碳酸镧对持续非卧床腹膜透析患者高磷血症的疗效观察

马华林，张欣洲

碳酸镧对持续非卧床腹膜透析患者高磷血症的疗效观察

马华林，张欣洲

目的 评价碳酸镧治疗持续非卧床腹膜透析(CAPD)患者高磷血症的有效性。方法 选取维持性腹膜透析并高磷血症患者33例，随机分为2组。对照组16例，给予碳酸钙咀嚼片1片，2次/d；试验组17例，给予碳酸镧咀嚼片，根据患者的血磷水平调整碳酸镧剂量。治疗周期均为12周。结果 治疗4、12周后，试验组血磷水平下降，且试验组低于对照组[(1.82±0.27)mmol/L vs.(2.31±0.28)mmol/L，(1.53±0.23)mmol/L vs.(2.27±0.26)mmol/L]，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；试验组iPTH水平下降，且试验组低于对照组[(813.68±357.69)pg/mL vs.(928.87±519.12)pg/mL，(613.79±148.35)pg/mL vs.(1 028.96±334.69)pg/mL]，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 碳酸镧可以显著降低CAPD高磷血症患者的血磷水平。

高磷血症；碳酸镧；持续非卧床腹膜透析

0 引言

慢性肾脏病(CKD)，尤其是终末期肾脏病(ESRD)患者普遍伴随钙磷代谢紊乱，高磷血症是维持性透析患者的常见并发症[1-2]。难以控制的高磷血症常引起继发性甲状旁腺功能亢进及血管钙化，并增加透析患者的心血管疾病(CVD)死亡风险和全因死亡率[3-4]。目前，针对高磷血症的治疗方法主要是饮食控制、透析和口服磷结合剂等。虽然低蛋白饮食有降低血磷的作用，但常常会增加透析患者营养不良的风险。临床上常用活性维生素D3(骨化三醇)冲击治疗继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)，但骨化三醇可增加肠道对钙磷的吸收，导致钙磷过高，从而增加转移性钙化发生的风险，因此，限制了治疗的顺利进行。传统的磷结合剂主要为含铝或含钙的磷结合剂，长期使用含铝的磷结合剂可导致铝在体内蓄积，引起严重不良反应[5]；含钙的磷结合剂可导致高钙血症，有导致转移性钙化和心血管疾病的危险。本研究尝试应用新型磷结合剂碳酸镧治疗维持性腹膜透析患者高磷血症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年7月至2014年6月在我院腹透中心规律腹膜透析3个月以上，血磷水平>1.78 mmol/L的患者33例。

纳入标准：①近3周未使用磷结合剂的持续非卧床腹膜透析并发高磷血症患者；②正在服用含钙磷结合剂的腹膜透析并高磷血症患者。

排除标准：①对磷结合剂过敏的患者；②肠梗阻、粪便嵌塞者；③急性消化道溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩病患者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤医生认为不适合应用磷结合剂的其他原因患者。

33例患者中，原发病为糖尿病肾病11例，慢性肾小球肾炎11例，高血压肾病6例，痛风肾病2例，梗阻性肾病1例，多囊肾1例，药物性肾损害1例。随机分为对照组和试验组。对照组16例，男9例，女7例，年龄32～68岁，平均(56±16)岁；试验组17例，男8例，女9例，年龄24～65岁，平均(52±13)岁。两组性别比例、年龄比较差异均无统计学意义(P<0.05)。

1.2 方法 所有患者均予积极控制高磷食物的摄入。腹膜透析患者均采用持续性不卧床腹膜透析(CAPD)，夜间留腹，使用美国百特公司生产的生理钙透析液，钙离子浓度为1.25 mmol/L。治疗前均测定血钙、血磷和血iPTH。对照组予碳酸钙片300 mg，中晚餐进食中嚼服；试验组予碳酸镧咀嚼片(Fosrenol，Shire公司)500 mg，2次/d，而后根据患者的血磷水平调整碳酸镧的维持用量。分别于治疗后4、12周复查血钙、血磷及血iPTH。

2 结果

2.1 血钙变化 治疗后4、12周，两组患者血钙下降不明显(P>0.05)，组间比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 血磷变化 治疗后，试验组血磷下降，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 血PTH变化 治疗后，试验组患者血PTH下降明显(P<0.05)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗4、12周后血生化指标变化

注：*与治疗前比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05

3 讨论

高血磷可导致矿物质代谢平衡紊乱，从而使溶解状态矿物质的调节能力下降，导致矿物质沉积阈值下降，矿物质容易沉积在软组织和心血管；血管平滑肌细胞于高血磷状态时易于向类成骨细胞转分化[6]；血磷增高可增高钙磷乘积，过量的钙与磷可形成不溶性磷酸钙，从而沉积于软组织中。Levin等报道，血磷>2.10 mmol/L时，患者发生猝死的风险增加27%，冠心病的死亡风险亦增加56%。而且，钙磷乘积每增加10 mg2/dL，猝死的危险性增加11%[7]。另有研究显示，在透析患者中，持续的高磷血症及钙磷乘积升高与患者的病死率呈正相关[8]。K/DIGO 2009年指南指出，透析患者的血磷靶目标为1.13～1.78 mmol/L[9]。控制高磷血症的主要措施包括饮食限制、加强透析、磷结合剂的应用及甲状旁腺切除手术等[10]。每周饮食摄入的磷远远高于常规透析每周清除量，虽然腹膜透析对磷的清除明显高于血液透析，但仍不能维持平衡。应用自动腹膜透析机可增加磷的清除量，但由于价格原因难以在全社会广泛应用。残余肾功能对血磷的清除起重要作用，当残余肾功能丧失后，血液透析和持续性非卧床腹膜透析患者的血磷明显升高。因此，以上透析患者需口服磷结合剂来控制血磷。90%的透析患者仍需口服磷结合剂控制血磷水平以降低死亡率[3]。但是使用含铝的磷结合剂可能导致痴呆等中枢神经系统病变，而含钙的磷结合剂可引起高血钙的发生，可引起转移性钙化、增加钙磷乘积、增加出现心血管疾病的风险[11-13]。因此，传统的含钙或含铝的磷结合剂对于高磷血症治疗并非最理想的选择[14]。

碳酸镧是近年开发的不含钙和铝的新型磷结合剂，其含有的二价阳离子镧与磷有高度的亲和力，因其无法穿过肠壁进入血液，能通过粪便排出体外，从而达到降磷作用。有研究发现，镧制剂与磷的结合能力极强，可以达到97%甚至更高，在酸性条件下与磷结合活性仍然保持较高水平，因此，与磷高效结合遍布于整个消化道，从而达到对磷的清除作用。与含钙的磷结合剂相比，碳酸镧在降低血磷的同时不会导致高钙血症和增加血管钙化的风险[15]。此外，极少部分从肠道吸收入人体内的镧，其排泄主要通过肝脏途径，而非肾脏途径，因此，碳酸镧尤其适用于透析患者，是迄今为止较为满意的磷结合剂。本研究结果显示，碳酸镧降低血磷的起效快于碳酸钙，且降低幅度大。

综上所述，碳酸镧作为新型的磷结合剂，能够安全有效地降低血液透析患者的顽固性高磷血症，其不含铝、钙，可避免患者长期应用传统含铝、钙的磷结合剂造成的毒副作用，有利于提高患者的长期生存，且短期内未见明显不良反应。

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《实用药物与临床》杂志被国外数据库收录情况

《实用药物与临床》杂志现已被美国《化学文摘》(CA)、美国《乌利希期刊指南》(Ulrich PD)、美国《剑桥科学文摘(自然科学)》等收录，扩大了我刊的国际影响。

Efficacy observation of lanthanum carbonate in the treatment of hyperphosphatemia of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients

MA Hua-lin,ZHANG Xin-zhou

(Department of Nephrology,Shenzhen People′s Hospital,The Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,China)

Objective To assess the efficacy of lanthanum carbonate in the treatment of hyperphosphatemia of continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)patients.Methods Thirty-three patients undergoing maintenance peritoneal dialysis were randomly divided into control group(n=16)and trial group(n=17).Patients in control group were treated with calcium carbonate and vitamin D3 chewable tablet,1 tablet,bid;patients in trail group were treated with lanthanum carbonate chewable tablet,the dose was adjusted according to the level of phosphatemia.Results After treatment for 4,12 weeks,the serum phosphorus of trail group decreased(P<0.05),there were significant differences between trail group and control group:(1.82±0.27)mmol/L vs.(2.37±0.28)mmol/L,(1.53±0.23)mmol/L vs.(2.27±0.26)mmol/L,P<0.05.The serum iPTH of trail group decreased(P<0.05),and there were significant differences between trial group and control group:(813.68±357.69)pg/mL vs.(928.87±519.12)pg/mL,(613.79±148.35)pg/mL vs.(1 028.96±334.69)pg/mL,P<0.05.Conclusion Lanthanum carbonate can decrease the level of phosphatemia in CAPD patients with hyperphosphatemia.

Hyperphosphatemia;Lanthanum carbonate;CAPD

2014-09-14

暨南大学第二临床医学院&深圳市人民医院肾内科，深圳518020

10.14053/j.cnki.ppcr.201506012