮(片剂)3.41%、山莨菪碱(片剂、注射液)1.55%、甲氧氯普胺(片剂、注射液)0.78%、胶体果胶铋(胶囊)0.56%。而基本药物以下品种：复方氢氧化铝、法莫替丁、乳酶生、复方地芬诺酯、联苯双酯、地衣芽孢杆菌、小檗碱(黄连素)、柳氮磺吡啶等在二级以上医院及乡镇卫生院、社区卫生服务中心均未使用，其他品种药物使用频率详见表1。

表1 消化类基本药物处方及药品使用百分率

2.3 所调查医院中消化类非国家基本药物品种数据统计 本次抽样调查中发现对于二级以上医院，非国家基本药物品种使用率前5位依次为胃乐新颗粒16.42%、拉米夫定3.86%、阿德福韦酯2.86%、水飞蓟宾2.66%、恩替卡韦1.93%；乡镇卫生院及社区卫生服务中心的非国家基本药物品种使用率前5位依次为胃乐新颗粒8.80%、左氧氟沙星4.44%、诺氟沙星胶囊3.90%、注射用氨曲南3.41%、护肝片3.20%。

3 讨论

3.1 被调查医疗机构对消化类国家基本药物处方及品种使用百分率的分析 所调查二级以上医院消化类国家基本药物处方百分率为49.26%，乡镇卫生院及社区医疗服务中心消化类国家基本药物处方百分率为57.78%。二级以上医院国家基本药物处方百分率不高，低于乡镇卫生院及社区医疗机构，提示消化类国家基本药物品种数目可能尚不能满足二级以上医院的医疗需求。所调查二级以上医疗机构对22种消化类基本药物共使用10种，品种数使用比例不足50%，而这10种基本药物从药理作用上主要分布在抗酸及抗溃疡类药物2种、胃肠解痉及胃动力药物3种、泻药及止泻药3种、微生态制剂及利胆药各1种，没有肝病辅助治疗药物及炎性肠病治疗药物品种选用。笔者所调研的二级以上医院囊括了当地医疗水平较高、百姓认同率高的区域性大型医院，这些医院是当地患者患病后特别是严重疑难疾病选择就医的首选医疗机构，对于药品品种需求较高。以肝病治疗用药为例，在二级以上医院中，非国家基本药物使用率前5位中有4种为病毒性肝炎相关用药，其中3种为核苷类似物抗病毒药物，1种为保肝药物，而国家基本药物中有2种肝病辅助用药，尚不能满足治疗病毒性肝炎的实际临床需求；再以炎性肠病治疗用药为例，炎性肠病是消化内科的疑难性疾病，对于这类疾病治疗，患者可能会选择更大型的上级医疗机构进行治疗，所以这类疾病治疗基本药物使用率不高。乡镇卫生院及社区卫生服务中心共使用12个品种的消化类国家基本药物，这12种药物涵盖抗溃疡及抗酸类药物4种、解痉及胃动力药物全部5种、泻药及止泻药3种。这三大类药物客观反映了最基层乡镇社区医疗机构中消化道常见如胃痛胃胀、腹泻、便秘等病症药物治疗的需求。但对于非国家基本药物的使用数据统计后发现，品种使用率前5位中有3种抗菌药物，其中2种喹诺酮类抗菌药物对于胃肠道G-细菌感染有良好的治疗效果[2]，而单环类抗菌药物氨曲南也仅针对G-细菌感染治疗[3]，但基层患者常见的胃肠道感染应首先考虑补液、止泻止痛、肠道菌群调整等对症药物治疗，在患者病情允许前提下以口服途径药物方式为主，不提倡首选静脉输注抗菌药物[4]，这样不仅可能会导致患者“小病大治”、加重患者经济负担，更严重者有抗菌药物滥用之嫌，可能会导致细菌耐药的发生。

3.2 高使用频率药物品种分析 在对二级以上医疗机构和乡镇卫生院及社区医疗服务中心消化类药物品种使用百分率的分析中得出，奥美拉唑和胃乐新颗粒分别是国家基本药物和非国家基本药物中使用频率最高的品种，这两种药物主要是通过抑制胃酸、促进溃疡愈合、保护胃黏膜来缓解胃痛、反酸等慢性胃炎和消化道溃疡症状[5]，提示胃炎和消化道溃疡是基层患者消化系统高发疾病，应加强对上述两类疾病的预防。奥美拉唑为当前临床最常用的质子泵抑制剂类抑酸药物，相比H2受体拮抗剂类抑酸药物，奥美拉唑具有起效迅速及溃疡愈合率高等优点，这也是其成为临床中使用频率高的消化类药物的重要原因[6]。而其他抑制胃酸分泌的基本药物如复方氢氧化铝、雷尼替丁、法莫替丁由于质子泵抑制剂类药物的广泛应用以及药品品种老化导致厂家生产积极性不高等因素造成上述药物使用率不高，但上述药物特别是第三代H2受体拮抗剂法莫替丁具有临床效果肯定、相比奥美拉唑费用低廉等优点，建议临床使用[7]。

再者，所有被调查医疗机构对胃动力药及解痉药多潘立酮、山莨菪碱及甲氧氯普胺使用率较高，其中山莨菪碱和甲氧氯普胺由于治疗有效性及安全性较好且价格低廉，得到广泛使用，而胃动力药物多潘立酮属于外周多巴胺受体拮抗剂，使患者胃肠道蠕动及张力得到恢复，但该药物近期药物安全性评估中发现与严重心脏不良反应风险相关，欧洲药监部门已发出对多潘立酮的限制使用警告，因此，应提醒相关医疗机构防范该药品的不合理使用，并注意预防其不良反应发生。

从被调查二级以上医疗机构非国家基本药物品种使用可以看出，核苷类似物抗肝炎病毒药物使用率较高，前5位使用率较高的品种有3种位列其中，以上数据提示被调查地区病毒性肝炎发生率较高，而病毒性肝炎具有治疗周期长、花费费用高、疾病恶化率高等特点[8]，应加强该地区病毒性肝炎的防控，而国家基本药物品种中肝病治疗品种仅为辅助治疗药物，且未得到广泛有效使用，建议上级卫生行政部门增补肝炎相关治疗药物进入基本药物目录，满足基层医疗机构对肝病治疗的药物需求，减轻基层患者医疗费用负担。

3.3 对基础医疗机构调研发现的一些问题及对策 笔者所在团队在深入基层医疗机构调研后发现，尽管国家对基层医疗投入了大量的人力、物力和财力，但基层医疗机构无论在实施国家基本药物政策方面，还是贯彻国家相关药品管理法规方面都存在一定问题。首先，被调查地区基层医疗机构无论是二级以上医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心还是村卫生室硬件配备不到位，绝大多数医疗机构包括二级以上地区性医院都没有配备完善的门诊电子处方系统，仍然使用传统的医师手工开具纸质处方、药师纸质处方手工划价收费、药师按手写纸质处方投药发药、护士根据手写纸质处方执行医嘱等全手工纸质处方操作模式，这种落后的纸质处方流程在多个药物安全使用环节存在漏洞，造成用药安全隐患。同时，没有电子处方系统也给调研工作带来了极大的不便，起初考虑进行2013年全年被调研医疗机构的门诊处方全样本统计，但由于没有完善的电子处方系统，不能提供处方电子信息，调研方式只能被迫调整为门诊处方抽样并手工录入处方信息，这种方式不仅使工作量增加，同时也不能完全保证手工录入处方信息的完整性及准确性。此外，几乎所有村卫生室都未按照《药品管理法》要求做到门诊普通处方留存至少1年的要求，所调研的村卫生室均未能完整地留存处方，造成本次调研被迫放弃村卫生室国家基本药物调研。

尽管通过几年基本药物制度的实施，对规范基层医疗机构基本药物合理使用取得一些效果，但医疗机构之前对基本药物政策的认识和合理用药水平之间尚存在较大差距，被调查医疗机构中，仍有较大比例的受访医务人员及患者对国家基本药物制度不甚了解，有待政府相关部门加强基本药物制度宣传[9]；还有被访患者表示在实施基本药物制度后原本可以在社区卫生服务中心或乡镇卫生院能购买的基本药物目录外药品，现在只能到药店或其他方式购买；此外，很多三级医院诊断治疗后使用的药物，基层医疗机构也配备不足，给患者用药带来许多不便[10]。

对于上述调研中发现的问题，笔者呼吁国家相关政府部门加大对基层医疗机构的硬件投入，加快建设电子信息系统，完善门诊电子处方系统；强化对医务人员及广大群众的基本药物政策普及，提高对基本药物使用的认识；在有条件的前提下，根据当地疾病谱及经济能力实际，针对地区性高发疾病，可适当增加相应治疗的基本药物目录外药物品种，保证当地患者的用药需求。期待通过上述措施的推行，不断改进基本药物政策实施中发现的问题，能进一步提高基层医疗机构的合理用药水平[11]，使这项利国利民的政策惠及民生。

[1] 丁利华.我院国家基本药物使用情况调查[J].中国中医药,2013,11(14):148.

[2] 田仲新.喹诺酮类药的药理作用及其临床上的合理应用[J].中国当代医药,2011,18(6):148.

[3] 张学丽,李进磊.论氨曲南的药理作用及临床应用状况[J].中国医学创新,2010,7(34):154.

[4] 张逊凯.金双歧联合思密达治疗小儿腹泻的临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(18):2275.

[5] 郑振亮.胃乐新与奥美拉唑联合治疗胃溃疡的临床效果[J].中国临床研究,2014,27(3):305-306.

[6] 陈月,曲连悦,李晓赫,等.奥美拉唑与法莫替丁治疗十二指肠溃疡疗效的荟萃分析[J].药学服务与研究,2012,12(1):67.

[7] 王桂良,静艳,邱萍,等.4种药物治疗重型颅脑损伤合并上消化道出血成本-效果分析[J].现代中西医结合杂志,2011,20(33):4214-4215.

[8] 林雯雯,高永良.乙型病毒性肝炎抗病毒类治疗药物研究进展[J].中国药业,2010,19(1):1-3.

[9] 王志豪,窦炎章.基层医疗机构实施国家基本药物制度的情况分析[J].中国药业,2010,19(13):70-71.

[10]余其卢,刘英凌,李新强,等.中山地区基层医疗机构实施国家基本药物制度的成效与分析[J].中国药业,2011,20(12):2-3.

[11]时正媛,张亚同,胡欣.国家基本药物制度历程与合理用药[J].药品评价,2010,8(7):10-13.

Investigation of digestive essential medicines use in outpatient prescription in basic medical institutions of Liaoyuan region

WANG Rui,ZHANG Si-xi,SONG Yan-qing*

(Department of Pharmacy,The First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

Objective To investigate the digestive essential medicines use at the basic medical institutions and provide evidence for regulation of government decision.Methods Survey was conducted on 14 primary medical institutions and prescriptions which contained only the digestive diseases in 2013 were collected.The using percentage of national essential drug prescription,the using percentage of digestive essential medicines and non essential medicines,and the factors constituted to those indexes were analyzed.Results The using percentage of national essential drugs prescription in second class hospitals and township and community health service center were 49.26%and 51.57%respectively.The using percentage of omeprazole was the highest in digestive essential drugs in all the survey medical institutions.Conclusion The results truely reflect the digestive essential drugs use in basic medical institutions of Jilin province.

State essential medicines;Digestive drugs;Basic medical institutions;Prescription analysis

2014-08-12

吉林大学第一医院药剂科，长春 130021

国家卫生计生委药政司委托课题

10.14053/j.cnki.ppcr.201501033

*通信作者